第七章 病人的清潔衛(wèi)生 清潔衛(wèi)生的種類(講授、舉例 15min) (一)晨間護理 1、作用 可促進睡眠中受壓部位的血液循環(huán),預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,并可保持病室和病床的整潔。此外,還可觀察和了解病情,為診斷治療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)。 2、內(nèi)容 1)能離床活動、病情較輕的病人 鼓勵自行洗漱 2)病情重、不能離床活動 協(xié)助完成晨間護理 (二)晚間護理 一般在晚餐后進行。包括: 1、協(xié)助刷牙漱口,較重者給予口腔護理,洗臉洗手,擦背、臀部,熱水泡腳,會陰沖洗,檢查全身皮膚,按摩背部及骨突部位,協(xié)助排便 2、保持病室安靜 3、護士操作時動作輕柔,做到“四輕” (三)應(yīng)病人需求的清潔衛(wèi)生護理 第一節(jié) 皮膚的護理(講授、舉例、討論 70min) 一、皮膚的結(jié)構(gòu)和功能 1、表皮 角質(zhì)層、基底層 2、真皮 含血管、淋巴管、神經(jīng)、皮脂腺、汗腺、毛囊及平滑肌 3、皮下組織 4、皮膚的附屬器 包括毛發(fā)、指甲、皮脂腺、汗腺 二、皮膚的評價 (一)正常皮膚的特性 完整、沒有損傷、溫暖、可感受不同定位,有光澤、柔軟有彈性 (二)皮膚的顏色 1、蒼白(paleness) 鑒于休克、貧血病人,血紅蛋白減少 2、發(fā)紺(cyanosis) 單位容積血液中還原血紅蛋白增多,常見于缺氧。多見于口唇、面頰、肢端 3、發(fā)紅(redness) 生理見于運動、飲酒;病理狀態(tài)出現(xiàn)于發(fā)熱性疾病或皮膚發(fā)炎。毛細血管充血紅,細胞增加所致 4、黃疸(jaundice) 皮膚粘膜發(fā)黃。血中膽紅素濃度增加,見于膽道阻塞、黃疸性肝炎、溶血性貧血;應(yīng)區(qū)別于黃染 5、色素沉著(pigmentation) 基底層黑色素增多 (三)皮膚的溫度 皮膚局部有炎癥或全身發(fā)熱時,局部皮溫升高;休克、皮膚發(fā)紺,皮溫降低。小兒的皮溫容易隨環(huán)境溫度改變而變化。 (四)皮膚的柔軟度和厚度 1、柔軟度受皮下脂肪量、飽滿度、彈性纖維水腫的影響 2、厚度受部位、年齡、性別的影響 (五)皮膚彈性 老中國衛(wèi)生人才網(wǎng)人、脫水病人的皮膚彈性差 (六)皮膚完整性 (七)皮膚感覺 發(fā)癢多為皮膚干燥或過敏 (八)皮膚清潔度 三、皮膚的護理措施 (一)滿足病人皮膚的清潔需要 1、經(jīng)常沐浴的目的: 2、清潔劑的選擇 3、淋浴或盆。╯hower or tubbaths) 適于能自行完成沐浴的病人。妊娠7個月的婦女,經(jīng)期禁用盆浴 1)計劃 2)實施 室溫22℃以上,水溫41~46℃;交待信號鈴的使用方法;防止病人滑倒;時間不超過20min 3)評價 4、床上擦。╞ed baths) 1)適應(yīng)癥 對使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無法自行沐浴者 2)計劃 室溫24~25℃ 3)實施 洗臉及頸部的順序:眼、額部、鼻部、面部、耳后、頦下、頸部 洗雙上肢、胸腹部、后頸、背、臀部,再用50%乙醇按摩骨隆突處;洗兩下肢,清潔會陰 15~30min完成 4)評價 5、臥床病人更換床單 1)計劃 2)實施 見示教片 3)評價 (二)壓瘡的預(yù)防及護理 1、定義 壓瘡(pressure sores)是指身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起組織破損和壞死。 2、危害 可給病人帶來痛苦,加重病情,危及生命,增加費用,帶來機體和心理上的影響 3、壓瘡發(fā)生的危險因素 1)內(nèi)因 營養(yǎng)狀況,年齡 2)外因 a 壓力(pressure) b 摩擦力(friction) c 剪切力(shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對移動引起 d 潮濕 4、壓瘡的好發(fā)部位 好發(fā)于身體長期受壓,尤其是缺乏脂肪保護、無肌肉包裹或肌肉保護的骨突部位及受壓部位。根據(jù)臥位payment-defi.com/yaoshi/不同,好發(fā)部位不同: 仰臥位好發(fā)于 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟 側(cè)臥位好發(fā)于 耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝 俯臥位好發(fā)于 耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾 坐位好發(fā)于 坐骨結(jié)節(jié) 5、壓瘡的評估 壓瘡的護理中最重要的是預(yù)防。預(yù)防的前提是識別壓瘡發(fā)生的危險人群和危險因素。 危險人群包括:老年人、肥胖者、身體衰弱、營養(yǎng)不良、水腫、疼痛病人;石膏支架固定、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑、煩躁不安者、束縛而無法自行翻身的病人。 最多得壓瘡的病人有:昏迷病人;長期臥床病人;大小便失禁病人 6、護理診斷 7、護理計劃、實施 1)目標(biāo) 保持皮膚的良好狀態(tài),增加病人活動,增加營養(yǎng)攝取 大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的,但嚴重負氮平衡失調(diào)病人,神經(jīng)科病人喪失感覺的部位是很難避免的 (1)減少對組織的壓力 預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓力。 A 經(jīng)常翻身是簡單而有效的方法,每2h一次 B 用軟枕或設(shè)施架空骨突處 C 使用約束帶、夾板、石膏牽引者,墊襯墊,松緊合適 (2)避免摩擦力和剪切力 A 防止身體滑動:平臥位時,抬高床頭30°;半臥位,在足底放木墊,屈膝15~30°,腘窩下墊軟枕 B 協(xié)助翻身,更換床單、衣服時,應(yīng)抬起病人身體 C 使用便盆 抬高臀部,不可硬塞、硬拉,必要時散滑石粉 (3)保持病人皮膚,避免不良刺激 每日溫水清潔皮膚2次,易出汗部位、大小失禁者 (4)促進皮膚血液循環(huán) A 溫水擦浴 B 每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動ROM C 手法按摩 a 全背按摩back massage b 受壓處局部按摩 因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚不主張按摩;嬰幼兒長時間臥床可予以臀部烤燈 (5)增進病人營養(yǎng) (6)鼓勵病人活動 (7)病人及家屬的宣教 8、壓瘡的分期與護理 | 臨床表現(xiàn) | 護理措施 | 第一期 淤血紅潤期 | 紅腫熱痛或麻木 | 增加翻身次數(shù),避免摩擦刺激,加強營養(yǎng),可用烤燈 | 第二期 炎性浸潤期 | 皮膚紫紅色,水皰、疼痛 | 未破的小水泡自行吸收,大水泡注射器抽出,烤燈 | 第三期 I期 淺度潰瘍期 | 水皰破裂,淺層組織壞死,瘡面黃色滲出液,膿液 | 鵝頸燈照射,雞蛋內(nèi)膜貼于瘡面,藥物清潔瘡面增加換藥次數(shù),優(yōu)瑣 | 第三期 II期 壞死潰瘍期 | 組織呈黑色,有臭味,膿液較多,可引起敗血癥 | 紫外線照射,加強營養(yǎng),中藥,植皮,3%H2O2沖洗 |
9、評價 第二節(jié) 口腔護理(講授、舉例 40min) 一、口腔衛(wèi)生的評價 (一)自我照顧能力的評估 (二)病人對牙齒保健知識了解程度的評價 (三)口腔的評估 1、唇 正常的光澤為紅潤 2、舌 舌的顏色、舌苔的性質(zhì)、運動功能,并詢問病人是否感覺異常。 淡白舌 氣血兩虛 腐苔 實熱蒸化、脾胃濕濁 黃苔 里癥、熱癥 3、牙齒和牙齦 是否有齲齒、殘根、缺牙、義齒,牙齦有無出血,溢膿,腫脹 4、口腔粘膜 5、口腔氣味 (四)配戴義齒病人的口腔評估 二、護理診斷 三、護理計劃及實施 (一)口腔衛(wèi)生的護理目標(biāo) 保持口腔清潔與舒適,減少牙齦出血或腫脹,改善口腔粘膜狀態(tài),預(yù)防感染,口腔衛(wèi)生知識增加 (二)口腔衛(wèi)生護理措施 1、口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 1)漱口 2)刷牙 清潔用具,刷牙方法:“橫顫豎向移動刷法”、“三三制” 3)清潔牙間隙 牙簽、牙線 4)牙齦按摩 5)叩齒 2、義齒的清潔與護理 每餐后清潔,睡前寫下清洗,放于涼水中浸泡 3、口腔粘膜過于干燥的護理 4、特殊口腔護理 1)適應(yīng)癥:高熱、昏迷、危重、禁食、術(shù)后、生活不能自理的病人,每天2-3次 2)漱口液的選擇 漱口液 | 作用 | 生理鹽水 | 清潔口腔、預(yù)防感染 | 2%-3%硼酸液 | 抑菌 | 0.02%呋喃西林 | 清潔口腔,廣譜抗菌 | 朵貝爾液 | 輕微抑菌,除臭 | 1%-3%過氧化氫液 | 口腔感染,口臭 | 1%-4%碳酸氫鈉 | 真菌感染 | 0.1%醋酸溶液 | 綠膿桿菌感染 |
(四)評價 |