第四章 腸結(jié)核、腹膜結(jié)核
一、實習(xí)要求
1、掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)特點和診斷依據(jù)。
2、掌握腹部結(jié)核的腹部物理檢查的方法與陽性體征。
3、了解腸結(jié)核電子腸鏡檢查的重要性與內(nèi)鏡下的特點。
4、了解腹部結(jié)核的主要治療措施。
二、實習(xí)學(xué)時： 2學(xué)時
三、實習(xí)準(zhǔn)備：招生簡章
腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎患者各1名及其相應(yīng)的住院病歷，腸結(jié)核和克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎的電子腸鏡圖片等。
四、病史詢問要點：
1、以往是否曾經(jīng)患有結(jié)核病史。
2、腹痛和腹脹癥狀的時間和特點
3、大便次數(shù)和性狀的特點。
5、是否做過腸鏡檢查，結(jié)果何如。
五、體檢要點：
1、面部皮膚的顏色
2、消瘦程度
3、是否貧血貌
4、全身體表淋巴結(jié)
5、肺部聽診
6、腹部望、觸、叩、聽的檢查，揉面感的體會和包塊的感覺
六、步驟、討論
1、同學(xué)詢問病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查，老師提供實驗檢查數(shù)據(jù)（血沉、血常規(guī)、結(jié)核抗體實驗、結(jié)核菌素實驗、小便常規(guī)和大便常規(guī)，X胸片和腹部平片，血生化等)和腸鏡檢查描述與圖片等。
2、學(xué)生報告病歷摘要，提出診斷思維和初步診斷。
3、診斷與鑒別診斷
（1)診斷腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎的依據(jù)。
（2)腹痛腹脹的鑒別診斷：功能性胃腸道疾病、消化性潰瘍病、不全性腸梗阻、急性胃腸炎、炎癥性腸病、惡性腫瘤等。
（3)腹水的鑒別診斷：肝硬化、心功能不全、布-卡氏綜合癥、腫瘤等。
（4)大便性狀改變的鑒別診斷：克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、淋巴瘤、痢疾、急慢性腸炎等
（5)回盲部潰瘍的鑒別診斷：克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、淋巴瘤、阿米巴痢疾、腸傷寒等
4、治療
早期進(jìn)行抗結(jié)核治療，可促使病灶愈合，防止并發(fā)癥發(fā)生。
（1)一般治療 患者應(yīng)充分休息，給予營養(yǎng)豐富、易消化、少渣、無刺激性的飲食。
（2)對癥治療 腹痛，腹瀉，貧血及營養(yǎng)不良；
（3)抗結(jié)執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)核治療 一般選用三聯(lián)治療方案，用藥時間1年以上。如合并艾滋病感染，應(yīng)采用含利福平的化療方案。藥物選用可在一線殺菌藥中任選三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，即異煙肼300mg/d 口服，利福平0.45～0.6g/d口服，鏈霉素0.75～1.0/d 肌注，吡嗪酰胺1.5～2.0g/d口服。也可采用上述藥物之中兩種，另加一種二線抑菌藥：乙胺丁醇、對氨基水楊酸、氨硫脲、卡那霉素等。
（4)手術(shù)治療 并發(fā)完全性腸梗阻、腸穿孔需外拉手術(shù)治療。如腸道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效也需手術(shù)處理。
七、復(fù)習(xí)題
1、腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)？
2、腸結(jié)核的診斷思維與診斷依據(jù)？
3、發(fā)現(xiàn)回盲部潰瘍時要考慮哪些診斷？
