電子教材-第十八章　眼部腫瘤:第二節(jié) 眼球內(nèi)腫瘤

第二節(jié) 眼球內(nèi)腫瘤

第二節(jié) 眼球內(nèi)腫瘤

一、脈絡(luò)膜黑色素瘤（malignant melanoma of the choro高級(jí)職稱考試網(wǎng)id )

為葡萄膜中常見(jiàn)的惡習(xí)性腫瘤，多見(jiàn)于40～60歲，與性別或左右眼無(wú)關(guān)，可以發(fā)生于脈絡(luò)膜的任何部位，但常見(jiàn)于眼的后極部。

臨床上其生長(zhǎng)有二種方式：

局限性：在鞏膜與脈絡(luò)膜之玻璃膜間局限性生長(zhǎng)，呈扁平橢圓形。因受鞏膜和玻璃膜的限制，生長(zhǎng)較慢，如穿破玻璃膜，則在視網(wǎng)膜下腔內(nèi)迅速擴(kuò)大，形成基底大，頸細(xì)頭園的蘑茹狀腫瘤。

彌漫性：特點(diǎn)是廣泛彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞循血管及淋巴管鞘浸潤(rùn)，并沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)展，所以病程較局限性者長(zhǎng)，發(fā)展慢。眼底除有不規(guī)則色素散布外，余無(wú)顯著的高起。

（一)臨床表現(xiàn)

癥狀：腫瘤在周邊部者，可以因?yàn)闊o(wú)視力異常而易被忽略，發(fā)生于后極部或雖在周邊部，但已波及后極部者，可以有眼前閃光、視物變形、視物變小、中心暗點(diǎn)、視野缺損等癥狀。視力障礙程度因視網(wǎng)膜受損害程度而異。

眼底改變：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，視網(wǎng)膜上可看到灰白色～青灰色～棕黃色～黑褐色的扁平形腫塊。一旦腫瘤突破玻璃膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下將出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，最初為實(shí)性脫離，呈半球狀，蘑茹狀，周?chē)�境界清楚，周�(chē)�視網(wǎng)膜有皺紋出現(xiàn)，晚期視網(wǎng)膜脫離顯著擴(kuò)大。彌漫性者早期眼底無(wú)明顯高起，由于玻璃膜大多完整，視網(wǎng)膜很少受影響，所以眼底有時(shí)僅有數(shù)個(gè)陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病灶，很易被忽略。

視網(wǎng)膜脫離的程度與腫瘤的大小及發(fā)育時(shí)期不一定平行，而原則上沒(méi)有裂孔。

眼壓：開(kāi)始時(shí)正常或偏低，隨著腫瘤的增大，晶狀體、虹膜被腫瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循環(huán)障礙，眼壓升高，發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

炎癥：因腫瘤組織毒素的刺激，可以發(fā)生葡萄膜炎及視神經(jīng)炎等。

血管：在增大的腫瘤頭部有時(shí)可以隱約地看見(jiàn)瘤組織內(nèi)有擴(kuò)大的血管。

有時(shí)可以出現(xiàn)自發(fā)性球內(nèi)出血。

眼外轉(zhuǎn)移：由于腫瘤增大可侵蝕鞏膜之薄弱處，如沿鞏膜上的血管、神經(jīng)導(dǎo)管等向球外轉(zhuǎn)移到眼眶內(nèi)致眼球突出，進(jìn)而侵犯鄰近組織。

全身轉(zhuǎn)移：多為血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肝臟、皮下組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、胃、骨髓等。

（二)病理：脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤是由不同形態(tài)的細(xì)胞及細(xì)胞質(zhì)和核組成，其所含黑色素不一，有者無(wú)色素，有者全黑，有者呈灰色或棕色，多數(shù)血管豐富，有些血管較粗，但管壁很薄。因此，在大的腫瘤內(nèi)，�？梢�(jiàn)出血及壞死。表18-1介紹各種良性及惡性黑色素瘤細(xì)胞組織形態(tài)。表18-2介紹Callendel的黑色素瘤分類(lèi)法，這個(gè)分類(lèi)雖然被多數(shù)人采用，但也有人持不同意見(jiàn)。

（三)診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、下列檢查及病理檢查，診斷本病并不困難。但在臨床上常與某些形態(tài)相似的眼底病相混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。

（四)治療

手術(shù)療法：最主要是早期診斷，及時(shí)摘除眼球，摘除時(shí)，視神經(jīng)要盡可能剪長(zhǎng)一些，因腫瘤有可能沿視神經(jīng)蔓延，如眶內(nèi)組織被腫瘤波及則應(yīng)作眶內(nèi)容剜除術(shù)。對(duì)位于虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術(shù)及虹膜狀體切除術(shù)。近年來(lái)有人統(tǒng)計(jì)行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉(zhuǎn)移，而且隨訪結(jié)果顯示，不手術(shù)者的生存率并不低于手術(shù)者，因此主張對(duì)一眼因其他原因已失明時(shí)，建議暫不手術(shù)，給于免疫治療。

表18-1 惡性及良性黑色素瘤細(xì)胞之分類(lèi)

表18-2 脈絡(luò)膜黑色素瘤的分類(lèi)（Callender)

表18-3 對(duì)可疑脈絡(luò)膜黑色素瘤之診斷方法

表18-4 脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤鑒別診斷

非手術(shù)療法

（1)免疫療法：本病與免疫有關(guān)，可用特異性黑色素瘤轉(zhuǎn)移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導(dǎo)彈，細(xì)胞因子（rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細(xì)胞等進(jìn)行攻擊；也可通過(guò)提高機(jī)體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強(qiáng)劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強(qiáng)免疫作用。

（2)其他非手術(shù)療法：放射療法、光凝療法、光化學(xué)療法、透熱療法、冷凝療法及化學(xué)療法等均不夠確切。

二、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，Rb)

在嬰幼兒眼病中，是性質(zhì)最嚴(yán)重、危害性最大的一種惡性腫瘤，發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時(shí)罹患，本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

（一)癥狀

根據(jù)腫瘤的表現(xiàn)和發(fā)展過(guò)程一般可分四期。

1.眼內(nèi)生長(zhǎng)期：開(kāi)始在眼內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無(wú)視力障礙，因此本病早期一般不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時(shí)，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時(shí)常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳癥或斜視而家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。

眼底改變：可見(jiàn)園形或橢園形，邊界清楚，單發(fā)或多發(fā)，白色或黃色結(jié)節(jié)狀隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血點(diǎn)。腫瘤起源于內(nèi)核層者，向玻璃體內(nèi)生者叫內(nèi)生型，玻璃體內(nèi)可見(jiàn)大小不等的白色團(tuán)塊狀混濁；起源于外核層者，易向脈絡(luò)膜生長(zhǎng)者叫外生型，常使視網(wǎng)膜發(fā)生無(wú)裂孔性實(shí)性扁平脫離。裂隙燈檢查，前房?jī)?nèi)可能有瘤細(xì)胞集落，形成假性前房積膿、角膜后沉著物，虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié)，可為早期診斷提供一些臨床依據(jù)。

2.青光眼期：由于腫瘤逐漸生長(zhǎng)體積增大，眼內(nèi)容物增加，使眼壓升高，引起繼發(fā)性青光眼，出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、眼紅等。兒童眼球壁彈性較大，長(zhǎng)期的高眼壓可使球壁擴(kuò)張，眼球膨大，形成特殊的所謂“牛眼”外觀，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，所以應(yīng)與先天性青光眼等鑒別。

3.眼外期：

（1)最早發(fā)生的是瘤細(xì)胞沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗，如破壞了視神經(jīng)孔骨質(zhì)則視神經(jīng)孔擴(kuò)大，但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常，也不能除外球后及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性。

（2)腫瘤穿破鞏膜進(jìn)入眶內(nèi)，導(dǎo)致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長(zhǎng)，甚至可突出于瞼裂之外，生長(zhǎng)成巨大腫瘤。

4、全身轉(zhuǎn)移期：轉(zhuǎn)移可發(fā)生于任何一期，例如發(fā)生于視神經(jīng)乳頭附近之腫瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有視神經(jīng)轉(zhuǎn)移，但一般講其轉(zhuǎn)移以本期為最明顯。轉(zhuǎn)移途徑：

（1)多數(shù)經(jīng)視神經(jīng)或眶裂進(jìn)入顱內(nèi)。

（2)經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨及肝臟或全身其他器官。

（3)部分是經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到附近之淋巴結(jié)。

（二)病理

未分化型：瘤細(xì)胞為園形、橢園形、多邊形或不規(guī)則形。胞核大，園形，卵園形或不規(guī)則形，染色深，有1～2個(gè)以上核樣結(jié)構(gòu)體。核內(nèi)常見(jiàn)1～2個(gè)不規(guī)則核仁。胞質(zhì)少，有豐富的細(xì)胞器，主要為游離的核糖體及線粒體。瘤細(xì)胞圍繞著一個(gè)血管形成的細(xì)胞柱，其中可見(jiàn)部分瘤細(xì)胞壞死及鈣質(zhì)沉著，此稱為假菊花型（pseudosette)。該型分化程度低，惡性度較高，但對(duì)放射線敏感。分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由方形或低柱狀瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞圍繞中央腔環(huán)形排列，稱菊花型（rosette)。其中央腔內(nèi)的“膜”為酸性粘多糖物質(zhì)。胞核較小，位于遠(yuǎn)離中央腔一端，有一個(gè)核仁。胞質(zhì)較多，主要細(xì)胞器為線粒體、微管、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基器等。此型分化程度較高，惡性度較低，但對(duì)放射線不敏感。

還有一些病例瘤細(xì)胞分化程度更高，已有類(lèi)似光感受器的結(jié)構(gòu)，惡性程度最低。瘤細(xì)胞簇集似蓮花型（fleurette)，又稱感光器分化型，最近稱此型為視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（retinocytoma)，以別于一般的視網(wǎng)膜母細(xì)胞。

（三)診斷

根據(jù)病史，年齡和臨床癥狀。 X線片：可見(jiàn)到鈣化點(diǎn)，或視神經(jīng)孔擴(kuò)大。 B超檢查：可分為實(shí)質(zhì)性和囊性兩種圖形，前者可能為早期腫瘤，后者代表晚期腫瘤。 CT檢查：（1)眼內(nèi)高密度腫塊：（2)腫塊內(nèi)鈣化斑，30～90%病例有此發(fā)現(xiàn)可作為診斷根據(jù)；（3)視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)孔擴(kuò)大，說(shuō)明腫瘤向顱內(nèi)蔓延。熒光眼底血管造影：早期即動(dòng)脈期，腫瘤即顯熒光，靜脈期增強(qiáng)，且可滲入瘤組織內(nèi)，因熒光消退遲，在診斷上頗有價(jià)值。前房細(xì)胞學(xué)檢查：我科應(yīng)用微型離心沉淀器房水涂片，吖啶橙染色，在熒光顯微鏡觀察下，瘤細(xì)胞呈橙黃色，陽(yáng)性檢出率高�，F(xiàn)已作為光化學(xué)治療前明確診斷及治療后療效觀察指標(biāo)。經(jīng)長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)瘤細(xì)胞由角膜穿刺傷口播散。尿化驗(yàn)：患化尿中香草扁桃酸（VMA)和高香草酸（HVA)24小時(shí)排泄增多。故當(dāng)尿中VMA和HVA 陽(yáng)性時(shí)有助于診斷，但陰性仍不能排除腫瘤。 乳酸脫氫酶（LDH)的活力測(cè)定：當(dāng)房水內(nèi)LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5時(shí)，有強(qiáng)烈提示視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可能。其他：尚可作同位素掃描、鞏膜透照法、癌胚抗原等。

（四)鑒別診斷：

Rb發(fā)展到三、四期后一般是容易診斷的，但在一、二期時(shí)就比較困難，這個(gè)時(shí)期在它的晶狀體后瞳孔區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔（leukoria)，事實(shí)上出現(xiàn)白瞳孔的情況很多，在鑒別診斷中應(yīng)該注意者是：

視網(wǎng)膜發(fā)育異常； 晶體后纖維增生；轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎； 滲出性視網(wǎng)膜炎(Coats病)：發(fā)生于7-8歲以上男性青少年，多為單眼，病程進(jìn)展緩慢。眼部檢查，玻璃體很少有混濁，視網(wǎng)膜呈白色滲出性脫離，廣泛的毛細(xì)血管擴(kuò)張及出血點(diǎn)和膽固醇結(jié)晶。而Rb多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，玻璃體混濁較多見(jiàn)，視網(wǎng)膜脫離為實(shí)性，血管怒張及新血管多限于腫瘤區(qū)。此外，從X光照片、CT及超聲診斷均有明顯不同，可除外Coats病。

（五)治療

手術(shù)療法：仍是目前較好的治療方法。如是單眼，腫瘤尚局限于眼球內(nèi)時(shí)，要早期行眼球摘除術(shù)。手術(shù)時(shí)切斷的視神經(jīng)不能短于1厘米。術(shù)后病理檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及視神經(jīng)殘端者，應(yīng)進(jìn)行放療，如眶內(nèi)容亦受累還應(yīng)進(jìn)行眶內(nèi)容剜除術(shù)，術(shù)后放療加化療。

2．放射療法：

（1)如腫瘤已達(dá)球外期，且大者，可先作放療，使腫瘤縮小后再行眶內(nèi)容剜除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行放療。

（2執(zhí)業(yè)獸醫(yī))如雙眼均有腫瘤時(shí)，除對(duì)較嚴(yán)重的一眼進(jìn)行手術(shù)外，較輕的一眼盡量爭(zhēng)取作放療和/或化療。近年來(lái)利用電子加速器產(chǎn)生的高能X線比60鈷高，而且還可產(chǎn)生高能電子束，用它照射腫瘤，尚可通過(guò)電子計(jì)算機(jī)，計(jì)算出達(dá)到眼球及眼眶的放射劑量分布情況，及時(shí)核對(duì)治療參數(shù)，使腫瘤接受一致的高劑量。亦可在小的腫瘤處植入氡子（radon seeds)。還可用106釕或106鍺施用器局部貼敷，亦可收到較好療效。

3．冷凍療法：對(duì)位于赤道部以前的視網(wǎng)膜周邊部孤立的較小的腫瘤，可行冷凝術(shù)，溫度在－90～－100℃，冷凍至腫瘤變?yōu)楸�球，一分鐘完全融化，立即再�?每點(diǎn)重復(fù)三次。一般治療后2-3周腫瘤消失，脈絡(luò)膜萎縮，視網(wǎng)膜色素沉著，有時(shí)有鈣化斑塊。

4．光凝療法：僅用小而孤立的腫瘤（3mm直徑)，黃斑部及視神經(jīng)大血管附近的腫瘤不能用本法，以免視力及血管損傷。方法：先在腫瘤周?chē)�光凝兩排，形成兩道堤壩，再凝固走向腫瘤血管，使之完全阻塞，截?cái)嗄[瘤的血源，（勿傷及大血管免致出血)，使腫瘤壞死、萎縮。此方法的優(yōu)點(diǎn)可反復(fù)進(jìn)行。亦可與放療或化療并用，效果較好。

5.化學(xué)療法：僅能起到輔助治療的目的，三乙烯三聚氰胺（triethlenemelamine.T．E．M．癌寧)可以口服，肌肉注射和頸動(dòng)脈內(nèi)注射。常與放療、光凝、冷凝等療法合并應(yīng)用，以提高療效。在應(yīng)用中應(yīng)常復(fù)查血象，白細(xì)胞低于4000應(yīng)停藥。

6．光動(dòng)力療法（血咔啉衍生物HPD－激光)

作用機(jī)制：HPD能有選擇性的被惡性腫瘤組織攝取，經(jīng)一定波長(zhǎng)的光能照射后產(chǎn)生動(dòng)力效應(yīng)，透發(fā)單態(tài)氧等自由基參與的生物氧化反應(yīng)，引起瘤細(xì)胞毒性作用而變性壞死，從而有效殺死瘤細(xì)胞。方法：HPD靜脈注射（2.55mg/kg)，2天后用氬離子泵浦染料激光全眼球掃描照射，波長(zhǎng)625～640nm之間，光斑200μm,功率密度200～300mw/cm2，時(shí)間45～60分鐘，每日一次，共2次，療效良好。

7．免疫療法：目前認(rèn)為本病與免疫改變有關(guān)，故設(shè)想采用免疫抑制劑治療，替哌等，以控制腫瘤的增殖。

也可用特異性Rb轉(zhuǎn)移因子、基因工程Rb單克隆抗體及其生物導(dǎo)彈，細(xì)胞因子（rIL-2 、rIFN、rTNF)、TIL、LAK細(xì)胞等聯(lián)合治療可獲較好效果。

三、轉(zhuǎn)移性腫瘤（metastatic　tumors)

（一)概況眼內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤比較少見(jiàn)，因?yàn)檠蹌?dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈成直角分支，所以血流中的腫瘤栓子由于血流速度關(guān)系往往容易停留于顱內(nèi)（腦及腦膜)，而不易經(jīng)過(guò)眼動(dòng)脈進(jìn)入眼內(nèi)。單眼者多，左眼多于右眼，因左側(cè)頸總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓上發(fā)生，腫瘤栓子經(jīng)此處上行易入左眼，而右側(cè)需要繞過(guò)無(wú)名動(dòng)脈，比較困難。也有雙眼同時(shí)發(fā)病者，但少見(jiàn)。癌腫多于肉瘤或黑色素瘤，因?yàn)槿�身癌腫的發(fā)病率較肉瘤或黑色素瘤高，其中最常見(jiàn)的是乳腺癌，其次為肺癌、胃癌等。轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生于脈絡(luò)膜，因?yàn)榻逘詈蠖虅?dòng)脈數(shù)目多于睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈及睫狀前動(dòng)脈，所以發(fā)生于脈絡(luò)膜多于虹膜、睫狀體。

（二)眼部癥狀：為全身癥狀之一，一般是晚期轉(zhuǎn)移到眼內(nèi)，但也有早期即轉(zhuǎn)移到眼內(nèi)者。

視力障礙：早期癥狀常有中心暗點(diǎn)及視力減退，因?yàn)檠蹆?nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生于后極部，尤其黃斑部之脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，如肺癌咽癌等。眼底檢查：早期在后極部可見(jiàn)稍微隆起的粉紅色或淺蘭色區(qū)及色素斑點(diǎn)。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展呈絨毛狀，表面可見(jiàn)出血點(diǎn)及色素斑塊。若腫瘤未穿破脈絡(luò)膜之玻璃膜，沿平面發(fā)展時(shí)眼底上呈扁平型視網(wǎng)膜脫離，但周?chē)�的境界不清。有的病例可出現(xiàn)高度遠(yuǎn)視癥狀、視力降低，最后視網(wǎng)膜呈青灰或黃灰色脫離而導(dǎo)致失明，可有水腫、出血、滲出及新生血管等。但玻璃體一般很少受累。腫瘤轉(zhuǎn)移至虹膜睫狀體或腫瘤組織壞死，毒素刺激，可出現(xiàn)虹膜睫狀體炎及繼發(fā)性青光眼癥狀。

（三)診斷和鑒別診斷

轉(zhuǎn)移性腫瘤病程發(fā)展較迅速，常伴隨有發(fā)燒、消瘦、乏力及原發(fā)灶的腫塊，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等癥狀。大多數(shù)病例可檢出高水平的免疫復(fù)合物（＞25μg/ml)，癌胚抗原大于10ng/ml，則提示有轉(zhuǎn)移性疾病的可能。眼部的平面視野可查出與腫瘤相符的絕對(duì)暗點(diǎn)。另外可作眼底熒光血管造影，B超、CT

（四)治療及預(yù)后

主要是治療原發(fā)病灶，患眼早期亦可試用放射治療、化學(xué)治療及免疫治療等。但如視力已喪失且眼痛較重者可作眼球摘除術(shù)。預(yù)后不佳。