第十八章 醫(yī)療和護理文件的書寫 一、記錄的意義 1、溝通 2、評估病人 每班對病人進行評估，有助于明確病人的需要，確定病人的健康問題，制定有針對性的護理計劃 3、調(diào)查研究 分回憶性研究和前瞻性研究 4、教學資源 5、考核 整體護理表格、危重病人觀察記錄單可反映一個醫(yī)院的護理服務質(zhì)量，學術(shù)及技術(shù)水平 6、法律依據(jù) 二、記錄的原則 1、及時 2、準確 3、完整 1)眉欄、頁碼必須先填寫好 2)記錄后簽名 3)注意記錄病人拒絕接受的治療護理及原因；情緒不穩(wěn)定、自殺傾向；意外事件發(fā)生經(jīng)過；病人外出的時間、地點、返院時間 4、簡明扼要 記錄內(nèi)容要簡明、重點突出，使用醫(yī)學術(shù)語，不能含糊不清，過分修飾 5、字跡清晰 三、醫(yī)療與護理文件的書寫 （一)三測單（體溫單) 1、眉欄 日期，住院日數(shù)，手術(shù)、分娩日數(shù) 2、40－42℃橫線間 紅筆寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、住院、死亡時間 3、體溫曲線 1)口溫為藍點，腋溫為藍叉，肛溫為藍圈 2)體溫不升，在35℃處，劃藍點，下畫箭頭 3)物理降溫半小時后，測體溫以紅圈表示，紅虛線相連 4)高熱病人，對體溫有懷疑，可再測量一次，進行核實，兩次體溫相等，在上方用藍筆寫“v”(verified) 4、脈搏曲線 紅點表示，P與T重疊時，先劃T，用紅筆在外劃圈 脈搏短絀，心率以紅筆表示，脈搏與心率之間用紅線劃滿 5、呼吸曲線 藍點表示，R與P重疊時，先劃P，用紅筆在外劃圈 6、底欄 （二)醫(yī)囑單 是醫(yī)生擬定治療計劃的記錄，也是護士完成治療計劃查核的依據(jù)。 1、內(nèi)容 2、種類 長期醫(yī)囑 有效期在24h以上至醫(yī)囑停止 1)定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑 定期使用 2)長期備用醫(yī)囑prn 有效期在24h以上，注明停滯時間才失效；病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間 短期醫(yī)囑 有效期在24h內(nèi)，在短期內(nèi)執(zhí)行，有時需立即執(zhí)行（st)，一般只執(zhí)行一次 1)制定執(zhí)行時間的醫(yī)囑 2)臨時備用醫(yī)囑sos 12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行者失效。需一日內(nèi)連續(xù)服藥數(shù)次，也按臨時醫(yī)囑處理 3、醫(yī)囑的處理 1)長期醫(yī)囑 先分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上（服藥單、注射單、治療單、飲食單)，在該項醫(yī)囑標記欄內(nèi)劃紅“∨”，藍鋼筆簽字。 執(zhí)行時寫明具體執(zhí)行時間，日間用藍筆、夜間用紅筆 2)臨時醫(yī)囑 寫在臨時醫(yī)囑本上，在指定時間內(nèi)執(zhí)行，即刻醫(yī)囑（st)一般要在醫(yī)囑開出后10min內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后用紅筆注明時間，藍筆簽名 臨時備用醫(yī)囑 過時未執(zhí)行，用紅筆寫“未用”；需下一般執(zhí)行的，應交班 4、停止醫(yī)囑 先在各執(zhí)行單（治療單、藥卡、飲食單、注射單)用紅筆標記“DC”，注銷該醫(yī)囑，并注明停止的日期、時間，在標記欄后劃紅“∨”，，藍筆簽名 5、重整醫(yī)囑 凡長期醫(yī)囑欄或臨時醫(yī)囑欄寫滿，或醫(yī)囑超過三頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，再原醫(yī)囑下劃兩條紅橫線，紅線上的有效醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列于紅線下。抄完后須兩人核對，簽名 ＊ 當病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。 （三)特別護理記錄單（護理觀察記錄單) 常見于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療，需嚴密觀察病情，觀察資料搶救的效果。 1、內(nèi)容 生命體征、出入水量、病情動態(tài)、護理措施 2、方法 1)用藍筆寫眉欄 2)及時準確記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入水量。出入量要求記錄量、顏色、形狀；并將24h總量寫在三測單上 3)記錄病情變化、治療、護理措施、效果、并簽全名 4)日間用藍筆，夜間用紅筆 5)每小時小結(jié)用藍筆寫，24h總結(jié)用紅筆寫 6)病人出院、死亡后應將病案保存 （四)病室報告 用于值班護士將值班期間并室的情況及病人的病情動態(tài)進行書面交班，以便了解接班護士全面掌握和了解病人情況、注意事項和應有的準備工作。 1、書寫要求 1)在經(jīng)常巡視、了解病情的基礎上書寫 2)應全面、真實、簡明扼要、重點突出 3)字跡清楚、不隨意涂改 4)對新入院、轉(zhuǎn)入payment-defi.com/job/、手術(shù)、分娩病人，在診斷右下角用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”；危重病人作紅色標記※ 5)注明頁碼、簽名 6)護士長每班檢查，簽全名 2、書寫順序 1)寫眉欄 2)根據(jù)下列順序按床號書寫： 先寫離開病室的病人，注明離開時間，轉(zhuǎn)向何院何科，死亡病人呼吸、心跳、停止的時間；再寫進入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入)，注明由何院何科轉(zhuǎn)來；最后寫本班重點病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人) 3、交班內(nèi)容 1)新入、轉(zhuǎn)入病人，應寫明入院、轉(zhuǎn)入的原因，即往病史，尤其是過敏史，主要癥狀、處理、治療、護理，可能發(fā)生的病情變化 2)危重、有異常情況、特殊檢查治療的病人，應寫明病人主訴、生命體征、病情變化，寫一班重點觀察、注意事項 3)當天手術(shù)病人，須報告用何種麻醉、手術(shù)名稱、傷口引流、排尿、鎮(zhèn)痛藥使用情況。對準備手術(shù)者應交班術(shù)前準備、術(shù)前用藥 4)產(chǎn)婦應報告胎次，產(chǎn)程、分娩時間執(zhí)業(yè)醫(yī)師、會陰切口、惡露情況 | 
