梭狀芽胞桿菌感染
梭狀芽胞桿菌為厭氧，能形成芽胞的革蘭氏陽性桿菌，廣泛存在于灰塵，土壤，植物和人類及動(dòng)物的胃腸道。雖然已有近百種梭狀芽胞桿菌被鑒定，但一般只有25～30種可引起人或動(dòng)物患病。
梭狀芽胞桿菌在人體內(nèi)繁殖所致的最常見的癥狀為輕度的自限性食物中毒(參見第28節(jié)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌食物中毒)。和偶發(fā)性傷口污染。嚴(yán)重的梭狀芽胞病包括氣性壞疽(肌肉壞死)，破傷風(fēng)(見下文)和肉毒中毒(參見第28節(jié))相對(duì)地罕見，但是能致死。它們可因外傷后，注射街頭毒品或食用自制罐頭食品而發(fā)生。
致病菌種在其生長期可產(chǎn)生在生化和血清學(xué)方面各有特性的各種破壞組織和神經(jīng)的外毒素。梭狀芽胞桿菌可見于正常菌叢中，特別在結(jié)腸。當(dāng)組織氧化-還原電位降低，乳酸濃度增高和рН降低時(shí)，梭狀芽胞桿菌可變?yōu)橹虏【�，這種異常的厭氧環(huán)境可發(fā)生于原發(fā)性動(dòng)脈功能不全或嚴(yán)重的穿透或擠壓傷之后。傷口越深越嚴(yán)重，越能促使病人發(fā)生厭氧菌感染，即使僅僅是很小量的異物顆粒污染也可發(fā)生厭氧菌感染。
梭狀芽胞桿菌感染正日益成為醫(yī)院的問題，特別是手術(shù)后和免疫受損的病人。嚴(yán)重的梭狀芽胞桿菌敗血癥可并發(fā)腸穿孔和腸梗阻。與梭狀芽胞桿菌感染相關(guān)的選擇性病況列于表157-2。
破傷風(fēng)(牙關(guān)緊閉癥)
破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的急性感染，其特征為隨意肌間歇性強(qiáng)直性痙攣和咬肌痙攣，由此而被稱為"牙關(guān)緊閉癥"。
流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制
全世界每年死于破傷風(fēng)的人多達(dá)50000人。在美國，破傷風(fēng)特別好發(fā)于老年病人，燒傷和外科創(chuàng)傷病人以及有注射吸毒史的病人。感染也可發(fā)生于產(chǎn)后的子宮內(nèi)(母親破傷風(fēng))和新生兒的臍部(新生兒破傷風(fēng))�；计苽L(fēng)疾病后不產(chǎn)生免疫性，但破傷風(fēng)是一種可預(yù)防的疾病，特別是在發(fā)展中國家，預(yù)防新生兒破傷風(fēng)意義十分重大。
破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)由破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素(破傷風(fēng)痙攣素)引起。破傷風(fēng)桿菌是一種纖細(xì)，能活動(dòng)的，革蘭氏陽性的，能形成芽胞的厭氧桿菌。芽胞可存活數(shù)年并能在土壤和動(dòng)物糞便中找到。若受傷組織氧含量低，輕微或甚不明顯的外傷后也可發(fā)生破傷風(fēng)。
毒素可沿周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或經(jīng)血流到達(dá)神經(jīng)組織。破傷風(fēng)痙攣素能與神經(jīng)觸突的神經(jīng)節(jié)苷脂膜結(jié)合，阻止神經(jīng)末端的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，因而引起全身性強(qiáng)直性痙攣，并常伴有間歇性的強(qiáng)直性抽搐。毒素一旦被結(jié)合就不能被中和。
癥狀和體征
潛伏期2～50日(平均5～10日)。最常見的癥狀是牙關(guān)僵硬，其他癥狀有吞咽困難，躁動(dòng)，興奮，頸項(xiàng)，上肢或下肢僵硬，頭痛，發(fā)熱，咽喉痛，寒戰(zhàn)和強(qiáng)直性痙攣，以后病人出現(xiàn)張口困難(牙關(guān)緊閉)。面肌的痙攣可產(chǎn)生特征性的表情，笑容固定和眉毛高聳(痙笑)。可發(fā)生腹部，頸項(xiàng)部和背部肌肉強(qiáng)直或痙攣，甚至角弓反張。括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘。吞咽困難可影響營養(yǎng)。風(fēng)吹，噪音或床的搖動(dòng)等輕微刺激可引起特征性的疼痛，全身性的強(qiáng)直性痙攣和大汗。病人的神智通常是清醒的，但反復(fù)痙攣后可出現(xiàn)昏迷。全身性痙攣時(shí)，病人潛伏期2～50日(平均5～10日)。最常見的癥狀是牙關(guān)僵硬，其他癥狀有吞咽困難，躁動(dòng)，興奮，頸項(xiàng)，上肢或下肢僵硬，頭痛，發(fā)熱，咽喉痛，寒戰(zhàn)和強(qiáng)直性痙攣，以后病人出現(xiàn)張口困難(牙關(guān)緊閉)。面肌的痙攣可產(chǎn)生特征性的表情，笑容固定和眉毛高聳(痙笑)。可發(fā)生腹部，頸項(xiàng)部和背部肌肉強(qiáng)直或痙攣，甚至角弓反張。括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘。吞咽困難可影響營養(yǎng)。風(fēng)吹，噪音或床的搖動(dòng)等輕微刺激可引起特征性的疼痛，全身性的強(qiáng)直性痙攣和大汗。病人的神智通常是清醒的，但反復(fù)痙攣后可出現(xiàn)昏迷。全身性痙攣時(shí)，病人不能說話或哭出聲音，此乃胸壁僵硬和聲門痙攣之故。這也可影響呼吸，引起發(fā)紺或致死性窒息。病人的直接死因不明顯。
若無肺炎等并發(fā)感染，病人的體溫一般僅中等升高，呼吸和脈率加快，反射�？哼M(jìn)，通常有中等度白細(xì)胞增多。
可發(fā)生局限性破傷風(fēng)，僅鄰近傷口的那群肌肉痙攣而無牙關(guān)緊閉。這種肌痙攣可持續(xù)數(shù)周。頭部破傷風(fēng)在兒童常見，它與慢性中耳炎有關(guān)，在非洲和印度的發(fā)病率最高。所有顱神經(jīng)均可被累及，特別是第7對(duì)顱神經(jīng)更易受累。頭部破傷風(fēng)也可演變?yōu)槿硇云苽L(fēng)。新生兒破傷風(fēng)后可發(fā)生雙側(cè)性知覺性耳聾。
診斷
有外傷史并出現(xiàn)肌肉僵硬或痙攣者應(yīng)考慮到本病。破傷風(fēng)可能與細(xì)菌性或病毒性腦膜腦炎混淆，但神志清醒，腦脊液正常和肌肉痙攣并存者可提示為破傷風(fēng)。牙關(guān)緊閉必須與扁桃體周圍或咽后部膿腫及其他局部原因相鑒別。吩噻嗪類藥物可引起生理性強(qiáng)直。
有時(shí)傷口材料可培養(yǎng)出破傷風(fēng)桿菌，但培養(yǎng)陰性不能否定診斷。
預(yù)后
破傷風(fēng)在全世界的病死率為50%，其中以年輕人，老年人和吸毒者的死亡率最高。若潛伏期短，癥狀進(jìn)展快或治療延誤，則預(yù)后差。若無明顯感染病灶可查見，則一般病程較輕。
預(yù)防
受傷時(shí)的抗破傷風(fēng)初次免疫接種，用液體或吸附類毒素優(yōu)于抗毒素。常規(guī)的白喉，破傷風(fēng)，百日咳(DTP)免疫接種和免疫增強(qiáng)劑的推薦在第256節(jié)兒童免疫接種中討論。孕婦的免疫接種可使胎兒產(chǎn)生主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，應(yīng)在懷孕5～6個(gè)月接種并在8個(gè)月時(shí)再給1次增強(qiáng)劑；若母親在懷孕6個(gè)月前接受類毒素，則胎兒可獲得被動(dòng)免疫。
若病人在5年內(nèi)曾接受過破傷風(fēng)類毒素，則在受外傷的當(dāng)時(shí)無需再給類毒素(表157-3)。若最后一次免疫接種離本次受傷已超過5年，則應(yīng)再給0.5ml破傷風(fēng)類毒素增強(qiáng)劑。對(duì)從未接受過初次免疫的人，應(yīng)給250～500u破傷風(fēng)免疫球蛋白(對(duì)較嚴(yán)重創(chuàng)傷者需給較大劑量)。同時(shí)在注射部的另一側(cè)肌肉或皮下注射首劑0.5ml吸附破傷風(fēng)類毒素，以后每隔1日分別給第2和第3劑0.5ml類毒素。若無破傷風(fēng)免疫球蛋白，才可用破傷風(fēng)抗毒素3000～5000u肌內(nèi)注射(注意：破傷風(fēng)抗毒素是用馬或牛血清制備的，參見第148節(jié)藥物過敏性中的注意事項(xiàng))。
治療
治療包括保持氣道通暢，早期應(yīng)用人體免疫血清球蛋白，中和尚未結(jié)合的毒素，預(yù)防繼續(xù)產(chǎn)生毒素，給予鎮(zhèn)靜劑，控制肌肉痙攣和張力過高，調(diào)節(jié)體液平衡，預(yù)防夾雜感染，注意繼續(xù)護(hù)理。
一般治療原則 病人臥室必須安靜，中度或重度病人應(yīng)作氣管插管，若估計(jì)插管時(shí)間超過7日，則應(yīng)作氣管切開�？赡苄铏C(jī)械換氣，當(dāng)為控制肌肉痙攣使用神經(jīng)肌肉阻滯劑而影響呼吸時(shí)，必須作機(jī)械換氣。靜脈高營養(yǎng)輸液可避免鼻飼引起的吸入性危險(xiǎn)。因常有便秘，應(yīng)使大便保持松軟，直腸插管可減輕腹脹。若有尿潴留需作膀胱插管。胸部理療，勤于翻身和鼓勵(lì)咳嗽可防止肺炎。常需用麻醉藥止痛。遷延型破傷風(fēng)可出現(xiàn)十分不安和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的狀態(tài)，包括發(fā)作性高血壓，心動(dòng)過速和心肌興奮過高。應(yīng)當(dāng)隨時(shí)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可給α-或β-阻滯劑(如心得安，拉貝洛爾)或芐甲胍�；謴�(fù)后，病人應(yīng)接受全程類毒素免疫接種。
抗毒素 抗血清的效果主要取決于有多少破傷風(fēng)痙攣素與突觸膜結(jié)合，成人一般用破傷風(fēng)免疫球蛋白3000u1次肌內(nèi)注射，根據(jù)傷口的嚴(yán)重程度可選擇1500～10000u之間的劑量幅度。因病人血清中抗毒素的濃度難以維持，并且有引起血清病的危險(xiǎn)性，故最好不用動(dòng)物源血清抗毒素。但若非用馬血清不可，則通常劑量為50000u肌內(nèi)注射或靜脈注射(注意：參見第148節(jié)藥物過敏)。必要時(shí)，可將免疫球蛋白或抗毒素直接注射于傷口，但其重要性遠(yuǎn)不如保持清潔的傷口更為重要。
傷口處理 因?yàn)榕K污和壞死的組織有利于破傷風(fēng)桿菌的繁殖，故迅速徹底的清創(chuàng)---特別是深部穿透傷---十分必要。雖然青霉素和四環(huán)素對(duì)破傷風(fēng)桿菌有效，但并不能替代徹底的清創(chuàng)和免疫接種。
肌肉痙攣的處理 苯二氮類藥物，氯丙嗪和短作用巴比妥都有助于減輕破傷風(fēng)的過敏性神經(jīng)興奮，并對(duì)肌肉痙攣也有幫助。地西泮可用以幫助控制癲癇發(fā)作，對(duì)抗肌肉強(qiáng)直并可鎮(zhèn)靜。劑量范圍大，需仔細(xì)核對(duì)和嚴(yán)密觀察，最嚴(yán)重的病例可能需要靜脈注射每3小時(shí)1次，每次10～20mg；不很嚴(yán)重的病例每2～4小時(shí)口服5～10mg即可控制。＞30日的嬰兒，1～2mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，必要時(shí)每3～4小時(shí)重復(fù)1劑。＞5歲的兒童，5～10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每2～4小時(shí)重復(fù)1劑。地西泮可能對(duì)反射性痙攣無效。為維持有效的呼吸可能需要用箭毒型神經(jīng)肌肉阻滯劑，如潘庫溴胺或維可溴胺(d-筒箭毒堿與潘庫溴胺明顯不同，它可使組織胺釋放而引起有害的低血壓)。維生素B6能減少痙攣，甚至可降低新生兒破傷風(fēng)的死亡率，雖然很有限但卻是令人鼓舞的。
抗生素 雖然抗生素治療的作用不及清創(chuàng)重要，但仍要使用�？捎们嗝顾谿每6小時(shí)靜脈滴注200萬u或四環(huán)素每6小時(shí)靜脈滴注500mg，共10日。兒童可用青霉素G10萬u/(kg.d)分4～6劑給，或7歲以上兒童用四環(huán)素30～40mg/(kg.d)分4劑給(7歲以下兒童不宜給四環(huán)素)。甲硝唑30mg/(kg.d)分4劑給也是有效的。凡有大量組織缺血的病人都應(yīng)該保證給大劑量抗生素，但這些抗生素都不能防止繼發(fā)感染(如肺炎)。若發(fā)生繼發(fā)感染則應(yīng)取培養(yǎng)標(biāo)本作藥敏試驗(yàn)，若有必要?jiǎng)t選擇適宜的抗生素。
[NextPage]梭狀芽胞桿菌子宮感染
梭狀芽胞桿菌感染可引起輸卵管，卵巢及子宮膿腫而無明顯的中毒癥狀。嚴(yán)重的子宮感染可能是膿毒性流產(chǎn)的一個(gè)并發(fā)癥；很罕見的也可發(fā)生在無并發(fā)癥的盆腔手術(shù)或分娩之后。典型的病人可有發(fā)熱和中毒狀態(tài)，惡露奇臭，子宮有觸痛。有時(shí)可有氣體從宮頸口逸出。由于梭狀芽胞桿菌敗血癥和外毒素卵磷脂酶對(duì)紅細(xì)胞膜的作用，可發(fā)生溶血性貧血。嚴(yán)重的溶血和同時(shí)存在的毒性作用可引起急性腎功能衰竭，死亡率約50%。
早期診斷需有高的懷疑指數(shù)(index of suspicion)，雖然偶爾在健康人的陰道和惡露中可分離出產(chǎn)氣莢膜桿菌，但仍有必要早期并且反復(fù)地對(duì)惡露和血液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)局部積氣。
治療包括刮宮清創(chuàng)和應(yīng)用青霉素G2000萬u/d至少1周。若清創(chuàng)仍不足以控制感染，有必要作子宮切除，以挽救生命。若發(fā)生急性腎小管壞死，則需作腎臟透析。高壓氧在治療中的應(yīng)用尚無定論(見下文)。
[NextPage]梭狀芽胞桿菌傷口感染
梭狀芽胞桿菌傷口感染可表現(xiàn)為局灶性蜂窩織炎，局部或擴(kuò)散性肌炎，或最為嚴(yán)重的進(jìn)行性肌壞死(氣性壞疽)。感染可在受傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日后發(fā)生，常發(fā)生于嚴(yán)重?cái)D壓傷或穿透傷后組織壞死的肢體。類似的擴(kuò)散性肌炎或肌壞死癥也可發(fā)生于手術(shù)傷口，特別是有閉塞性血管病的病人。
無氧傷口感染，特別是由梭狀芽胞桿菌引起者，可從最初的受傷處發(fā)展為蜂窩織炎，肌炎直至伴有休克和中毒性譫妄的肌壞死癥，最后在1至數(shù)日內(nèi)死亡。
梭狀芽胞桿菌性蜂窩織炎(厭氧性蜂窩織炎)為淺部傷口的局限性感染，常在外傷后≥3日發(fā)生。感染可沿筋膜面廣泛擴(kuò)散，常有明顯的捻發(fā)音并有大量氣泡。但中毒癥狀遠(yuǎn)不及廣泛性肌壞死癥嚴(yán)重。水泡常明顯并伴有惡臭和漿液性棕色滲出物。肢體蒼白伴有明顯水腫者罕見，梭狀芽胞桿菌感染伴原發(fā)性肢體血管閉塞者，感染很少超越分界線，也很少發(fā)展為嚴(yán)重中毒性肌壞死癥。
初始時(shí)為局限性深部梭狀芽胞桿菌性肌炎者，擴(kuò)散迅速。毒素可產(chǎn)生一個(gè)無氧環(huán)境，伴有水腫，疼痛，產(chǎn)氣和接著發(fā)生的肌壞死癥，�？稍跀�(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化。肌壞死癥(氣性壞疽)時(shí)，滲出物為棕色漿液性，但不一定有奇臭。在病程的后期，約80%的病例可感覺到氣體捻發(fā)音。
傷口部位最初皮膚蒼白，而后變紅或紫銅色，最后變?yōu)榛揖G色。病人的中毒性癥狀進(jìn)行性加重，休克和腎功能衰竭發(fā)生，但常至臨終前神志仍清醒。與子宮梭狀芽胞桿菌感染不同，氣性壞疽時(shí)即使到了臨終期，敗血癥和明顯溶血罕見。但當(dāng)發(fā)生大量溶血時(shí)，可因出現(xiàn)急性腎功能衰竭和敗血癥而使死亡率達(dá)到70%～100%。
早期擬診和及時(shí)處理至關(guān)重要，無氧蜂窩織炎對(duì)治療反應(yīng)都很好；但已確診的進(jìn)行性肌壞死癥伴全身性毒血癥者，死亡率為≥20%。
診斷
雖然局灶性蜂窩織炎，肌炎和擴(kuò)散性肌壞死癥各有明顯的臨床特征可以鑒別，并且得到相應(yīng)的治療。但常需詳盡的手術(shù)探查傷口和肉眼觀察受累的組織才能確診。例如，肌壞死癥時(shí)可觀察到壞死的肌組織，受累的肌肉呈無光澤的品紅色，然后深紅色最后為灰綠色或紫斑色。X線檢查可顯示局部產(chǎn)氣，CT和磁共振可幫助確定氣體和壞死的范圍。
傷口滲出物應(yīng)送檢培養(yǎng)厭氧和需氧菌，梭狀芽胞桿菌可從純培養(yǎng)分離獲得，也可與其他厭氧菌或/和需氧一起培養(yǎng)。涂片可顯示為革蘭氏陽性梭狀芽胞桿菌。典型的滲出物中幾乎沒有多形核白細(xì)胞，用蘇丹染色可顯示游離的脂肪球。很多外傷，特別是開放性外傷，可同時(shí)被致病性和非致病性梭狀芽胞桿菌污染而無明顯的侵襲性疾病，這種情況的意義需從臨床角度來判斷。
鑒別診斷標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng) http://payment-defi.com
其他厭氧或需氧性細(xì)菌，包括腸桿菌和類桿菌，鏈球菌和葡萄球菌屬，單獨(dú)或混合感染，�？梢鹜鈧曰蚴中g(shù)后傷口的嚴(yán)重梭狀芽胞桿菌樣蜂窩織炎，廣泛的筋膜炎或氣性壞疽。若涂片顯示大量的多形核白細(xì)胞和大量呈鏈狀排列的球菌，則應(yīng)考慮厭氧性鏈球菌或葡萄球菌感染。大量的革蘭氏陰性桿菌可表明系某種腸桿菌或類桿菌感染(見下文混合性厭氧菌感染)。測(cè)定傷口或血液中的特異性抗原毒素僅對(duì)少數(shù)通過外傷獲得的肉毒中毒病例有幫助。梭狀芽胞桿菌也可出現(xiàn)，但無重大意義。
治療
治療取決于病情的嚴(yán)重程度和感染部位，若在培養(yǎng)中意外發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌而無厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)則不必治療。但若出現(xiàn)臨床感染則應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)迅速及時(shí)地應(yīng)用抗生素。
徹底引流和清創(chuàng)常比抗生素更重要，青霉素G仍是抗梭狀芽胞菌的首選藥物，對(duì)嚴(yán)重蜂窩織炎和肌肉壞死癥應(yīng)立即給1000萬～2000萬u/d靜脈滴注。雖然耐藥性罕見，但某些分枝梭狀芽胞桿菌菌株已發(fā)生相對(duì)耐藥性。治療梭狀芽胞桿菌感染時(shí)，甲硝唑有相同的療效。而氯霉素和甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌有效，包括梭狀芽胞桿菌和某些對(duì)紅霉素，四環(huán)素和克林霉素耐藥的菌株。若存在其他厭氧菌或需氧菌，則應(yīng)早期應(yīng)用廣譜抗生素(如替卡西林與克拉維酸鉀合用或氨芐青霉素與舒巴坦合用)。第3代頭孢菌素或克林霉素與氨基糖苷類合用可用于某些梭狀芽胞桿菌混合感染，但這些抗生素的療效相對(duì)差些，并且梭狀芽胞桿菌已對(duì)氨基糖苷類產(chǎn)生耐藥性。
對(duì)傷口肉毒中毒，早期給特異性或多價(jià)抗毒素(參見第28節(jié)肉毒中毒)是有價(jià)值的。
高壓氧治療對(duì)廣泛肌肉壞死癥(特別是肢體的)可能有幫助，可作為抗生素和外科手術(shù)治療的補(bǔ)充療法。高壓氧療法似乎有潛在的組織搶救作用，若早期進(jìn)行高壓氧治療可降低病死率和發(fā)病率。
[NextPage]壞死性腸炎是一種由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的小腸和大腸的炎癥性疾病。
除產(chǎn)氣莢膜桿菌性食物中毒外，偶爾梭狀芽胞桿菌可引起小腸和大腸急性炎癥性的或有時(shí)是壞死性的腸病。這種梭狀芽胞桿菌腸毒血癥既可是孤立的散發(fā)病例，也可成群暴發(fā)，而有的似乎由于(至少部分如此)進(jìn)食污染的肉品引起。類似的過程也可發(fā)生于接受治療的白血病患者。發(fā)生在新幾內(nèi)亞的豬痢(pigbel)可能系進(jìn)食被C型產(chǎn)氣莢膜桿菌污染的豬肉所致，這種病輕重不一，輕者只有輕度腹瀉，重者為暴發(fā)性毒血癥伴有脫水，休克甚至死亡。新生兒和幼兒比成人更易得病。年長兒童可伴有神經(jīng)性厭食。已開發(fā)出實(shí)驗(yàn)用類毒素疫苗，但尚未商品化。壞死性腸炎可發(fā)生于蛋白缺失的人群，飲食衛(wèi)生差的人群以及大量食肉的宴會(huì)和進(jìn)入含有胰蛋白酶抑制劑的大宗出產(chǎn)的食品的人群。這種情況可見于新幾內(nèi)亞，非洲和中南美洲部分地區(qū)及亞洲。
發(fā)生于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)可能由產(chǎn)氣莢膜桿菌，酪酸梭狀芽胞桿菌和艱難梭狀芽胞桿菌引起。然而這些細(xì)菌的作用有待進(jìn)一步研究(參見第260節(jié)壞死性小腸結(jié)腸炎)。
[NextPage]艱難梭狀芽胞桿菌引起的腹瀉
艱難梭狀芽胞桿菌是抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎的直接致病菌(參見第29節(jié))，并且正在日益被認(rèn)為是醫(yī)院性腹瀉的病原菌。該菌引起的腹瀉既可單獨(dú)發(fā)生，也可在有限范圍內(nèi)暴發(fā)流行�？赏ㄟ^人與人之間傳染。住院病人中有8%可發(fā)生此病，醫(yī)院性腹瀉中有20%～30%由該菌引起。幼年和老年，嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，長期住醫(yī)院和生活在療養(yǎng)所均為高危因素。
艱難梭狀芽胞桿菌感染可產(chǎn)生細(xì)胞毒素和腸毒素，抗生素引起的胃腸道菌叢變化是宿主的好發(fā)因素，疾病的自然變化可從無癥狀的帶菌狀態(tài)(特別多見于嬰兒和老人)直至嚴(yán)重的壞死性結(jié)腸炎。有限的組織彌散，敗血癥和急腹癥罕見。典型的病情為半成形(不是液狀的)的糞便，糞中有白細(xì)胞和以前曾用過頭孢菌素。大便中有艱難梭狀芽胞桿菌生長而無癥狀的病人與有癥狀的病人之比為3:1。艱難梭狀芽胞桿菌引起的腹瀉后發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎者也曾有過報(bào)道。
一般以檢測(cè)糞便中的艱難梭狀芽胞桿菌毒素來作出診斷。一般檢測(cè)一次足夠，但若高度可疑而第一次標(biāo)本檢測(cè)陰性，則應(yīng)重復(fù)送檢�？刂聘腥镜闹饕胧┦菧p少醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的傳染和病人之間的傳染。分子流行病學(xué)的DNA類別分析有助于確定傳播的菌群。醫(yī)院減少克林霉素的應(yīng)用可降低發(fā)病率。15%～20%的病人可有復(fù)發(fā)。
甲硝唑250～500mg每6小時(shí)口服1次是首選療法。若病人無反應(yīng)或有復(fù)發(fā)，上述方法的甲硝唑口服治療可重復(fù)進(jìn)行，連服21日。或改為萬古霉素125～500mg每6小時(shí)口服1次，連服10日。某些病人需用桿菌肽500mg每6小時(shí)口服1次，連服10日。也可用消膽胺樹脂或boullardii酵母菌。對(duì)所有治療都無效的病人，一份非公開的報(bào)告稱糞便灌腸可根治艱難梭狀芽胞桿菌性結(jié)腸炎(灌腸用的糞便取自非感染者，以補(bǔ)充正常的菌群)。極少數(shù)病例需作結(jié)腸全切除才能治愈。
[NextPage]放線菌病是一種由伊氏放線菌引起的慢性傳染病，其特征為多發(fā)性引流竇道。
病因?qū)W
放線菌或丙酸桿菌(最常見的為伊氏放線菌)是一類厭氧的革蘭氏陽性病原菌，它們常以共生關(guān)系存在于牙齦，扁桃體和牙齒。但很多感染是多菌種的，從病變?nèi)〔牡呐囵B(yǎng)�？赏瑫r(shí)分離得到其他細(xì)菌(口腔厭氧菌，葡萄球菌，鏈球菌或腸桿菌)。放線菌病最常見于成年男性。頸面型(團(tuán)塊狀頜)中，最常見的細(xì)菌入口處是齲齒；胸型中，肺部疾病起源于口腔分泌物的吸入；腹型中，可因憩室或闌尾粘膜的破損或外傷而引起疾病；局限性盆腔型時(shí)，放線菌病可能是某些宮內(nèi)避孕器(IUD)的一種并發(fā)癥。感染可從原發(fā)部位經(jīng)血源性播散，但這種擴(kuò)散很罕見
癥狀和體征
特征性的病變?yōu)楸蝗庋拷M織包圍的，由多發(fā)性交通小膿腫形成的硬化區(qū)。病變的組織能形成竇道與皮膚交通并排出含有黃色硫磺顆粒的膿性排泌物。感染可擴(kuò)展到鄰近組織，但血源性擴(kuò)散罕見。其他厭氧菌也通常可見。
頸面型(團(tuán)塊狀頜)開始時(shí)通常為一小塊扁平的硬性腫脹，疼痛可有可無，出現(xiàn)于口腔粘膜下或頸部皮下或頜骨骨膜下。繼而出現(xiàn)軟化區(qū)并發(fā)展為竇道及瘺管，其排泌物含特征性的硫磺顆粒(圓形或球形，常為黃色，顆粒直徑可達(dá)1mm)。頰部，舌，咽，腮腺，顱骨，腦膜或腦均可受累，常為直接蔓延所致。
腹型時(shí)，腸道(通常為盲腸和闌尾)和腹膜被感染。可有特征性的疼痛，發(fā)熱，嘔吐，腹瀉或便秘和消瘦。腹部可有1個(gè)或多個(gè)腫塊并伴有部分性腸梗阻的體征。引流竇道和腸瘺管可形成，并與腹壁相通。
胸型時(shí)，肺部受累與結(jié)核病相似，在胸痛，發(fā)熱和咳痰前已有廣泛侵襲性病變。慢性引流竇道可導(dǎo)致胸壁穿孔。
全身型時(shí)，感染可經(jīng)血源性擴(kuò)散至皮膚，椎體，腦，肝，腎，輸尿管和盆腔器官(婦女)。感染的癥狀有背痛，頭痛，腹部不適，下腹部痛以及與上述感染部位有關(guān)的其他癥狀。
局部盆腔型可發(fā)生，特別見于婦女。癥狀包括陰道排泌物伴有盆腔或下腹部疼痛。
診斷
可根據(jù)臨床癥狀，X線檢查結(jié)果，在痰，膿液或活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)伊氏放線菌作出診斷。在膿液或組織中可見該菌表現(xiàn)為有分支或不分支的波浪形細(xì)絲組成的纏結(jié)團(tuán)塊或典型的硫磺顆粒。這些結(jié)構(gòu)包括由纏結(jié)細(xì)絲，膿細(xì)胞和碎屑組成的中央團(tuán)塊，中間區(qū)有間插的細(xì)絲，外周區(qū)由放射形，棍棒狀的玻璃樣屈光性細(xì)絲組成，這些細(xì)絲在組織中呈伊紅染色但革蘭氏染色時(shí)呈陽性。
任何部位的結(jié)節(jié)性病變都可能與惡性腫瘤相似。肺部病變必須與結(jié)核病及腫瘤鑒別。腹部病變多發(fā)生于回盲部，除非剖腹探查或腹壁已出現(xiàn)引流竇道，診斷較困難。應(yīng)避免作針刺抽吸肝活檢，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生永久性竇道。出現(xiàn)觸痛的可捫及的腫塊提示闌尾膿腫或區(qū)域性腸炎。
預(yù)后和治療
放線菌病進(jìn)展緩慢，預(yù)后直接與早期診斷有關(guān)。頸面型預(yù)后最好，其他依次為胸型，腹型和全身型，若中樞神經(jīng)系受累則更差。病程取決于盆腔感染的程度和診斷前的期限。
多數(shù)病人對(duì)長程抗菌治療見效，但因廣泛的組織硬化和相對(duì)無血管的纖維變性，故見效緩慢。因此治療至少連續(xù)8周，少數(shù)需長達(dá)≥1年直至癥狀和體征消退。有時(shí)需廣泛而反復(fù)的外科手術(shù)，小膿腫需抽吸，大膿腫需引流，瘺管應(yīng)手術(shù)切除。一般應(yīng)先給大劑量青霉素G，通常劑量為1200萬～1800萬u/d靜脈滴注，�？芍斡＜s2～6周后可改為口服青霉素Ⅴ1g每日4次。若不用青霉素，可用四環(huán)素500mg口服每6小時(shí)1次。某些病例用米諾環(huán)素，克林霉素或紅霉素也獲成功。在看上去治愈后還需繼續(xù)治療數(shù)周。治療應(yīng)該廣譜抗菌，應(yīng)覆蓋病變材料培養(yǎng)所見的其他病原菌。非公開報(bào)告提示高壓氧治療對(duì)某些選擇性病例可能是有益的(參見第292節(jié))。
[NextPage]混合性厭氧菌感染
數(shù)以百計(jì)的非產(chǎn)芽胞的正常厭氧菌群存在于皮膚，口腔，腸道和陰道。若這種共生關(guān)系遭到破壞(例如外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷，血液供應(yīng)差或組織壞死)，其中的某些菌種可引起伴有高發(fā)病率和高死亡率的感染。經(jīng)這些途徑進(jìn)入人體后可隨血流擴(kuò)散至遠(yuǎn)處，因?yàn)樾柩鹾蛥捬蹙？砂l(fā)現(xiàn)于同一感染部位，因此感染可能是混合性的，但除非用適當(dāng)?shù)霓k法進(jìn)行分離和培養(yǎng)，厭氧菌可能被忽視。然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺，腹腔內(nèi)，婦科，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血癥的主要病原菌。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
根據(jù)革蘭氏染色特征進(jìn)行分類是一種實(shí)用的分類法。主要致病的革蘭氏陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌，這些球菌是口腔，上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分。主要革蘭氏陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌，產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌和梭狀擬桿菌。脆弱擬桿菌族是正常大腸內(nèi)菌群的一部分，包括從腹腔內(nèi)感染最常分離得到的厭氧致病菌，現(xiàn)將該族的各菌種(脆弱擬桿菌，多形擬桿菌，吉氏擬桿菌，普通擬桿菌，卵形擬桿菌，B。caccae和B。merdae)分類歸在一起，因?yàn)樗鼈円郧氨欢榇嗳鯏M桿菌的亞種。產(chǎn)黑素?cái)M桿菌和梭狀擬桿菌是口腔固有菌群的一部分。
厭氧菌感染通常有3個(gè)特征：(1)易于形成局部積膿或膿腫；(2)發(fā)生在無血管或壞死組織的低氧分壓和低氧化-還原電位對(duì)厭氧菌的存活至關(guān)重要；(3)一旦發(fā)生菌血癥，僅罕見伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和紫癜。
某些厭氧菌具有獨(dú)特的毒力因子，脆弱擬桿菌可能因?yàn)橛羞@種毒力因子，盡管在正常菌群中這種細(xì)菌相當(dāng)罕見，但常能從臨床標(biāo)本中分離出來。該菌的多糖體包膜似乎能促使膿腫形成。腹腔內(nèi)膿毒癥實(shí)驗(yàn)性模型顯示單獨(dú)脆弱擬桿菌能引起膿腫，而其他擬桿菌需有兼性菌的協(xié)同作用才能引起膿腫形成。梭狀擬桿菌的強(qiáng)力內(nèi)毒素是另一種毒力因子，由該菌引起的伴有嚴(yán)重咽炎的膿毒性休克與此毒力因子有關(guān)。
癥狀和體征
由混合性厭氧菌引起的感染在本書其他章節(jié)也會(huì)討論到，表157-4列出了與此有關(guān)的疾病。而尿路感染，膿毒性關(guān)節(jié)炎和感染性心內(nèi)膜炎的厭氧菌感染罕見。
下述各點(diǎn)可作為厭氧菌感染的臨床線索：帶有厭氧菌菌群的粘膜表面鄰近的感染，缺血，腫瘤，穿透性外傷，異物，內(nèi)臟穿孔，累及皮膚，皮下組織，筋膜和肌肉的擴(kuò)散性壞疽，膿液或感染組織有糞臭，膿腫形成，組織中有氣體，膿毒性血栓性靜脈炎，對(duì)無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效。
并發(fā)混合性厭氧菌感染的菌血癥可引起發(fā)熱，寒戰(zhàn)和危重病癥�？砂l(fā)生休克。雖然在純類桿菌敗血癥時(shí)極為罕見，而在梭狀類桿菌性敗血癥時(shí)可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血。
診斷
為分離和鑒定致病性厭氧菌，必須用專門的技術(shù)采集和運(yùn)送標(biāo)本并進(jìn)行培養(yǎng)。標(biāo)本必須避免與正常菌群污染，因?yàn)楹苋菀装盐廴揪`認(rèn)為致病菌。血液，胸腔液體，經(jīng)氣管抽吸物，直接穿刺抽吸所獲得的膿液，后穹窿穿刺，恥骨上穿刺和正常無菌部位的活檢是不被污染的，故可用作培養(yǎng)。若用針頭和注射器獲取液體標(biāo)本，則應(yīng)排除注射器內(nèi)的空氣，并將針頭插入無菌橡皮塞內(nèi)。與空氣的短暫接觸可殺死嚴(yán)格要求厭氧的細(xì)菌，例如肺部感染時(shí)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌。但毒力極強(qiáng)的厭氧菌株對(duì)氧有一定的耐受力。脆弱擬桿菌雖然不能有氧生長，但在有氧條件下仍能存活數(shù)小時(shí)。標(biāo)本應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室，延誤可導(dǎo)致需氧菌過度生長而使對(duì)厭氧菌的鑒定失敗。
所有標(biāo)本均應(yīng)作革蘭氏染色和需氧培養(yǎng)。厭氧培養(yǎng)應(yīng)置于特殊的培養(yǎng)基，孵育48～72小時(shí)，然后檢查�？赡艹醮闻囵B(yǎng)后≥1周還得不到易感性資料，厭氧菌藥敏試驗(yàn)應(yīng)該是嚴(yán)格的，需經(jīng)國家臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)委員會(huì)確認(rèn)。但若菌種是已知的，則藥敏情況可預(yù)先推測(cè)，因此很多實(shí)驗(yàn)室不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗(yàn)。
若感染部位的膿液革蘭氏染色顯示出混合的多形性菌群，則可考慮厭氧菌感染。由于革蘭氏染色很難發(fā)現(xiàn)擬桿菌，故必須仔細(xì)觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌。若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群，而明顯壞死的組織培養(yǎng)僅見α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌，或甚至無細(xì)菌生長，則應(yīng)考慮到可能是標(biāo)本的運(yùn)送或培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故。
預(yù)后和預(yù)防
厭氧菌和混合性細(xì)菌膿毒癥的發(fā)病率和病死率與單純需氧菌引起的膿毒癥一樣高。厭氧菌感染常并發(fā)深部組織壞死。嚴(yán)重的腹內(nèi)膿毒癥和混合性厭氧菌肺炎的總體死亡率很高。脆弱擬桿菌菌血癥常伴有高的死亡率，特別是老年人和惡性腫瘤患者。
為防止菌血癥和轉(zhuǎn)移性疾病，預(yù)防措施應(yīng)包括早期治療局限性感染：壞死組織清創(chuàng)，清除異物，重建血液循環(huán)和創(chuàng)傷的早期抗菌治療。必須早期外科手術(shù)探查，引流，關(guān)閉腸穿孔和穿透性腹部傷的抗菌治療。進(jìn)行選擇性結(jié)腸手術(shù)的病人應(yīng)該用新霉素或紅霉素作腸道準(zhǔn)備。手術(shù)后應(yīng)立即給預(yù)防性腸外用抗生素。單用頭孢西丁或甲硝唑或克林霉素與慶大霉素或妥布霉素聯(lián)合應(yīng)用均可。清創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性給單劑抗生素，手術(shù)后再繼續(xù)給抗生素24小時(shí)，可使術(shù)后感染率從20%～30%降至4%～8%。
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對(duì)深部厭氧菌感染的治療應(yīng)包括膿液引流和外科手術(shù)切除失活組織�？股嘏浜贤饪剖中g(shù)有助于控制菌血癥，減少繼發(fā)性或遷徙性化膿并發(fā)癥，并能防止手術(shù)部位周圍的感染局部擴(kuò)散。
因?yàn)閰捬蹙囵B(yǎng)的結(jié)果可能要等待3～5日，通常應(yīng)在明確化驗(yàn)結(jié)果之前開始抗生素治療。有時(shí)即使混合感染中某些菌株對(duì)抗生素耐藥，抗菌療法也仍可見效，特別當(dāng)給予充分引流時(shí)，效果更好。處理混合感染中的厭氧菌可減少傷口中細(xì)菌的數(shù)量，也可減少膿腫形成的數(shù)量。膿腫或容易感染的部位，如穿孔的器官必須關(guān)閉或引流。失活的組織，異物和壞死組織必須清除。任何封閉腔隙的感染如膿胸必須引流。若可能，應(yīng)重建血液供應(yīng)的循環(huán)。對(duì)膿毒性血栓性靜脈炎需結(jié)扎靜脈并給抗菌治療。
口咽部厭氧菌感染應(yīng)該用青霉素G治療。在很少情況下，口腔厭氧菌感染對(duì)青霉素反應(yīng)差，則應(yīng)選用對(duì)耐青霉素厭氧菌有效的藥物(見下文)。肺膿腫應(yīng)該用克林霉素或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)青霉素過敏的病人可用克林霉素或甲硝唑(加用一種對(duì)厭氧菌有效的藥物)。
胃腸道或女性盆腔厭氧菌感染可能含有脆弱擬桿菌，對(duì)青霉素可能有耐藥性。此外還發(fā)現(xiàn)對(duì)第2代頭孢菌素和克林霉素也有耐藥性。沒有哪種單一療法可顯示其優(yōu)越性。下列藥物在體外試驗(yàn)中表明十分有效：甲硝唑，亞胺培南/西拉司丁，哌拉西林/他唑巴克坦，氨芐青霉素/舒巴坦，美羅匹寧和替卡西林/克拉維酸。有些在體外試驗(yàn)中無明顯作用但實(shí)際通常有效的藥物有克林霉素，頭孢西丁和頭孢替旦。甲硝唑500～750mg每8小時(shí)靜脈注射1次(兒童：每日30mg/kg分3劑給)與氨基糖苷類(如慶大霉素每日5mg/kg分3劑給)合用，用于治療腹腔內(nèi)感染或任何結(jié)腸源性感染，可覆蓋腸革蘭氏陰性菌群。應(yīng)監(jiān)測(cè)慶大霉素在血清中的濃度，因?yàn)樵撍幱袧撛谛阅I臟毒性和耳毒性。在本治療方案中也可用克林霉素替代甲硝唑，劑量為每8小時(shí)靜脈注射900mg(兒童：每日30mg/kg分3劑給)。甲硝唑是唯一的厭氧菌殺菌劑，對(duì)耐克林霉素的脆弱擬桿菌有效，并可避免克林霉素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎。有關(guān)該藥潛在的致突變作用尚未見臨床后果。頭孢西丁和頭孢替旦對(duì)厭氧菌有廣泛的抗菌覆蓋面。甲硝唑，亞胺培南，美羅匹寧和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用，在體外試驗(yàn)均顯示最好的抗菌作用。除甲硝唑外，所有這些藥物均可單獨(dú)使用，因?yàn)樗鼈円灿辛己玫目剐柩蹙淖饔谩?/P>
