癥狀和體征
反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速通常出現(xiàn)于1歲前，10～20多歲，或中年(45～60歲)。
在1歲前兒童如發(fā)作持久可出現(xiàn)心力衰竭，或陣發(fā)性氣短，無(wú)力，進(jìn)食困難，或可見(jiàn)心前區(qū)快速搏動(dòng)。
10～20歲病人，典型發(fā)作為突然起病，許多發(fā)作是在運(yùn)動(dòng)時(shí)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間從僅幾秒到數(shù)小時(shí)(很少＞12小時(shí))，在年輕身體強(qiáng)壯的病人，對(duì)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速耐受良好，可能近乎無(wú)癥狀。反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為AF應(yīng)重視，因?yàn)榭呻S以十分快速，危及生命的心室反應(yīng)(＞250次/分)。
先天性旁道到中年才出現(xiàn)心律失常令人驚異。但許多人確無(wú)以往史，對(duì)旁道功能長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的變化知之甚少，但該年齡組較10多歲年齡組更多室房單向傳導(dǎo)(旁道)。單向傳導(dǎo)比雙向傳導(dǎo)的旁道更易發(fā)生反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。此外，可能隨年齡增長(zhǎng)能啟動(dòng)心動(dòng)過(guò)速的房性和室性早搏的機(jī)會(huì)增多。
治療
嬰兒和＜10歲的兒童，很少并發(fā)AF，地高辛可用作預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但不宜持續(xù)應(yīng)用到少年時(shí)代，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，地高辛有易向旁道傳導(dǎo)的效應(yīng)而造成危險(xiǎn)。此時(shí)，地高辛對(duì)有旁道的病人在任何情況下都是禁忌的，因?yàn)樗煽s短心房和旁道的不應(yīng)期，促使VF發(fā)生。
出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，用增加迷走神經(jīng)張力的措施也常有效，如Valsalva動(dòng)作，面部浸入水中，可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。阻斷折返環(huán)，特別是癥狀剛出現(xiàn)時(shí)；此外，維拉帕米和腺苷能延遲房室結(jié)傳導(dǎo)，使折返活動(dòng)終止。另一種治療策略是用Ia和Ic類(lèi)藥物減慢旁道的傳導(dǎo)，因旁道是折返環(huán)中最易受抑制的環(huán)節(jié)。盡管Ic類(lèi)藥物在治療室性心律失常時(shí)有致心律失常的問(wèn)題，目前尚無(wú)資料，這些藥物在治療由旁道引起的心律失常而其他方面健康的人會(huì)引起類(lèi)似反應(yīng)。口服或靜脈注射氟卡尼，普羅帕酮(心律平)，普魯卡因酰胺，雙異丙吡胺，對(duì)急性發(fā)作時(shí)治療均有效，且安全。在實(shí)際工作中，許多狹QRS心動(dòng)過(guò)速病人在靜脈注射了腺苷或維拉帕米后，心律失常終止，其機(jī)制不是由于影響旁道而是暫時(shí)性阻滯或減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。
長(zhǎng)期預(yù)防需要毒性低而有效的藥物。氟卡尼，心律平和雙異丙吡胺能滿(mǎn)足上述要求。普魯卡因酰胺在歐洲已很少應(yīng)用，而在北美洲廣泛用于長(zhǎng)期預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。乙胺碘呋酮有效，但毒性大，僅用于其他藥物治療無(wú)效的特殊病例。
心房顫動(dòng)和WPW綜合征
AF的前向傳導(dǎo)通過(guò)旁道應(yīng)是一種緊急情況。因?yàn)檎７渴医Y(jié)對(duì)心室率的限止作用為快速傳導(dǎo)的旁道取代，以致室率快速并可發(fā)展為VF(圖205-13)。
首選的治療方法為直流電擊復(fù)律，藥物治療必須謹(jǐn)慎以免增加心室率。其機(jī)制可能是藥物抑制正常房室的傳導(dǎo)超過(guò)抑制旁道，減少逆向隱匿的對(duì)旁道的穿入從而進(jìn)一步增加旁道的傳導(dǎo)能力。因此維拉帕米和其他鈣阻滯劑處理WPW并發(fā)AF是禁忌的。Ic類(lèi)藥物和普魯卡因酰胺靜脈注射最為有效，但因有負(fù)性肌力作用能誘發(fā)或加重病人的低血壓。
長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物可隨經(jīng)驗(yàn)選擇。但對(duì)有頑固性癥狀的病人，不管是由于反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速或AF，射頻消融是最好的選擇，成功率≥95%，致殘率很低。偶有報(bào)道射頻消融時(shí)死亡，主要是因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包填塞。死亡的危險(xiǎn)約≤1/2000，基于病人相對(duì)是正常和健康的，此危險(xiǎn)值得重視。www.med126.com
幾乎所有旁道均可由射頻技術(shù)定位和消融。位于室隔的旁道較左側(cè)游離壁旁道的技術(shù)難度為高。右側(cè)旁道技術(shù)因?qū)Ч懿荒芊�(wěn)定而面臨挑戰(zhàn)。然而，用手術(shù)分離旁道只限于很少的情況，例如病人有其他原因(如Ebstein畸形)需要手術(shù)。即使如此，最好在手術(shù)前先用導(dǎo)管技術(shù)處理旁道，這樣心律失常就不作為手術(shù)處理的目標(biāo)。
真性房性心動(dòng)過(guò)速
由于房?jī)?nèi)折返或心房細(xì)胞內(nèi)自律性異常引起快速規(guī)則的心房律。
真性房性心動(dòng)過(guò)速是狹QRS心動(dòng)過(guò)速中最少的一種(5%)。其最常見(jiàn)的原因?yàn)樾姆渴艽碳?如腫瘤，心包炎)和藥物(如地高辛)或化學(xué)毒素(如酒精，吸入有毒氣體)。由于劑型穩(wěn)定和用藥方法的改進(jìn)，地高辛毒性反應(yīng)已相當(dāng)少見(jiàn)。
診斷
真性房性心動(dòng)過(guò)速的ECG特征為每個(gè)QRS波群前都有P波(PR＜RP，圖205-14)。由于心律失常源可位于心房?jī)?nèi)任何部位，故P波的向量不一致。按摩頸動(dòng)脈竇可減慢或阻滯房室傳導(dǎo)，使房性心動(dòng)過(guò)速顯示出來(lái)，并提示房室結(jié)不是折返環(huán)的組成部分。房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯曾被認(rèn)為是洋地黃毒性反應(yīng)有診斷意義的心電圖表現(xiàn)，但根據(jù)房性心動(dòng)過(guò)速的心率和房室結(jié)的傳導(dǎo)能力，任何房性心動(dòng)過(guò)速都可能伴有房室傳導(dǎo)阻滯。
治療
按摩頸動(dòng)脈竇治療房性心動(dòng)過(guò)速通常無(wú)效。治療主要是控制心室率。如房性心動(dòng)過(guò)速不是地高辛引起的可以用地高辛；不然應(yīng)考慮用β-阻滯劑或維拉帕米，并尋找其原發(fā)病因。如心律失常繼發(fā)于地高辛中毒，應(yīng)采取支持措施，糾正電解質(zhì)紊亂，如有可能應(yīng)用地高辛免疫片斷比用其他抗心律失常藥物效果更好。應(yīng)用專(zhuān)為控制地高辛中毒引起的房性心動(dòng)過(guò)速的抗心律失常藥物尚無(wú)科研依據(jù)。直流電復(fù)律可用于終止個(gè)別病人的發(fā)作。用導(dǎo)管作心房標(biāo)測(cè)可作興奮灶發(fā)源地的定位或找出心律失常賴(lài)以維持的部分心房折返。這些部位應(yīng)用射頻發(fā)放能量能治愈多數(shù)房性心動(dòng)過(guò)速。
