第十章 化膿性細(xì)菌
概述
化膿性細(xì)菌（purulentbacterium)是細(xì)菌中的一個(gè)大類(lèi)，其中只有少數(shù)對(duì)人有致病作用，其主要引起化膿性炎癥；包括革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性兩類(lèi)：前者有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等；后者有腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌，假單胞菌屬等。
第一節(jié) 葡萄球菌屬（Staphylococcus)
葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要傳染源，也是引起化膿性感染最常見(jiàn)的病原性球菌。
一、生物學(xué)性狀
（一)形態(tài)與染色 球形或略呈橢圓形，典型的葡萄球菌排列成葡萄串狀（圖10-1)，革蘭染色為陽(yáng)性
（二)培養(yǎng)特性
1．營(yíng)養(yǎng)要求不高。
2．菌落因菌種不同而呈現(xiàn)金黃色、白色或檸檬色。
3．色素為脂溶性，故培養(yǎng)基不著色。
4．多數(shù)致病性葡萄球菌的菌落周?chē)型该鳎?/b>b)溶血環(huán)。
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（三)生化反應(yīng) 致病株能分解甘露醇。
（四)抗原結(jié)構(gòu) 已發(fā)現(xiàn)抗原30余種，化學(xué)組成和生物學(xué)活性了解較多的主要有：
1．葡萄球菌A蛋白（staphylococcal protein A, SPA)：
存在于細(xì)胞壁表面，與胞壁肽聚糖共價(jià)結(jié)合。所有人源菌株及90%以上的金黃色葡萄球菌菌株有此抗原。
SPA可與人和多種哺乳動(dòng)物（豚鼠、小鼠等)的IgG1、IgG2和IgG4的Fc段非特異性結(jié)合，而IgG的Fab段仍能與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合。
可用含SPA的葡萄球菌作為載體，結(jié)合特異性IgG類(lèi)抗體，用以檢測(cè)相應(yīng)抗原，稱為協(xié)同凝集試驗(yàn)（coagglutination)，該法簡(jiǎn)便、快速，已廣泛用于多種微生物抗原的檢測(cè)。SPA與IgG結(jié)合后的復(fù)合物具有抗吞噬、促細(xì)胞分裂、引起超敏反應(yīng)、損傷血小板等多種生物學(xué)活性。
2．莢膜：利于細(xì)菌粘附到細(xì)胞或生物性瓣膜、導(dǎo)管、人工關(guān)節(jié)等生物合成材料表面。
3．多糖抗原：存在于細(xì)胞壁，具有群特異性。
（五)分類(lèi)
根據(jù)色素、生化反應(yīng)等表型的不同，葡萄球菌可分為金黃色葡萄球菌（S.aureus)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)和腐生葡萄球菌（S.sarophyticus)。
表10-1 三種葡萄球菌的主要性狀比較
性 狀 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌
色 素 金黃色 白色 ayment-defi.comp; 白色或檸檬色
凝固酶 +--
分解甘露醇 +--
耐熱核酸酶 +--
a溶血素+--
SPA +- -
致病性 強(qiáng) 弱 無(wú)
（六)抵抗力
1．無(wú)芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)。耐干燥、耐熱，加熱80℃30min才被殺死。
2．耐鹽性強(qiáng)，能在含10%~15%NaCl的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，可用于篩選菌種。3．對(duì)堿性染料敏感，例如1:100000~200000的龍膽紫溶液可抑制其生長(zhǎng)。4．耐藥菌株逐年增多，臨床上耐青霉素G的金黃色葡萄球菌菌株高達(dá)90％以上，尤其是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S.aureus, MRSA)已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的致病菌。
二、致病性與免疫性
（一)致病物質(zhì) 金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種侵襲性酶和外毒素，故其毒力最強(qiáng)。表皮葡萄球菌一般不致病，在特殊情況下可成為條件致病菌。
1．侵襲性物質(zhì) 包括多種侵襲性酶和菌體表面物質(zhì)。
（1)凝固酶（coagulase)：是鑒別葡萄球菌有無(wú)致病性的重要指標(biāo)。
凝固酶有兩種：一種是分泌至菌體外的，稱為游離凝固酶，采用試管法檢測(cè)；另一種結(jié)合于菌體表面不釋放，稱為結(jié)合凝固酶,采用玻片法檢測(cè)。
凝固酶能使液態(tài)的纖維蛋白原變成固態(tài)的纖維蛋白，從而使血漿凝固。
凝固酶和葡萄球菌的致病力關(guān)系密切。
菌體周?chē)夯蜓獫{中的纖維蛋白沉積于菌體表面和病灶四周，可阻止吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬、殺滅，也可保護(hù)細(xì)菌不受血清中殺菌物質(zhì)的破壞，還可使感染局限化和形成血栓，造成局部組織壞死。
（2)其它侵襲性酶類(lèi)：
①纖維蛋白溶酶：
②耐熱核酸酶：經(jīng)100℃15min或60℃2h不被破壞，有較強(qiáng)的降解DNA和RNA的活性。致病性葡萄球菌能產(chǎn)生該酶。
③透明質(zhì)酸酶：
④脂酶：
2．毒素 包括多種外毒素。
（1)葡萄球菌溶素（staphylolysin)：
致病性葡萄球菌能產(chǎn)生多種溶素，對(duì)細(xì)胞膜有損傷作用。
按抗原性不同，可分為a、b、g、d等，對(duì)人有致病作用的主要是a溶素，對(duì)多種哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞有溶血作用外，還對(duì)白細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等均有損傷作用。
（2)殺白細(xì)胞素（leukocidin)：僅攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞膜。
（3)腸毒素（enterotoxin)：能耐受100℃30min，并能抵抗胃腸液中蛋白酶的水解作用。能引起急性胃腸炎，以A、D型多見(jiàn)，B、C型次之。
（4)表皮剝脫毒素（exfoliative toxin, exfoliatin)：又稱表皮溶解毒素，主要由噬菌體II群金黃色葡萄球菌產(chǎn)生。該毒素引起的燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)，主要發(fā)生于兒童，特別是新生兒和嬰幼兒，也可見(jiàn)于免疫功能低下的成人�；颊咂つw呈彌漫性紅斑和水皰形成，繼而表皮上層大片脫落，故又稱剝脫性皮炎。
（5)毒性休克綜合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1, TSST-1)：由噬菌體I群金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的一類(lèi)蛋白質(zhì)，可引起毒性休克綜合征（TSS)
（二)所致疾病 有侵襲性和毒素性兩種類(lèi)型。
1．侵襲性疾病 主要引起化膿性炎癥，是葡萄球菌引起的最常見(jiàn)感染。
（1)局部感染：如癤、癰、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口化膿等皮膚及軟組織感染，多由金黃色葡萄球菌引起。
病灶特點(diǎn)是膿汁黃而粘稠，化膿灶多局限，與周?chē)M織界限明顯。
還可引起氣管炎、肺炎、膿胸、中耳炎等內(nèi)臟器官感染。
2．毒素性疾病 由葡萄球菌產(chǎn)生的有關(guān)外毒素引起。
（1)食物中毒：食入含葡萄球菌腸毒素食物后1~6h，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。多數(shù)病人于1~2d內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。
（2)假膜性腸炎：是一種菌群失調(diào)性腸炎。
由于抗菌藥物的使用不合理致菌群失調(diào)，腸道內(nèi)脆弱類(lèi)桿菌、大腸埃希菌等優(yōu)勢(shì)菌被抑制或殺滅，而少數(shù)耐藥的金黃色葡萄球菌（正常人腸道內(nèi)有少量寄居)趁機(jī)大量繁殖，產(chǎn)生腸毒素，引起以腹瀉為主的臨床癥狀。其病理特點(diǎn)是腸黏膜被一層由炎性滲出物、壞死腸黏膜塊和細(xì)菌組成的炎性假膜所覆蓋，故稱假膜性腸炎，又名二重感染。
（3)燙傷樣皮膚綜合征：由表皮剝脫毒素引起。
（4)毒性休克綜合征：主要由TSST-1引起。
（三)免疫性 人類(lèi)對(duì)葡萄球菌有一定的天然免疫力。只有當(dāng)皮膚黏膜受損或宿主免疫力降低時(shí)，才易引起葡萄球菌感染。病愈后免疫力不牢固。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
（一)標(biāo)本 不同病型采取不同標(biāo)本�；撔圆≡畈扇∧撝�、滲出液；疑為敗血癥采取血液；腦膜炎采取腦脊液；食物中毒采集病人嘔吐物、可疑食物和糞便等。
（二)直接涂片鏡檢 標(biāo)本經(jīng)革蘭染色后鏡檢，根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性可作出初步診斷。
（三)分離培養(yǎng)和鑒定
膿汁和滲出液直接接種血瓊脂平板；
嘔吐物等污染標(biāo)本可接種于含7.5%NaCl的選擇培養(yǎng)基以抑制雜菌生長(zhǎng)；
血液標(biāo)本需先用肉湯培養(yǎng)基增菌，再接種血瓊脂平板。經(jīng)37℃孵育18~24h，挑選可疑菌落進(jìn)一步作形態(tài)、生化等方面的鑒定。
致病性葡萄球菌的鑒定要點(diǎn)：
菌落一般呈金黃色，菌落周?chē)型该魅苎h(huán)；
產(chǎn)生凝固酶和耐熱核酸酶；發(fā)酵甘露醇。
（四)葡萄球菌腸毒素檢查
四、防治原則
加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。
注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚創(chuàng)傷應(yīng)及時(shí)消毒處理，防止病菌繁殖。
皮膚有化膿性感染者，尤其是手部，未治愈前不宜從事食品制作或飲食服務(wù)行業(yè)的工作。
葡萄球菌耐藥菌株日益增多，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。
對(duì)反復(fù)發(fā)作的癤病患者，可試用自身菌苗療法。
第二節(jié) 鏈球菌屬
鏈球菌屬（Streptococcus)細(xì)菌是另一大類(lèi)常見(jiàn)的化膿性球菌。鏈球菌引起人類(lèi)的疾病主要有化膿性、中毒性和超敏反應(yīng)性三類(lèi)。
一、生物學(xué)性狀
（一)形態(tài)與染色 球形或橢圓形，呈鏈狀排列，長(zhǎng)短不一（圖10-2)。在液體培養(yǎng)基中多呈長(zhǎng)鏈；在固體培養(yǎng)基上常呈短鏈；
（二)培養(yǎng)特性
營(yíng)養(yǎng)要求較高，在含血液、血清、葡萄糖的培養(yǎng)基上才生長(zhǎng)良好。
血清肉湯中易形成長(zhǎng)鏈，呈沉淀生長(zhǎng)。
在血瓊脂平板上，不同菌株溶血情況不一。
（三)生化反應(yīng)
一般不分解菊糖，不被膽汁溶解，這兩個(gè)特性可用來(lái)鑒別甲型溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌。
（四)抗原構(gòu)造 鏈球菌的抗原構(gòu)造較復(fù)雜，主要有3種：
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1．蛋白質(zhì)抗原
2．多糖抗原
3．核蛋白抗原
（五)分類(lèi) 鏈球菌通常用下列兩種方法分類(lèi)：
1．根據(jù)溶血現(xiàn)象分為3類(lèi)：
（1)甲型溶血性鏈球菌（a-hemolytic streptococcus)：
菌落周?chē)?b>狹窄的草綠色溶血環(huán)（因溶血環(huán)中的紅細(xì)胞未完全溶解所致)，稱甲型溶血或a溶血。
多為條件致病菌，可致亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
（2)乙型溶血性鏈球菌（b-hemolytic streptococcus)：
菌落周?chē)?b>寬大透明的無(wú)色溶血環(huán)（溶血環(huán)中的紅細(xì)胞完全溶解所致)，稱乙型溶血或b溶血。
致病力強(qiáng)，常引起人類(lèi)和動(dòng)物的多種疾病。
（3)丙型鏈球菌（g-streptococcus)：
菌落周?chē)鸁o(wú)溶血環(huán)，故又稱為不溶血性鏈球菌。
一般不致病，常存在于乳類(lèi)和糞便中。
2．根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類(lèi)：按鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原的不同，將其分為20個(gè)血清群(A~H，K~V)，對(duì)人致病的鏈球菌約90%屬于A群，且多呈乙型溶血；
（六)抵抗力
不強(qiáng)，一般鏈球菌55℃即被殺死。對(duì)常用消毒劑敏感；乙型溶血性鏈球菌對(duì)青霉素、紅霉素和磺胺類(lèi)抗菌藥物均很敏感。
青霉素為首選治療藥物，極少發(fā)現(xiàn)耐青霉素的菌株。
二、致病性與免疫性
（一)致病物質(zhì) A群鏈球菌致病力最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種外毒素和胞外酶，并有較強(qiáng)的侵襲力。
1. 侵襲性物質(zhì) 表現(xiàn)為粘附作用、抗吞噬作用和促進(jìn)擴(kuò)散作用。
（1)粘附素：主要包括下列三種。
① 脂磷壁酸（LTA) 能自主粘附于多種哺乳動(dòng)物細(xì)胞表面，如人口腔黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。
② 纖維粘連蛋白結(jié)合蛋白（FBP) 能與上皮細(xì)胞表面的纖維粘連蛋白結(jié)合，使鏈球菌粘附到上皮細(xì)胞表面，以利于細(xì)菌在宿主體內(nèi)定植和繁殖。 LTA和FBP是使該菌能定植在皮膚和呼吸道黏膜表面的主要侵襲性因素。
③ M蛋白 主要作用為抗吞噬
（2)侵襲性酶：具有促進(jìn)細(xì)菌擴(kuò)散的作用。
① 透明質(zhì)酸酶 又名擴(kuò)散因子。能分解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使病菌易在組織中擴(kuò)散。
② 鏈激酶（streptokinase，SK) 亦稱鏈球菌溶纖維蛋白酶。能使血液中纖維蛋白酶原變成纖維蛋白酶，后者可溶解血塊或阻止血漿凝固，有利于病菌在組織中擴(kuò)散。
③ 鏈道酶（streptodornase，SD) 亦稱鏈球菌DNA酶，主要由A、C、G群鏈球菌產(chǎn)生。能降解膿液中具有高度粘稠性的DNA，使膿液稀薄，促進(jìn)病菌擴(kuò)散。
臨床應(yīng)用:
由于SK和SD能使T細(xì)胞致敏，將其制成試劑進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（稱為SK-SD皮試)，用以測(cè)定受試者的細(xì)胞免疫功能。
將SK、SD制成酶制劑，用于肺炎鏈球菌所致的膿胸等疾患的治療，使膿液變稀，以利于抗菌藥物發(fā)揮殺菌作用。國(guó)內(nèi)研究的重組鏈激酶(r-sk)，用于治療急性心肌梗塞十分有效。
2．毒素
（1)鏈球菌溶素（streptolysin)：有溶解紅細(xì)胞、破壞白細(xì)胞和血小板的作用。根據(jù)對(duì)O2的穩(wěn)定性，分為鏈球菌溶素O（streptolysinO, SLO)和鏈球菌溶素S(streptolysin S, SLS)兩種。
① SLO
是一種含有-SH基的蛋白質(zhì)，對(duì)O2敏感，遇O2時(shí)失去溶血活性；當(dāng)加入還原劑后，又可恢復(fù)溶血能力。
對(duì)所有真核細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞器均有毒性作用，對(duì)哺乳動(dòng)物的血小板、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等也有毒性作用。
SLO抗原性強(qiáng)，鏈球菌感染后2~3周至病愈后數(shù)月到1年內(nèi)可檢出SLO抗體。風(fēng)濕熱病人的血清中SLO抗體顯著增高，活動(dòng)期尤為顯著，效價(jià)一般在1:400以上。因此，測(cè)定SLO抗體效價(jià)，可作為風(fēng)濕熱及其活動(dòng)性的輔助診斷。
②SLS
對(duì)O2穩(wěn)定，鏈球菌在血瓊脂平板上菌落周?chē)腷溶血環(huán)即由其所致。
SLS為小分子糖肽，無(wú)免疫原性。
SLS對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和多種組織細(xì)胞有破壞作用。
（2)致熱外毒素（pyrogenic exotoxin)：曾稱紅疹毒素（erythrogenic toxin)或猩紅熱毒素（scarletfever toxin)，由A群鏈球菌溶原菌株產(chǎn)生，是引起人類(lèi)猩紅熱的主要毒性物質(zhì)。
（二)所致疾病 A群鏈球菌引起的疾病約占人類(lèi)鏈球菌感染的90%，傳染源為病人和帶菌者。經(jīng)飛沫、皮膚傷口和污染食品等途徑傳播�？�引起化膿性、中毒性和超敏反應(yīng)性三類(lèi)疾病。
1．化膿性炎癥
經(jīng)皮膚傷口感染，引起局部皮膚及皮下組織炎癥，如蜂窩組織炎、癰、膿皰瘡等；
病灶特點(diǎn)為與正常組織界限不清，膿汁稀薄，有明顯擴(kuò)散傾向。
經(jīng)呼吸道感染可引起扁桃體炎、咽炎、咽峽炎、鼻竇炎，并可擴(kuò)散引起中耳炎、腦膜炎等。也可經(jīng)產(chǎn)道感染引起產(chǎn)褥熱。細(xì)菌易經(jīng)淋巴管擴(kuò)散，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。
2．猩紅熱 由產(chǎn)生致熱外毒素的A群鏈球菌引起的小兒急性傳染病。經(jīng)飛沫傳播，細(xì)菌從咽喉黏膜侵入機(jī)體，產(chǎn)生SPE，引起發(fā)熱、咽炎、皮膚彌漫性鮮紅皮疹等全身中毒癥狀。
3．鏈球菌性超敏反應(yīng)性疾病 主要有風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。
（1)急性腎小球腎炎：
（2)風(fēng)濕熱：
（三)免疫性
三、其它鏈球菌感染
1．甲型溶血性鏈球菌 或稱草綠色鏈球菌。因無(wú)多糖抗原，故不屬于血清學(xué)分類(lèi)的任何群。常寄居于鼻咽、口腔、齦隙、消化道、泌尿生殖道。有變異鏈球菌、唾液鏈球菌、米勒鏈球菌、輕型鏈球菌和血鏈球菌五個(gè)型。為條件致病菌，主要引起下列兩種疾病。
（1)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：當(dāng)拔牙或摘除扁桃體時(shí)，寄居在口腔、齦隙中的甲型溶血性鏈球菌可乘機(jī)侵入血流引起菌血癥。若心瓣膜有病損、先天性缺陷或人工瓣膜者，細(xì)菌就可停留繁殖，引起心內(nèi)膜炎。由此菌引起的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎約占全部病例的50%，是該病最常見(jiàn)的致病菌。
（2)齲齒：常由變異鏈球菌引起
2．B群鏈球菌（groupB streptococcus，GBS) 又名無(wú)乳鏈球菌。
四、實(shí)驗(yàn)室診斷
（一)標(biāo)本 創(chuàng)傷感染取膿汁，咽喉、鼻腔等病灶采取棉拭，敗血癥取血液；風(fēng)濕熱患者取血作抗鏈球菌溶血素O的抗體測(cè)定。
（二)直接涂片鏡檢 膿汁可直接涂片革蘭染色后鏡檢，發(fā)現(xiàn)有典型的鏈狀排列革蘭陽(yáng)性球菌時(shí)，可初步診斷。
（三)分離培養(yǎng)與鑒定&payment-defi.comnbsp;
膿汁或棉拭直接接種于血瓊脂平板，37℃孵育24h后，如出現(xiàn)b溶血菌落，應(yīng)與葡萄球菌區(qū)別；出現(xiàn)a溶血菌落，需與肺炎鏈球菌鑒別。
血液標(biāo)本應(yīng)先增菌后再接種血平板。疑為心內(nèi)膜炎病例，因甲型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)緩慢，至少應(yīng)將孵育時(shí)間延長(zhǎng)至3周才能判定結(jié)果。
（四)血清學(xué)試驗(yàn)
抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)（antistreptolysinO test, ASO test)，簡(jiǎn)稱抗O試驗(yàn)，常用于風(fēng)濕熱的輔助診斷。風(fēng)濕熱患者血清中抗O抗體比正常人顯著增高，大多在250單位左右；活動(dòng)性風(fēng)濕熱患者一般超過(guò)400單位。但應(yīng)注意，飲食后取血、血清被細(xì)菌污染或高膽固醇血癥病人標(biāo)本，抗O抗體可升高。因此，進(jìn)行抗O試驗(yàn)的血標(biāo)本，應(yīng)在清晨空腹無(wú)菌采取，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀綜合考慮。
五、防治原則
鏈球菌感染主要通過(guò)飛沫傳播，故應(yīng)加強(qiáng)空氣消毒以切斷傳播途徑；
及時(shí)治療病人和帶菌者，以減少傳染源。
對(duì)急性咽峽炎和扁桃體炎患者，尤其是兒童，須徹底治療，以防止急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱以及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
治療首選藥物為青霉素G。長(zhǎng)效青霉素可預(yù)防鏈球菌感染，減少風(fēng)濕熱和腎小球腎炎等超敏反應(yīng)性疾病的發(fā)生。
第三節(jié) 肺炎鏈球菌
肺炎鏈球菌（S.pneumoniae)，俗稱肺炎球菌（pneumococcus)。主要引起大葉性肺炎，約占細(xì)菌性肺炎的80%。
一、生物學(xué)性狀
（一)形態(tài)與染色 革蘭陽(yáng)性雙球菌，菌體呈矛頭狀，以寬端相對(duì)，尖端向外地成雙排列（圖10-3)。
（二)培養(yǎng)特性
營(yíng)養(yǎng)要求較高
菌落周?chē)?b>草綠色溶血環(huán)，與甲型溶血性鏈球菌相似。
能產(chǎn)生自溶酶，若培養(yǎng)時(shí)間超過(guò)48h，菌體逐漸溶解，菌落中央凹陷呈臍狀；在血清肉湯中孵育，初期呈混濁生長(zhǎng)，稍久亦會(huì)因細(xì)菌自溶而使培養(yǎng)液變?yōu)槌吻濉?/p>
自溶酶可被膽汁或膽鹽等物質(zhì)激活，加速菌體溶解，故可采用膽汁溶菌試驗(yàn)與甲型溶血性鏈球菌相區(qū)別。
（三)生化反應(yīng)：
菊糖發(fā)酵試驗(yàn)可作為鑒別肺炎鏈球菌與甲型溶血性鏈球菌的參考依據(jù)。可靠的鑒別方法是膽汁溶菌試驗(yàn)。
（四)抗原構(gòu)造與分型
1．莢膜多糖抗原
2．菌體抗原
（1)C多糖：
存在于肺炎鏈球菌胞壁中，為各型菌株所共有。在Ca2+存在時(shí)，肺炎鏈球菌C多糖可被血清中的C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP)所沉淀。CRP在正常人血清中只含微量，急性炎癥時(shí)含量劇增，故可用C多糖來(lái)測(cè)定血清中CRP含量（不是抗原抗體反應(yīng))，對(duì)活動(dòng)性風(fēng)濕熱及急性炎癥性疾病的診斷有一定意義。
（2)M蛋白：型特異性抗原，與細(xì)菌毒力無(wú)關(guān)。
（五)抵抗力
抵抗力較弱。
莢膜菌株抗干燥能力較強(qiáng)，在干痰中可存活1~2月。
對(duì)青霉素、紅霉素和林可霉素等抗生素敏感，但有耐藥菌株的報(bào)道。
二、致病性與免疫性
（一)致病物質(zhì)
1．莢膜 是肺炎鏈球菌的主要致病物質(zhì)，有抗吞噬作用。有莢膜的菌株才能引起人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物致病，當(dāng)有莢膜的光滑（S)型菌株失去莢膜成為粗糙（R)型時(shí)，其毒力也隨之減低或消失。
2．肺炎鏈球菌溶素O（pneumolysinO) 對(duì)O2敏感，類(lèi)似于A群鏈球菌的SLO。
3．脂磷壁酸 存在于細(xì)胞壁表面，粘附作用。
4．神經(jīng)氨酸酶 能分解細(xì)胞膜糖蛋白和糖脂的N-乙酰神經(jīng)氨酸，與該菌在鼻咽部和支氣管黏膜的定植、繁殖和擴(kuò)散有關(guān)。
（二)所致疾病
主要引起人類(lèi)大葉性肺炎。成人大葉性肺炎以1、2、3型多見(jiàn)。兒童大葉性肺炎以1、6、14和19型多見(jiàn)，其中以14型最常見(jiàn)。
肺炎后可繼發(fā)胸膜炎、膿胸，也可引起中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、腦膜炎和敗血癥等。
（三)免疫性
感染后可獲較牢固的型特異性免疫，主要產(chǎn)生針對(duì)莢膜多糖的型特異抗體。
三、實(shí)驗(yàn)室診斷
（一)標(biāo)本 痰液、膿汁、血液或腦脊液等。
（二)直接涂片鏡檢 取痰、膿汁或腦脊液沉淀物直接涂片，經(jīng)革蘭染色后鏡檢。如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭陽(yáng)性、具有莢膜的雙球菌，可作初步診斷。
（三)分離培養(yǎng)與鑒定 痰或膿液直接接種于血瓊脂平板作分離培養(yǎng)，挑取有a溶血的可疑菌落作進(jìn)一步鑒定。血液或腦脊液須先經(jīng)血清肉湯增菌后再作分離培養(yǎng)。
（四)肺炎鏈球菌的鑒定 主要應(yīng)與甲型溶血性鏈球菌鑒別。常用的鑒別試驗(yàn)為膽汁溶菌、菊糖發(fā)酵和奧普托辛（optochin)試驗(yàn)。必要時(shí)可作小鼠毒力試驗(yàn)加以鑒別。肺炎鏈球菌上述試驗(yàn)均為陽(yáng)性，而甲型溶血性鏈球菌均為陰性。
Optochin敏感試驗(yàn)：方法類(lèi)似藥敏試驗(yàn)。將直徑6mm的無(wú)菌濾紙片放入1:2000 optochin溶液中浸濕，取出濾紙片貼于血瓊脂平板表面涂菌處。37℃48h后觀察抑菌圈大小，肺炎鏈球菌的抑制圈直徑通常大于20mm，而甲型溶血性鏈球菌則通常小于12mm。
小鼠毒力試驗(yàn)：小鼠對(duì)肺炎鏈球菌高度易感。將少量待檢菌注入小鼠腹腔內(nèi)，若為肺炎鏈球菌毒力株，一般于24h內(nèi)發(fā)病死亡；若為甲型溶血性鏈球菌，小鼠并不死亡。
四、防治原則
多價(jià)肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗,包括肺炎鏈球菌的23個(gè)型別。
菌型在不斷變遷，且耐藥菌株日益增多，因此需加強(qiáng)肺炎鏈球菌的菌型監(jiān)測(cè)，治療前作常規(guī)藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床合理用藥。
治療常用青霉素和磺胺類(lèi)藥物。
第四節(jié) 奈瑟菌屬
奈瑟菌屬（Neisseria)是一群革蘭陰性雙球菌。有菌毛。
本屬細(xì)菌包括腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、干燥奈瑟菌、淺黃奈瑟菌、金黃奈瑟菌和黏膜奈瑟菌等。
人類(lèi)是奈瑟菌屬細(xì)菌的自然宿主，除淋病奈瑟菌寄居于尿道黏膜外，其它奈瑟菌均存在于鼻咽腔黏膜。
對(duì)人致病的只有腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌。
一、腦膜炎奈瑟菌
腦膜炎奈瑟菌（N.meningitidis
（一)生物學(xué)性狀
1．形態(tài)與染色
革蘭陰性，菌體呈腎形或豆形，成雙排列，凹面相對(duì)（圖10-4)。
在患者腦脊液中，多位于中性粒細(xì)胞內(nèi)，形態(tài)典型。
2．培養(yǎng)特性
營(yíng)養(yǎng)要求較高，常用巧克力色血瓊脂平板（血液經(jīng)80℃左右加熱變成巧克力色)進(jìn)行分離培養(yǎng)。
專性需氧，初次分離培養(yǎng)時(shí)須供給5%~10% CO2 。
最適生長(zhǎng)溫度為37℃，低于30℃不生長(zhǎng)。
能產(chǎn)生自溶酶，人工培養(yǎng)物如不及時(shí)轉(zhuǎn)種，超過(guò)48h常死亡。
3．生化反應(yīng) 多數(shù)菌株分解葡萄糖和麥芽糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。
4．抗原構(gòu)造與分類(lèi) 腦膜炎奈瑟菌的主要抗原組分有四種。
（1)莢膜多糖群特異性抗原
根據(jù)莢膜多糖抗原的不同，可將腦膜炎奈瑟菌分成13個(gè)血清群，其中H、I、K三個(gè)血清群為我國(guó)新建。
對(duì)人類(lèi)致病的90%以上為A、B、C、X、Y、W135群，其中以C群致病力最強(qiáng)。我國(guó)以A群流行為主。
（2)外膜蛋白型特異性抗原 各血清群（A群除外)可分為若干血清型。
（3)脂多糖抗原 與大腸埃希菌之間有共同抗原，可引起交叉反應(yīng)。
（4)核蛋白抗原 無(wú)特異性，與肺炎鏈球菌相同。
5．抵抗力 很弱。
（二)致病性與免疫性
1．致病物質(zhì) 包括內(nèi)毒素、菌毛和莢膜。
莢膜有抗吞噬作用。
菌毛使該菌粘附至咽部黏膜上皮細(xì)胞表面，有利于細(xì)菌入侵。
內(nèi)毒素是腦膜炎奈瑟菌的最主要致病物質(zhì)，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可致內(nèi)毒素休克和DIC。
2．所致疾病 流行性腦脊髓膜炎，簡(jiǎn)稱流腦。
目前我國(guó)流行的血清群，95%以上是A群。B群為散發(fā)病例，但病情嚴(yán)重，死亡率高。少數(shù)病例為C群。
傳染源是病人和帶菌者，
病菌主要經(jīng)飛沫侵入人體的鼻咽部，但多數(shù)表現(xiàn)為帶菌狀態(tài)，只有少數(shù)人發(fā)展為腦膜炎。
流腦一般表現(xiàn)為3種臨床類(lèi)型。
① 普通型：占90%左右。先有上呼吸道炎癥，繼而病菌從鼻咽部黏膜入血，突破血腦屏障引起蛛網(wǎng)膜化膿性炎癥。
② 暴發(fā)型：僅見(jiàn)于少數(shù)病人。病菌在血流中大量繁殖，菌體溶解時(shí)釋放大量?jī)?nèi)毒素，引起微循環(huán)衰竭、內(nèi)毒素休克和DIC。該型起病急驟兇險(xiǎn)，病死率高。普通型和暴發(fā)型以兒童罹患為主。
③ 慢性敗血癥型：不多見(jiàn)，成人患者較多，病程可遷延數(shù)日。
3．免疫性 以體液免疫為主。
6個(gè)月內(nèi)嬰兒從母體獲得特異性IgG類(lèi)抗體，因此極少患流腦。
3歲以下兒童因血腦屏障發(fā)育尚不成熟，故流腦發(fā)病率比成年人要高。
（三)實(shí)驗(yàn)室診斷
1．標(biāo)本 采取病人的腦脊液、血液或出血瘀斑滲出液。帶菌者檢查可取鼻咽拭子。
本菌對(duì)低溫和干燥極其敏感，故標(biāo)本采取后應(yīng)注意保暖保濕并立即送檢，最好是床邊接種。
2．直接涂片鏡檢 腦脊液離心沉淀，取沉淀物涂片，革蘭染色或美藍(lán)染色后鏡檢，如在中性粒細(xì)胞內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)革蘭陰性腎形雙球菌，可作出初步診斷。出血瘀斑處常規(guī)消毒，用無(wú)菌針頭挑破出血瘀斑，擠出少量血液或組織液，制成印片，干燥后革蘭染色鏡檢，陽(yáng)性率約80%。
3．分離培養(yǎng)與鑒定 血液或腦脊液先接種至血清肉湯培養(yǎng)基增菌，再轉(zhuǎn)種于巧克力色血平板，培養(yǎng)后挑取可疑菌落涂片染色鏡檢，并作生化反應(yīng)和玻片凝集試驗(yàn)進(jìn)一步鑒定。
4．快速診斷 常用方法有對(duì)流免疫電泳、SPA協(xié)同凝集試驗(yàn)和ELISA。
（四)防治原則
對(duì)兒童注射流腦莢膜多糖疫苗進(jìn)行特異性預(yù)防，常用A、C二價(jià)或A、C、Y和W135四價(jià)混合多糖菌苗。
我國(guó)研制的A群腦膜炎奈瑟菌莢膜多糖菌苗，對(duì)學(xué)齡兒童和成人的保護(hù)率達(dá)90%。流行期間兒童可口服磺胺類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防。
治療的首選藥物是青霉素和磺胺。
二、淋病奈瑟菌
淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae)俗稱淋球菌（gonococcus)，是人類(lèi)淋病的病原菌。淋病是一種性傳播疾病，發(fā)病率居性病之首。
（一)生物學(xué)性狀
1．形態(tài)與染色
與腦膜炎奈瑟菌相似。革蘭陰性，常成雙排列，兩菌接觸面平坦，似一對(duì)咖啡豆。急性淋病的膿汁標(biāo)本中該菌常位于中性粒細(xì)胞內(nèi)（圖8-5)，而慢性淋病時(shí)則多位于中性粒細(xì)胞外。
2．培養(yǎng)特性
專性需氧，初次分離培養(yǎng)時(shí)須供給5%~10% CO2。
營(yíng)養(yǎng)要求高，常用巧克力色血瓊脂平板。
3．生化反應(yīng) 僅分解葡萄糖產(chǎn)酸。
4．抗原構(gòu)造與分類(lèi) 該菌的表面抗原主要有三類(lèi)。
（1)菌毛蛋白抗原
（2)脂多糖（LPS)抗原
（3)外膜蛋白抗原
5．抵抗力 極弱。
在患者分泌物污染的衣褲、被褥及廁所上，能存活24h。
易產(chǎn)生耐藥性，其耐藥性可由質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)。
（二)致病性與免疫性
1．致病物質(zhì) 包括菌毛、莢膜、外膜蛋白、內(nèi)毒素和IgA1蛋白酶。
（1)菌毛 通過(guò)菌毛粘附到尿道黏膜上皮細(xì)胞表面，抵抗尿液的沖洗，在局部定植形成小菌落后，再侵入細(xì)胞增殖。此外，菌毛還具有抗吞噬作用。
（2)莢膜 抗吞噬作用。
（3)外膜蛋白 P I可直接插入中性粒細(xì)胞膜導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷；P II參與病菌之間以及病菌與某些宿主細(xì)胞間的粘附作用；P III可阻抑殺菌抗體的活性。
（4)內(nèi)毒素 與補(bǔ)體、IgM等共同作用，在局部形成炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜損傷。
（5)IgA1蛋白酶 能破壞黏膜表面存在的特異性分泌型IgA，使淋球菌仍能粘附于黏膜表面。
2．所致疾病
人類(lèi)是淋病奈瑟菌的唯一宿主。
主要通過(guò)性接觸傳播，引起泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的急性或慢性化膿性感染。男性主要引起尿道炎，在接觸淋球菌2~5天后，患者出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿道口流膿等急性期癥狀；女性主要引起子宮頸炎及尿道炎，表現(xiàn)為尿痛、尿頻，宮頸口可見(jiàn)膿性分泌物等。若未及時(shí)治療，可上行蔓延至生殖系統(tǒng)，男性發(fā)展為前列腺炎，精囊精索炎和附睪炎；女性發(fā)展為前庭大腺炎、輸卵管炎和盆腔炎等，是導(dǎo)致不育的原因之一。
胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出時(shí)可被感染，常引起新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎，因眼內(nèi)有大量膿性分泌物，俗稱膿漏眼。
本菌也可通過(guò)毛巾、浴盆、患者分泌物污染的衣褲等間接感染。
女性感染淋病奈瑟菌后，無(wú)癥狀者可高達(dá)75%，是淋病的重要傳染源。
3．免疫性
無(wú)天然免疫力。
病后免疫力不持久，再感染和慢性患者十分常見(jiàn)。
（三)實(shí)驗(yàn)室診斷
1．標(biāo)本 無(wú)菌棉拭采取泌尿生殖道、子宮頸口或眼結(jié)膜膿性分泌物。
2．直接涂片鏡檢 取膿性分泌物涂片，革蘭染色后鏡檢。如在中性粒細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有革蘭陰性腎形雙球菌，男性患者可初步診斷；女性患者一般需作分離培養(yǎng)，進(jìn)一步鑒定。
3．分離培養(yǎng)與鑒定 該菌抵抗力弱，標(biāo)本采集后應(yīng)注意保暖保濕，立即接種于預(yù)溫的巧克力色血瓊脂平板或Thayer-Martin(T-M)培養(yǎng)基， 在35~36℃、5%~10%CO2條件下孵育36~48h，取菌落涂片染色鏡檢，若為革蘭陰性雙球菌即可診斷。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)檢測(cè)淋病奈瑟菌的DNA，快速靈敏，尤其適合于慢性淋病的檢測(cè)。
（四)防治原則
淋病是一種性傳播疾病，主要通過(guò)性交傳染，故加強(qiáng)性病防治知識(shí)的宣傳，防止不正當(dāng)?shù)膬尚躁P(guān)系，治療帶菌者特別是女性帶菌者，對(duì)淋病的防治具有重要意義。
近年來(lái)耐藥菌株不斷增加，特別是多重耐藥菌株給淋病的防治帶來(lái)困難。因此，治療前應(yīng)作藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床合理用藥。對(duì)淋病患者及其性伴侶應(yīng)及時(shí)徹底治療。
嬰兒出生時(shí)，以1%硝酸銀滴眼預(yù)防新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎.
