功能性胃腸病
功能性胃腸�。╢unctional gastrointestinal disorders)又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂為主，而經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因。臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門)有關(guān)癥狀，因癥狀特征而有不同命名。常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等其它功能性癥狀。
第一節(jié) 功能性消化不良
一、概述
功能性消化不良（functional dyspepsia, FD)是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定超過(guò)一個(gè)月。FD是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。歐美的流行病學(xué)調(diào)查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占19％~41％，我國(guó)某市一份調(diào)查報(bào)道，F(xiàn)D占該院胃腸病專科門診患者的50％。FD不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且構(gòu)成相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)中的一個(gè)重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
盡管已進(jìn)行了大量的研究工作，但病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清除，可能與多種因素有關(guān)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌（Hp)感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未發(fā)現(xiàn)Hp感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性；且長(zhǎng)期隨訪證明，經(jīng)治療Hp被根除并伴慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Hp感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。一般認(rèn)為，上胃腸道動(dòng)力障礙是FD的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，證據(jù)是：研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)半數(shù)FD患者有胃固體排空延緩、近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)異常、幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常、消化間期III相胃腸動(dòng)力異常等胃腸動(dòng)力障礙的表現(xiàn)；近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙常與胃電活動(dòng)異常并存；促胃腸動(dòng)力藥治療可使大部分患者取得不同程度的癥狀改善。近年來(lái)，內(nèi)臟感覺(jué)受到重視，早有研究證明FD患者胃的感覺(jué)容量明顯低于正常人，表明患者存在胃感覺(jué)過(guò)敏。近年研究提示，這種感覺(jué)過(guò)敏與感覺(jué)傳人通道異常有關(guān)，即正常的內(nèi)臟傳人信號(hào)在脊髓、腦的水平被放大，產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)。這就可以解釋，F(xiàn)D的癥狀在有胃排空延遲者是通過(guò)機(jī)械感受器產(chǎn)生，而在胃排空正常者，則由于中樞信號(hào)放大同樣可以產(chǎn)生。精神因素和應(yīng)激因素一直被認(rèn)為與FD的發(fā)病有密切關(guān)系。調(diào)查表明，F(xiàn)D患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人和十二指腸潰瘍組。有調(diào)查報(bào)道在FD 患者生活中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍組。但精神因素的確切致病機(jī)制尚未闡明。
三、臨床表現(xiàn)
并無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，主要有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一個(gè)或一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化。起病多緩慢，病程常經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。
上腹痛為常見(jiàn)癥狀，部分患者以上腹痛為主要癥狀，伴或不伴有其它上腹部癥狀。上腹痛多無(wú)規(guī)律性，在部分患者上腹痛與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為饑餓痛、進(jìn)食后緩解，或表現(xiàn)為餐后0.5－3小時(shí)之間腹痛持續(xù)存在。
早飽、腹脹、噯氣亦為常見(jiàn)癥狀，可單獨(dú)或以一組癥狀出現(xiàn)，伴或不伴有腹痛。早飽是指有饑餓感，但進(jìn)食后不久即有飽感，致攝入食物明顯減少。上腹痛多發(fā)生于餐后，或呈持續(xù)性進(jìn)餐后加重。早飽和上腹脹常伴有噯氣。惡心、嘔吐并不常見(jiàn)，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當(dāng)餐胃內(nèi)容物。
不少患者同時(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀，這些癥狀在部分患者與“恐癌”心理有關(guān)。
根據(jù)臨床特點(diǎn)，可將本病分為潰瘍型（上腹痛為主)、動(dòng)力障礙型和非特異型。
四、診斷和鑒別診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.1 有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周；
1.2 內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無(wú)上述疾病病史；
1.3 實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病；
1.4 無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病；
1.5 無(wú)腹部手術(shù)史。對(duì)科研病例選擇還需將同時(shí)伴有腸易激綜合征者除外，以免影響 研究的可比性；經(jīng)定期隨訪未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變，隨訪時(shí)間1年以上。
2. 診斷程序：FD為一排除性診斷，在臨床實(shí)際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)該無(wú)選擇性的對(duì)每例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無(wú)下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)、血沉、肝功能試驗(yàn)、胃鏡、腹部B超（肝、膽、胰)，或先予經(jīng)驗(yàn)性治療2－4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。
3. 鑒別診斷：需要鑒別的疾病見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)所列。其中要特別指出的是，以往將有燒心、反酸癥狀而胃鏡檢查未見(jiàn)有反流性食管炎者列為反流型的FD，現(xiàn)已將這部分患者歸為內(nèi)鏡檢查陰性的胃食管反流病，進(jìn)一步的檢查及鑒別診斷見(jiàn)本篇第二章。
五、治療
主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體治療的原則。
1. 一般治療 建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥。無(wú)特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。
2. 藥物治療 無(wú)特殊藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。
2.1 抑制胃酸分泌藥 一般適用于以上腹痛為主要癥狀的患者，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
2.2 促胃動(dòng)力藥 一般適用于以上腹痛、早飽、噯氣為主要癥狀患者。多潘立酮10mg，3次/日；或西沙必利5－10mg，3次/日，均在餐前15－30分鐘服用，療程2－8周。根據(jù)報(bào)道西沙必利略優(yōu)于多潘立酮，但因有促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)作用，小部分患者有腹鳴、稀便或腹瀉等副作用，減少劑量或使用一段時(shí)間后，副作用可減輕至消失。甲氧氯普胺（胃復(fù)安)因長(zhǎng)期服用副作用大，現(xiàn)已少用于FD治療。
對(duì)療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥可換用或合用。
2.3 根除幽門螺桿菌治療 對(duì)小部分有幽門螺桿菌感染的FD患者可能有效，可試用，用法見(jiàn)本篇第五章。
2.4 抗抑郁藥 上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，具有抗5-羥色胺作用的抗抑郁藥如氟西汀等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物副作用。
第二節(jié) 腸易激綜合征
一、概述
腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS)指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便形狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見(jiàn)的一種功能性腸道疾病，在普通人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，有IBS癥狀者歐美報(bào)道為10％－20％，我國(guó)北京一組報(bào)道為8.7％�；颊咭灾星嗄昃佣�，50歲以后首次發(fā)病少見(jiàn)。男女比例1：2。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)。目前認(rèn)為，IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常，而造成這些變化的機(jī)制則尚未闡明。據(jù)認(rèn)為精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素。
1. 胃腸動(dòng)力學(xué)異常 在生理狀況下，結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，而3次/分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率明顯增加。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。使用放射性核素顯象技術(shù)顯示腹瀉型IBS口-盲腸通過(guò)時(shí)間較正常人明顯增快，而便秘型正好相反。
2. 內(nèi)臟感知異常 直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組�；啬c運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60％IBS患者產(chǎn)生腹痛，而在健康對(duì)照組僅17％。
3. 精神因素 心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。大量調(diào)查表明，IBS患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。但研究還發(fā)現(xiàn)，因癥狀而求醫(yī)與有癥狀而不求醫(yī)者相比，有更多的精神心理障礙，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏感和強(qiáng)烈。因此，有關(guān)精神因素在IBS發(fā)病學(xué)上有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為IBS是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的超常反應(yīng)，另一種認(rèn)為精神因素并非直接病因，但可誘發(fā)或加重癥狀，而使患者就醫(yī)。
4. 其它 約1/3患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。近年研究還發(fā)現(xiàn)某些胃腸激素如膽囊收縮素等可能與IBS癥狀有關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)
起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響。精神、飲食等因素�？烧T使癥狀復(fù)發(fā)或加重。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。
1. 腹痛 幾乎所有IBS患者payment-defi.com/yaoshi/都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)。多于排便或排氣后緩解。極少睡眠中痛醒者。
2. 腹瀉 一般每日3－5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，部分患者糞質(zhì)少而粘液很多，但絕無(wú)膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。
3. 便秘 排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附粘液。
4. 其它消化道癥狀 多伴有腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。部分患者同時(shí)有消化不良癥狀。
5. 全身癥狀 相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。
6. 體征 無(wú)明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。
7. 分型 根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。
四、診斷和鑒別診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1996年我國(guó)制定的IBS臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：1.以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥癥狀（編者注：癥狀持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月)；2.一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；3.多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次)均陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性；4.X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象；5.結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常；6.血、尿常規(guī)正常，血沉正常；7.無(wú)痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗(yàn)性治療無(wú)效（編者注：指甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，一般可作出診斷。但要注意與表現(xiàn)隱匿或征狀不典型的其它疾病鑒別，對(duì)診斷有懷疑者可選擇有關(guān)的進(jìn)一步檢查。定期隨訪可以減少漏診。
鑒別診斷：腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中乳糖不耐受癥常見(jiàn)且鑒別困難，要注意鑒別。以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中習(xí)慣性便秘及藥物不良反應(yīng)引起的便秘常見(jiàn)，應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史。
五、治療
治療主要是積極尋找并去除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化治療原則。
1. 一般治療 詳細(xì)的病史詢問(wèn)以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并設(shè)法予以去除。耐心的解釋工作和心理輔導(dǎo)以消除患者顧慮、提高對(duì)治療的信心。教育患者建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因各人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑。
2. 藥物治療
2.1 胃腸解痙藥 抗膽堿藥物可作為癥狀重的腹痛的短期對(duì)癥治療。鈣通道阻滯劑如硝苯地平（nifedipine)對(duì)腹痛、腹瀉有一定療效，匹維溴胺（pinaverium bromide)為選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣通道阻滯劑，故副作用少，用法為50mg，3次/日。
2.2 止瀉藥 洛哌丁胺（loperamide)或復(fù)方地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長(zhǎng)期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉藥如思密達(dá)、藥用炭等。
2.3 瀉藥 對(duì)便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，而具強(qiáng)大親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、軟化大便的作用，被認(rèn)為是治療IBS便秘比較理想的藥物。目前國(guó)內(nèi)已有這類藥物供應(yīng)，如歐車前子制劑和天然高分子多聚糖等。
2.4 抗抑郁藥 對(duì)www.med126.com腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無(wú)效且精神癥狀明顯者可試用，臨床研究表明這類藥物甚至對(duì)不伴有明顯精神癥狀者亦有一定療效。用法詳見(jiàn)本章第一節(jié)。
2.5 其它 腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)，據(jù)報(bào)道對(duì)腹瀉、腹脹有效。促胃腸動(dòng)力藥如西沙必利，據(jù)報(bào)道有助便秘改善。上述藥物多與其它藥物合用，確切臨床療效尚待證實(shí)。
3. 心理和行為治療 包括心理治療、催眠術(shù)、生物反饋療法，國(guó)外報(bào)道有一定療效。
