第六章 角膜病 角膜位于眼球最前端，除具有保護內(nèi)容物的作用外，又是眼屈光的重要組成部分，酷似照相機的鏡頭。所以，角膜疾病可直接影響視力。通常所說的“黑眼珠”，就是通過透明的角膜，虹膜和瞳孔本色的展示；故在顏面部容貌美中，角膜的透明payment-defi.com/kuaiji/性顯得十分重要。影響角膜透明的因素是多方面的，其中角膜炎居首位。 第一節(jié) 角膜炎總論 由于角膜的解剖位置是直接與外界接觸，比較容易受到各種外界因素的影響而發(fā)炎，直接從事工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者更是如此。角膜本身無血管，其營養(yǎng)來源除房水供應外，周邊角膜主要依賴角膜緣血管網(wǎng)。 一、病因 引起角膜炎癥的病因及其復雜，除原因不明者外，主要有以下幾個方面。 （一)外傷與感染 是引起角膜炎最常見的原因。當角膜上皮層受到機械性、物理性和化學性等因素的損傷時，細菌、病毒和真菌等就趁機而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來源于外界的致傷物上，也可來自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險因素。 （二)全身性疾病 是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、風濕、梅毒等引起的變態(tài)反應性角膜炎。全身營養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，以及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。此外尚有原因不清楚的蠶蝕性角膜潰瘍等自身免疫性疾病。 （三)角膜鄰近組織疾病的影響例如急性結(jié)膜炎可引起淺層點狀角膜炎，鞏膜炎可導致硬化性角膜炎，色素膜炎也可引起角膜炎。眼瞼缺損合并瞼裂閉合不全時，可發(fā)生暴露性角膜炎等。 二、病程與病理變化 角膜炎發(fā)生以后，其病程與病理變化一般可分為三個階段：即炎癥浸潤期、進行期和恢復期。炎癥病變的轉(zhuǎn)歸，一方面取決于致病因素的強弱，機體抵抗力的大小；另一方面也取決于醫(yī)療措施是否及時、恰當。茲列表概括如下。 （一)浸潤期當致病因子侵襲角膜時，首先是角膜緣處血管擴張、充血（睫狀充血，如兼有結(jié)膜血管充血，則稱為混合充血)。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血漿及白細胞，特別是嗜中性白細胞遷入病變部位，在角膜損傷區(qū)形成邊界不清的灰白色混濁病灶，周圍的角膜水腫，稱角膜浸潤（corneal infiltration)。浸潤角膜因水腫而失去光澤。角膜浸潤的大小、深淺、形狀因病情輕重而不同。經(jīng)過治療后，浸潤可吸收，也有自行吸收的，角膜透明性得以恢復而痊愈；病情嚴重或治療不及時，炎癥將繼續(xù)發(fā)展。 .jpg)
（二)進行期如浸潤階段的炎癥沒有得到控制，浸潤將蔓延擴大，隨后新生血管將伸入浸潤區(qū)，特別是周邊部的炎癥更是如此。在浸潤區(qū)嗜中性白細胞溶解，釋放出含有水解酶的溶酶體顆粒。水解酶與角膜蛋白發(fā)生反應，導致浸潤區(qū)的角膜上皮層，前彈力層和基質(zhì)層壞死脫落，角膜組織出現(xiàn)缺損，形成角膜潰瘍(corneal ulcer)，又稱潰瘍性角膜炎（ulcerative keratitis)，潰瘍邊緣呈灰暗色或灰黃色混濁。如潰瘍向縱深發(fā)展，即形成深層潰瘍，潰瘍底部不平。由于毒素的刺激可并發(fā)虹膜睫狀體炎；嚴重時，大量纖維蛋白性滲出物集聚于前房下部形成前房積膿（hypopyon)。當角膜基質(zhì)完全被破壞、潰瘍波及到后彈力層時，由于局部抵抗力降低，眼內(nèi)壓力可使后彈力層及內(nèi)皮層向前膨出，稱后彈力層膨出（descemetocele)。臨床檢查時在潰瘍底部可見“黑色”透明小泡狀突起。這是角膜即將穿孔的征兆。此時，若眼球受壓，例如揉眼、碰撞、打噴嚏、用力咳嗽、便秘等，均可造成角膜驟然穿孔。在穿孔瞬間，病人可自覺眼部突然劇疼，并有熱淚（即房水)流出。穿孔后可引起一系列的并發(fā)癥和后遺癥。 位于角膜基質(zhì)層內(nèi)的浸潤，可不發(fā)生潰瘍，稱無潰瘍性角膜炎，以淋巴細胞浸潤為主。此種類型的角膜炎多與機體的變態(tài)反應有關(guān)，如角膜基質(zhì)炎。 （三)恢復期即炎癥的轉(zhuǎn)歸階段。經(jīng)過治療，潰瘍可逐漸轉(zhuǎn)向清潔，周圍健康角膜上皮細胞迅速生長，將潰瘍面完全覆蓋，在角膜上皮細胞的掩蓋下，角膜基質(zhì)的成纖維細胞增生和合成的新膠原，修補基質(zhì)的缺損處，角膜潰瘍遂告痊愈。角膜中央?yún)^(qū)潰瘍愈合方式多為無新生血管性愈合；周邊部潰瘍多為有血管愈合。新形成的角膜基質(zhì)膠原纖維排列紊亂，構(gòu)成了不透明的瘢痕組織。位于中央?yún)^(qū)的致密瘢痕可使患眼視力嚴重喪失。淺層潰瘍，僅有角膜上皮層覆蓋創(chuàng)面，無結(jié)締組織增生者，則在損傷處形成透明的小凹面，熒光素不染色，稱為角膜小面（corneal facet)。（圖6－1，6－2) 三、臨床表現(xiàn) （一)自覺癥狀由于三叉神經(jīng)感覺纖維受炎癥刺激，病人主訴有怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當角膜上皮剝脫時可導致劇烈眼疼。根據(jù)角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無分泌物。 .jpg)
payment-defi.com/wszg/ 1、上皮脫落 2.潰瘍及前房積膿 3.后彈力層膨出 圖6－1 角膜潰瘍 .jpg)
圖6-2 角膜潰瘍進行性演變 （二)體征 1.球結(jié)膜水腫嚴重的角膜炎，可引起不同程度的球結(jié)膜水腫。 2.睫狀充血當角膜發(fā)炎時，角膜緣周圍睫狀前血管網(wǎng)擴張和充血，稱睫狀充血。當結(jié)膜及睫狀充血同時出現(xiàn)時稱混合充血。（見彩圖20) 3.角膜混濁由角膜浸潤、水腫或潰瘍引起。須與炎癥后所形成的角膜瘢痕進行鑒別。 表6－1 角膜浸潤性與瘢痕性混濁的鑒別 | 浸潤性混濁 | 瘢痕性混濁 | 刺激癥狀 睫狀或混合充血 表面光澤 混濁邊界 熒光素染色 | ＋ ＋ 灰暗粗糙，無光澤 不清楚 角膜上皮損傷、脫落或潰瘍可著色。但深層角膜浸潤上皮完整時則不著色 | － － 平滑、光亮 清楚 不著色 |
4.角膜新生血管在角膜炎癥或潰瘍的病變過程中，充血的角膜緣周圍毛細血管網(wǎng)伸出新生的血管支侵入角膜時，稱角膜新生血管。上皮下新生血管，來自淺層血管網(wǎng)，呈樹枝狀，色鮮紅，與結(jié)膜血管相連。前基質(zhì)新生血管起源于深層血管網(wǎng)；后基質(zhì)的新生血管來自虹膜動脈大環(huán)和放射狀虹膜血管伸到角膜緣的分支。深層新生血管呈毛刷狀，色暗紅。伴有角膜上新生血管的出現(xiàn)是機體修復功能的表現(xiàn)。 在炎癥期，角膜新生血管很容易看到，炎癥消退后，存留在相對透明角膜上的新生血管，僅存管腔沒有血液，名叫影子血管（ghost vessels)，較難發(fā)現(xiàn)。角膜新生血管，一方面可使角膜失去透明性，另一方面使角膜組織發(fā)生生物化學的變化，由不參與整體組織的免疫赦免狀態(tài)，到參與免疫反應，因而可能導致角膜移植時的排斥反應�！� 四、角膜炎癥與后遺癥 （一)虹膜睫狀體炎和角膜瘢痕淺、深層角膜潰瘍或角膜基質(zhì)炎。在炎癥階段，可并發(fā)虹膜炎或虹膜睫狀體炎。此時若形成前房積膿，則為無菌性前房積膿。當角膜潰瘍或基質(zhì)炎愈合、修復后，在角膜上形成的不透明部分叫角膜瘢痕。其對視力的影響，隨瘢痕的厚薄、大小及位置而異。 1.角膜云翳（corneal nebual)薄云霧狀的角膜瘢痕。用斜照法或裂隙燈檢查方法可發(fā)現(xiàn)。 2.角膜斑翳（corneal macula)較厚，呈灰白色混濁，半透明，肉眼即可看見。 3.角膜白斑（cornel leucoma )為最厚的角膜瘢痕，呈乳白色或瓷白色混濁，不透明，一望而知。 （二)角膜潰瘍穿孔引起的并發(fā)癥與后遺癥 1.角膜瘺（corneal fistula)小的角膜穿孔后，如果角膜上皮細胞沿創(chuàng)緣長入創(chuàng)口內(nèi)，防礙穿破口愈合，則形成角膜瘺，使眼球內(nèi)外相通，很容易引起球內(nèi)感染。檢查時，在角膜混濁處中央可看到一個黑色小點。前房變淺，眼壓降低。用熒光素滴在角膜上，從瘺孔流出的房水會將熒光素沖淡，形成一條淡綠色細流。如瘺管暫時被上皮細胞封閉，在該處可見一小泡，眼壓恢復或升高時又破潰。如此反復，威脅眼球。 2.前極性白內(nèi)障(anterior polar cataract)在角膜穿孔后，前房突然消失，角膜破口直接與晶體接觸及毒素的刺激，可引起晶體局部代謝障礙，發(fā)生晶體前極局限性混濁，為前極性白內(nèi)障。 3.虹膜脫出（iris prolapse)角膜潰瘍穿孔時，由于房水流出，虹膜可脫出于穿孔處，瞳孔失去圓形，呈瓜子狀，其尖端朝向虹膜脫出處，（圖6－3)此時眼壓降低，眼球變軟。在愈合過程中，可出現(xiàn)以下幾種情況。 .jpg)
圖6－3 虹膜局部脫出的正面與側(cè)面示意圖 (1)粘連性角膜白斑（adherent corneal leucoma )虹膜脫出后，在虹膜表面上很快產(chǎn)生纖維蛋白性滲出物，凝聚在穿孔處及脫出的虹膜上，并將潰瘍邊緣與虹膜脫出部分固定起來，不使前房與外界相通，前房逐漸恢復。潰瘍愈合后，在角膜瘢痕組織中，夾雜有脫出的虹膜組織。這種角膜瘢痕叫粘連性角膜白斑。（圖6－4) .jpg)
圖6－4 粘連性角膜白斑 (2)角膜葡萄腫（corneal staphyloma)如果角膜穿孔范圍較大，嵌入的虹膜和角膜發(fā)生粘連，形成疏松的瘢痕封閉穿孔，前粘連的虹膜阻礙房水排出，導致眼壓升高。如果瘢痕組織不能對抗眼內(nèi)壓力而逐漸向前膨出于正常角膜表面時，這種膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄腫。其中膨出僅限于角膜的一部分時，叫部分角膜葡萄腫，全部角膜向前膨出時，叫全角膜葡萄腫。（圖6－5，6－6) .jpg)
圖6－5 部分角膜葡萄腫 .jpg)
圖6－6 全角膜葡萄腫 (3)繼發(fā)性青光眼（secondary glaucoma)由于虹膜有相當廣泛的前粘連，使前房角變窄或被堵塞，房水排出發(fā)生障礙，導致眼壓升高，形成繼發(fā)性青光眼. 4.化膿性眼內(nèi)炎（xuppurative cndophthalmitis)及全眼球炎（panophthalmitis )角膜潰瘍穿孔后，可使化膿性細菌進入球內(nèi)，如治療不當，或細菌毒力較強，可引起化膿性眼內(nèi)炎或全眼球炎。最終可分別導致眼球萎縮（atrophy bulbi)或眼球癆（phthisis bulbi)而失明。 五、診斷 （一)臨床檢查 1.病史有無角膜刺激癥狀及外傷史，局部和全身是否用過皮質(zhì)類固醇；有無慢性淚囊炎、內(nèi)翻倒睫等眼病及有關(guān)的全身疾病。 2.眼部檢查刺激癥狀嚴重者，特別是小兒，可先滴表面麻醉劑后再行檢查。對有穿孔危險者，檢查時切忌壓迫眼球。對角膜表層損傷，利用熒光素染色法很容易查見，利用放大鏡或裂隙燈更易查出角膜病變部位和形態(tài)。必要時作角膜知覺檢查和淚液分泌功能檢查等。 （二)實驗室檢查 為選擇最有效的治療方案，確定致病因素甚為重要。對細菌性或霉菌性角膜潰瘍，做刮片檢查常能得到線索。微生物的培養(yǎng)及藥物敏感實驗，更有助于診斷和治療。必須指出，在取得實驗結(jié)果之前，應根據(jù)臨床診斷，首先給予必要的治療，不可等待而延誤治療時機。 六、治療 角膜炎癥的治療，應抓著去除致病因素與促進機體修復能力兩個環(huán)節(jié)進行。 （一)常用治療方法 1.消除誘因，如對瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時處理和治療。 2.控制感染針對致病微生物，選用適當?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c眼。對嚴重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4％慶大霉素、0.5％卡那霉素、0.25％氯霉素等眼藥水滴眼。必要時可作結(jié)膜下注射及全身用藥�？梢凰巻斡�，或聯(lián)合用藥。 3.散瞳凡有鞏膜刺激癥狀，如瞳孔縮小、對光反應遲鈍及并發(fā)虹膜睫狀體炎，均應散瞳。常用散瞳藥為0.5～3%阿托品及眼膏；必要時可結(jié)膜下注射散瞳合劑（mydricaine)。 4．熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴張，促進和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進炎癥吸收，增強組織的修復能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。 5．皮質(zhì)類固醇的應用只限于變態(tài)反應性角膜炎或角膜潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫時應用。對各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍，原則上禁用皮質(zhì)類固醇，以免促使?jié)儛夯�，或延緩上皮損傷的愈合。 6．包扎用無菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對角膜表面的磨擦，保護潰瘍創(chuàng)面，并可減輕疼痛，促進潰瘍愈合和預防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。 7．支持療法可應用多種維生素，如維生素C、E和AD。 （二)頑固性角膜潰瘍的療法 1.角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下，用1％的熒光素染色確定潰瘍的范圍（即需要燒灼的范圍)�？蛇x用10～30%三氯醋酸、5～7%碘酊、20%硫酸鋅或純石碳酸等，燒灼潰瘍處，使?jié)⒚嫔系牟≡⑸锱c壞死組織凝固脫落。在燒灼過程中注意保護健康角膜。每2～3天可燒灼一次，4～5次為1療程。 2.冷凍法表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。用－60～－80℃冷凍頭進行冷凍。冷凍時間一般為5～10秒；冷凍點數(shù)視潰瘍面積大小而定，每次一般不超過10個冷凍點。 3．膠原酶抑制劑的應用 近年研究證明，在堿燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中，膠原酶的水平升高。膠原酶可破壞膠原纖維，影響潰瘍的愈合。因此，對久治不愈的角膜潰瘍，可試滴膠原抑制劑。如2～3%半胱氨酸，0.5～2.5%依地酸鈣鈉（EDTA－Na,Ca)、0.5%硫酸鋅等，也可用自家血、青霉胺、麩氨基硫液（gluta thione)等點眼。 4．手術(shù) （1)小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。當角膜潰瘍有穿孔危險時，應將患眼輕輕加壓包扎或戴角膜接觸鏡；口服降眼壓藥，以降低眼壓，防止穿孔，必要時作結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。如已穿孔，并有虹膜脫出時，可作虹膜切除兼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。遮蓋術(shù)式視角膜潰瘍的部位、面積大小而定。（圖6－7) .jpg)
圖6－7 三種不同部位的角膜潰瘍，采取不同的結(jié)膜瓣遮蓋法 1．袋狀；2.橋瓣狀；3.荷包狀 （2)治療性角膜移植術(shù)對于長期不愈的頑固性角膜潰瘍，視力在0.1以下，角膜后層正常，可行治療性板層角膜移植術(shù)；對有穿孔危險或已穿孔者，有新鮮角膜材料時，可行穿透角膜移植術(shù)。 （3)醫(yī)用粘合劑的應用 對2毫米以內(nèi)的穿孔病例，可試用粘合劑促進愈合。 （三)角膜瘢痕的治療 1．促進瘢痕吸收目前尚無理想的促進瘢痕吸收藥物，一般可使用1～5%狄奧寧液點眼（先從低濃度開始，后再逐漸增加濃度)，每日3次。明目退翳于祖國醫(yī)學中，早有記載，目前仍在整理研究中。我科研制的中藥退翳“化云寧”眼藥水，在臨床應用中收到了初步療效。 2．手術(shù)根據(jù)角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對視力影響程度，可進行激光虹膜切除術(shù)，光學虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù)。對粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼，可施行抗青光眼手術(shù)。 | 
