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護理學(xué)基礎(chǔ)講義-中文講義:第七章

護理學(xué)基礎(chǔ)講義中文講義:第七章:◎<第七章 病人的清潔衛(wèi)生>※<第七章 病人的清潔衛(wèi)生>第七章 病人的清潔衛(wèi)生清潔衛(wèi)生的種類(講授、舉例 15min)(一)晨間護理 1、作用 可促進睡眠中受壓部位的血液循環(huán),預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,并可保持病室和病床的整潔。此外,還可觀察和了解病情,為診斷治療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)。 2、內(nèi)容 1)能離床活動、病情較輕的病人 鼓勵自行洗漱2)病情重、不能離床活動 協(xié)助完成晨間護理(二)晚間
 <第七章  病人的清潔衛(wèi)生> 
 ※<第七章  病人的清潔衛(wèi)生>

 第七章  病人的清潔衛(wèi)生

清潔衛(wèi)生的種類(講授、舉例  15min)

(一)晨間護理

   1、作用  可促進睡眠中受壓部位的血液循環(huán),預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,并可保持病室和病床的整潔。此外,還可觀察和了解病情,為診斷治療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)。

   2、內(nèi)容 

1)能離床活動、病情較輕的病人  鼓勵自行洗漱

2)病情重、不能離床活動  協(xié)助完成晨間護理

(二)晚間護理

一般在晚餐后進行。包括:

   1、協(xié)助刷牙漱口,較重者給予口腔護理,洗臉洗手,擦背、臀部,熱水泡腳,會陰沖洗,檢查全身皮膚,按摩背部及骨突部位,協(xié)助排便

   2、保持病室安靜

   3、護士操作時動作輕柔,做到“四輕”

(三)應(yīng)病人需求的清潔衛(wèi)生護理

 第一節(jié)  皮膚的護理(講授、舉例、討論  70min)

一、皮膚的結(jié)構(gòu)和功能

1、表皮  角質(zhì)層、基底層

2、真皮  含血管、淋巴管、神經(jīng)、皮脂腺、汗腺、毛囊及平滑肌

3、皮下組織

4、皮膚的附屬器  包括毛發(fā)、指甲、皮脂腺、汗腺

二、皮膚的評價

(一)正常皮膚的特性

   完整、沒有損傷、溫暖、可感受不同定位,有光澤、柔軟有彈性

(二)皮膚的顏色

   1、蒼白(paleness)  鑒于休克、貧血病人,血紅蛋白減少

  2、發(fā)紺(cyanosis)  單位容積血液中還原血紅蛋白增多,常見于缺氧。多見于口唇、面頰、肢端

  3、發(fā)紅(redness)  生理見于運動、飲酒;病理狀態(tài)出現(xiàn)于發(fā)熱性疾病或皮膚發(fā)炎。毛細血管充血紅,細胞增加所致

  4、黃疸(jaundice)  皮膚粘膜發(fā)黃。血中膽紅素濃度增加,見于膽道阻塞、黃疸性肝炎、溶血性貧血;應(yīng)區(qū)別于黃染

  5、色素沉著(pigmentation)  基底層黑色素增多

(三)皮膚的溫度

    皮膚局部有炎癥或全身發(fā)熱時,局部皮溫升高;休克、皮膚發(fā)紺,皮溫降低。小兒的皮溫容易隨環(huán)境溫度改變而變化。

(四)皮膚的柔軟度和厚度

  1、柔軟度受皮下脂肪量、飽滿度、彈性纖維水腫的影響

  2、厚度受部位、年齡、性別的影響

(五)皮膚彈性

中國衛(wèi)生人才網(wǎng)人、脫水病人的皮膚彈性差

(六)皮膚完整性

(七)皮膚感覺

發(fā)癢多為皮膚干燥或過敏

(八)皮膚清潔度

三、皮膚的護理措施

(一)滿足病人皮膚的清潔需要

   1、經(jīng)常沐浴的目的:

   2、清潔劑的選擇

   3、淋浴或盆。╯hower or tubbaths)

適于能自行完成沐浴的病人。妊娠7個月的婦女,經(jīng)期禁用盆浴

1)計劃

2)實施

   室溫22℃以上,水溫41~46℃;交待信號鈴的使用方法;防止病人滑倒;時間不超過20min

3)評價

   4、床上擦。╞ed baths)

1)適應(yīng)癥  對使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無法自行沐浴者

2)計劃  室溫24~25℃

3)實施

   洗臉及頸部的順序:眼、額部、鼻部、面部、耳后、頦下、頸部

洗雙上肢、胸腹部、后頸、背、臀部,再用50%乙醇按摩骨隆突處;洗兩下肢,清潔會陰

15~30min完成

4)評價

  5、臥床病人更換床單

1)計劃

2)實施  見示教片

3)評價

(二)壓瘡的預(yù)防及護理

  1、定義  壓瘡(pressure sores)是指身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起組織破損和壞死。

  2、危害  可給病人帶來痛苦,加重病情,危及生命,增加費用,帶來機體和心理上的影響

  3、壓瘡發(fā)生的危險因素

1)內(nèi)因  營養(yǎng)狀況,年齡

2)外因

   a  壓力(pressure)

   b  摩擦力(friction)

   c  剪切力(shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對移動引起

   d  潮濕

  4、壓瘡的好發(fā)部位

好發(fā)于身體長期受壓,尤其是缺乏脂肪保護、無肌肉包裹或肌肉保護的骨突部位及受壓部位。根據(jù)臥位payment-defi.com/yaoshi/不同,好發(fā)部位不同:

仰臥位好發(fā)于  枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟

側(cè)臥位好發(fā)于  耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝

俯臥位好發(fā)于  耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾

坐位好發(fā)于  坐骨結(jié)節(jié)

  5、壓瘡的評估

壓瘡的護理中最重要的是預(yù)防。預(yù)防的前提是識別壓瘡發(fā)生的危險人群和危險因素。

危險人群包括:老年人、肥胖者、身體衰弱、營養(yǎng)不良、水腫、疼痛病人;石膏支架固定、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑、煩躁不安者、束縛而無法自行翻身的病人。

最多得壓瘡的病人有:昏迷病人;長期臥床病人;大小便失禁病人

  6、護理診斷

7、護理計劃、實施

   1)目標(biāo)  保持皮膚的良好狀態(tài),增加病人活動,增加營養(yǎng)攝取

大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的,但嚴重負氮平衡失調(diào)病人,神經(jīng)科病人喪失感覺的部位是很難避免的

   (1)減少對組織的壓力  預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓力。

A  經(jīng)常翻身是簡單而有效的方法,每2h一次

B  用軟枕或設(shè)施架空骨突處

C  使用約束帶、夾板、石膏牽引者,墊襯墊,松緊合適

   (2)避免摩擦力和剪切力

A  防止身體滑動:平臥位時,抬高床頭30°;半臥位,在足底放木墊,屈膝15~30°,腘窩下墊軟枕

B  協(xié)助翻身,更換床單、衣服時,應(yīng)抬起病人身體

C  使用便盆 抬高臀部,不可硬塞、硬拉,必要時散滑石

   (3)保持病人皮膚,避免不良刺激

每日溫水清潔皮膚2次,易出汗部位、大小失禁者

   (4)促進皮膚血液循環(huán)

A  溫水擦浴

B  每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動ROM

C  手法按摩

   a 全背按摩back massage

b 受壓處局部按摩

  因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚不主張按摩;嬰幼兒長時間臥床可予以臀部烤燈

   (5)增進病人營養(yǎng)

   (6)鼓勵病人活動

   (7)病人及家屬的宣教

8、壓瘡的分期與護理

臨床表現(xiàn)

護理措施

第一期

淤血紅潤期

紅腫熱痛或麻木

增加翻身次數(shù),避免摩擦刺激,加強營養(yǎng),可用烤燈

第二期

炎性浸潤期

皮膚紫紅色,水皰、疼痛

未破的小水泡自行吸收,大水泡注射器抽出,烤燈

第三期

I期 淺度潰瘍期

水皰破裂,淺層組織壞死,瘡面黃色滲出液,膿液

鵝頸燈照射,雞蛋內(nèi)膜貼于瘡面,藥物清潔瘡面增加換藥次數(shù),優(yōu)瑣

第三期

II期 壞死潰瘍期

組織呈黑色,有臭味,膿液較多,可引起敗血癥

紫外線照射,加強營養(yǎng),中藥,植皮,3%H2O2沖洗

9、評價

第二節(jié) 口腔護理(講授、舉例  40min)

一、口腔衛(wèi)生的評價

(一)自我照顧能力的評估

(二)病人對牙齒保健知識了解程度的評價

(三)口腔的評估

   1、唇  正常的光澤為紅潤

   2、舌  舌的顏色、舌苔的性質(zhì)、運動功能,并詢問病人是否感覺異常。

淡白舌  氣血兩虛

腐苔  實熱蒸化、脾胃濕濁

黃苔  里癥、熱癥

   3、牙齒和牙齦  是否有齲齒、殘根、缺牙、義齒,牙齦有無出血,溢膿,腫脹

   4、口腔粘膜

   5、口腔氣味

(四)配戴義齒病人的口腔評估

二、護理診斷

三、護理計劃及實施

(一)口腔衛(wèi)生的護理目標(biāo)

保持口腔清潔與舒適,減少牙齦出血或腫脹,改善口腔粘膜狀態(tài),預(yù)防感染,口腔衛(wèi)生知識增加

(二)口腔衛(wèi)生護理措施

  1、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

1)漱口

2)刷牙 清潔用具,刷牙方法:“橫顫豎向移動刷法”、“三三制”

3)清潔牙間隙  牙簽、牙線

4)牙齦按摩

5)叩齒

  2、義齒的清潔與護理  每餐后清潔,睡前寫下清洗,放于涼水中浸泡

  3、口腔粘膜過于干燥的護理

  4、特殊口腔護理

1)適應(yīng)癥:高熱、昏迷、危重、禁食、術(shù)后、生活不能自理的病人,每天2-3次

2)漱口液的選擇

 

漱口液

作用

生理鹽水

清潔口腔、預(yù)防感染

2%-3%硼酸

抑菌

0.02%呋喃西林

清潔口腔,廣譜抗菌

朵貝爾液

輕微抑菌,除臭

1%-3%過氧化氫液

口腔感染,口臭

1%-4%碳酸氫鈉

真菌感染

0.1%醋酸溶液

綠膿桿菌感染

(四)評價

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