骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估 一、脊 柱 （一)脊柱的彎曲度 生理性彎曲 正常脊柱背面觀直立位時(shí)無(wú)側(cè)彎，側(cè)面觀有4個(gè)生理彎曲，即頸椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明顯前凸．骶椎則明顯后凸，呈“S”形。 病理性彎曲 1)脊柱過(guò)度后彎 2)脊柱過(guò)度前彎 3) 脊柱側(cè)彎：姿勢(shì)性側(cè)彎和器質(zhì)性側(cè)彎 （二)脊柱活動(dòng)度 1.正�；顒�(dòng)度 正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部活動(dòng)范圍明顯不同。 頸段、腰段活動(dòng)范圍最大 ，胸段活動(dòng)度較�。击径螏缀醪换顒�(dòng)。 （三)脊柱壓痛和叩擊痛 檢查方法：①直接叩擊法 ②間接叩診法 正常人無(wú)壓痛和叩擊痛 明顯壓痛見(jiàn)于脊椎結(jié)核、骨折或椎問(wèn)盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見(jiàn)于急性腰肌勞損。 二、四肢 四肢病變主要表現(xiàn)為疼痛、畸形、活動(dòng)障礙或異常。運(yùn)用視診和觸診的評(píng)估方法。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，形態(tài)正常，活動(dòng)不受限。 （一)各關(guān)節(jié)形態(tài)異常： 1)匙狀甲：又稱反甲 ，見(jiàn)于缺鐵性貧血或 高原疾病。 2)杵狀指(趾) ：最常見(jiàn)于肺部疾病、心臟疾病和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病等。 3)肢端肥大 4)指關(guān)節(jié)變形：①梭形關(guān)節(jié)；②爪形手 5)膝關(guān)節(jié)變形 ：表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，伴紅、腫、熱、痛及運(yùn)動(dòng)障礙，浮髕現(xiàn)象。 6)膝內(nèi)、外翻 7)足內(nèi)、外翻 8)肌肉萎縮 9)下肢靜脈曲張 （二)運(yùn)動(dòng)功能障礙 囑被檢查者作主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察各關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度。當(dāng)各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動(dòng)幅度，即為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，見(jiàn)于骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱或軟組織損傷。 各關(guān)節(jié)包括：肩關(guān)節(jié) 、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。 ROM:關(guān)節(jié)活動(dòng)度：range of motion 三、神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估 一、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估 判斷意識(shí)狀態(tài) 1. 定向力 2. 記憶力 3. 語(yǔ)言功能 4. 計(jì)算力 5. 清醒度和注意力 1)嗜睡（somnolence) 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。 2)意識(shí)模糊（confusion) 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。 3)昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問(wèn)。 4)昏迷(coma) 淺昏迷 深昏迷 二者的區(qū)別在于生理反射是否存在？ 案例：區(qū)分意識(shí)障礙的各種程度 Glasgow昏迷量表評(píng)估法（GCS) 主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。 評(píng)價(jià)方法：總分15分，最低3分。15分：意識(shí)正常. 3～7分：昏迷狀態(tài). 二、腦神經(jīng)的評(píng)估 I – 嗅神經(jīng) 讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. n禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 n除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng) II – 視神經(jīng) n視力 n視野 n眼底檢查 III – 動(dòng)眼神經(jīng) n觀察是否有上瞼下垂 n眼球各向運(yùn)動(dòng) n瞳孔光反射
(直接、間接光反射) n瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 V – 三叉神經(jīng) n檢查顳肌和咀嚼肌力量 n檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) n檢查角膜反射 VII – 面神經(jīng) n觀察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列動(dòng)作: u瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配
因此如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。
而如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。 VIII – 聽(tīng)神經(jīng) n聽(tīng)力檢查 nWeber 試驗(yàn) nRinne 試驗(yàn) IX – 舌咽神經(jīng) X – 迷走神經(jīng) n患者聲音是否有鼻音或聲音嘶��？ n讓患者作吞咽動(dòng)作 n讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 n測(cè)咽反射 XI – 副神經(jīng) n抵抗阻力聳肩 n抵抗阻力轉(zhuǎn)頭 XII – 舌下神經(jīng) n觀察患者是否有構(gòu)音障礙 n讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜 三、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 （一)隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 隨意運(yùn)動(dòng)是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，有錐體束控制。 1．肌力是被檢查者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮力。 肌力的檢查方法： 臨床意義： 隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失則為癱瘓。 依肌力減退的程度不同可分為完全癱瘓和不完全癱瘓。 依形式不同可分為：①單癱；②偏癱： ③交叉癱；④截癱。 2．肌張力：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 檢查方法：患者放松，伸、屈患者各關(guān)節(jié)，感受其阻力 肌張力異常有： 1)肌張力增強(qiáng)：折刀樣 、鉛管樣 2)肌張力減弱 ：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大 異常姿勢(shì)和步態(tài)： 1)蹣珊步態(tài)：見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病 等。 2)醉酒步態(tài)：見(jiàn)于小腦疾患、酒精中毒等。 3)慌張步態(tài)：見(jiàn)于震顫性麻痹者 。 4)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見(jiàn)于小腦病變 。 5)跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹足下垂者 6)剪刀步態(tài) ：見(jiàn)于腦癱與截癱病人。 （二)不隨意運(yùn)動(dòng) 是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的無(wú)目的的異常動(dòng)作。常見(jiàn)如下： 1)手震顫：見(jiàn)于甲亢、肝昏迷者。 2)舞蹈癥 ：見(jiàn)于兒童腦風(fēng)濕病變。 3)手足搐搦 ：見(jiàn)于低鈣血癥、高熱或堿中毒。 4)手足徐動(dòng)：見(jiàn)于腦癱、腦炎或中毒等。 5)摸空癥：見(jiàn)于腦膜炎、傷寒有意識(shí)障礙者。 （三)共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 1)指鼻試驗(yàn):正常人動(dòng)作準(zhǔn)確； 2)指指試驗(yàn):正常人可準(zhǔn)確完成。 3)輪替運(yùn)動(dòng):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢而不勻。 4)跟—膝—脛試驗(yàn):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。 5)龍貝格征 :又稱閉目難立征 四、感覺(jué)功能檢查 檢查時(shí)被檢查者應(yīng)意識(shí)清晰、合作，注意左右側(cè)、遠(yuǎn)近端對(duì)比，一般從感覺(jué)障礙區(qū)向健處逐步移行。內(nèi)容包括： （一)淺感覺(jué)檢查 痛覺(jué)檢查： 觸覺(jué)檢查： （二)深感覺(jué)檢查 關(guān)節(jié)覺(jué)： 震動(dòng)覺(jué)： （三)復(fù)合感覺(jué)檢查 1)皮膚定位覺(jué)：皮膚定位覺(jué)障礙見(jiàn)于皮質(zhì)病變。 2)兩點(diǎn)辨別覺(jué)：觸覺(jué)正常而兩點(diǎn)辨別感障礙，見(jiàn)于額葉病變。 3)實(shí)體辨別覺(jué)：實(shí)體辨別覺(jué)障礙見(jiàn)于皮質(zhì)損害。 4)體表圖形覺(jué)：有障礙示丘腦水平以上病變。 五、神經(jīng)反射檢查 （一)淺反射檢查 1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下節(jié)段) 3)提睪反射： 4)跖反射： （二)深反射檢查 1)肱二頭肌反射 ：頸髓5、6 2)肱三頭肌反射 ：頸髓7、8 3)橈骨骨膜反射 ：頸髓5--8 4)膝腱反射 ：腰髓2--4節(jié) 5)跟腱反射 ：骶髓1--2節(jié) 6)踝陣攣 臨床意義： （三)病理反射檢查 病理反射系指當(dāng)錐體束受損時(shí)因失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時(shí)則為病理反射。包括： *1)巴賓斯基征(Babinski) ： 2)奧本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann) （四)腦膜刺激征 為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。常包括以下： 1)頸強(qiáng)直 2)凱爾尼格征 (Kernig) 3)布魯津基征(Brudzinski) 各種反射臨床意義： 小結(jié) 形成性聯(lián)系 布置下一次課全身系統(tǒng)評(píng)估練習(xí)安排 | 
