| 人工流產術 | ||||||||||||
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| ( 關鍵詞：人工流產術；妊娠 ) | ||||||||||||
人工流產術 人工流產術（artificial abortion)因為避孕失敗的意外妊娠，在妊娠早期人為的采取措施將其終止。根據(jù)妊娠周數(shù)的大小終止方法有三種。
一、吸刮術（suction and curettage) [適應證] 1.妊娠10周以內要求終止妊娠者。 2.因各種慢性疾患不適合繼續(xù)妊娠者�！� [禁忌證] 1.各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉后住院手術。 2.生殖器官急性炎癥，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。 4.術前相隔4小時兩次體溫在37.5℃以上。 5.3天之內有性交史者。 [術前準備] 1.詢問病史 核對末次月經日期以核實孕周。 2.體格檢查 測量體溫、脈搏、血壓及進行婦科檢查。 3.化驗檢查 尿妊娠試驗、陰道分泌物滴蟲、霉菌、清潔度化驗。必要時做血尿常規(guī)、性病篩查、肝腎功能檢查。 4.b超檢查 確定胎囊大小、位置、及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠和子宮畸形。 5.患者自行排空膀胱。 [麻醉] 一般不需要麻醉，必要時可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內3～5min，或宮頸3點、9點處用1%普魯卡因3～5ml注射。 [手術操作] 1.位置 患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪無菌孔巾及腿套，術者做雙合診檢查，復核子宮大小、位置及雙附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。 2.探測宮腔 術者先以宮頸鉗鉗夾前唇后用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測子宮深度并用指尖在探針上做標記（圖1)。一般孕6～8周，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周，宮腔深度為10～12cm。 3.擴張宮頸 以執(zhí)筆式持宮頸擴張器順子宮位置方向擴張宮頸（圖2)，一般自4號半開始按序號擴張至大于所選用的吸管號半號或一號。 4.吸管吸引 連接好吸管，進入負壓吸引試驗無誤，按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，小于7周用5～6號吸管，負壓為53.2kpa(400mmhg)；7～9周用6～7號吸管，負壓為53.2～66.5kpa(400～50-0mmhg)；9～10周7～8號吸管，負壓為66.5～73.1kpa(500～550mmhg)，負壓不應超過79.8kpa(600mmhg)。吸管送入宮底部再退出1cm（圖3)，將吸管側孔朝向宮腔前或后壁，尋找胚胎，胎盤附著部位有觸海綿樣感覺，繼而感到有組織被吸進管內，一般按順時針或逆時針方向上下移動吸引宮腔1～2周，即可將妊娠物吸引干凈。 吸凈的標志為： ⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。 ⑵宮腔縮小1.5～payment-defi.com/hushi/2.0cm。 ⑶宮頸口有血性泡沫出現(xiàn)。 5.清理宮腔 如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸凈者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側宮角開始逆時針方向環(huán)刮1～2周即可。 6.檢查吸出物 注意有無絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4，如未見絨毛或刮出物太少應b超復核，再次排除異位妊娠并將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。 [注意事項] 1.確定吸引器是負壓無誤，每次吸引時間不超過90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號吸管減半的負壓吸引。 2.吸管經過宮頸管時術者左手折疊橡皮管以防帶負壓進出宮腔引起迷走神經興奮而發(fā)生人流綜合征及宮頸內膜損傷發(fā)生粘連。 3.每進入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。 4.術后在觀察室臥床歇息半小時，無異常時方可離去，一個月后門診復查。 5.術后兩周或血未凈時禁止盆浴，一個月內禁止性交。 [并發(fā)癥及處理] 1.出血 出血超過200ml，與孕婦年齡較大，產次多，妊娠大于3個月，負壓不足未吸到著床處，術者技術不熟練有關。應于宮頸注射催產素10～20u，盡快夾取胎盤，清除宮腔組織。術后可給予益母膏30g，2次/日，共3天。 2.人工流產綜合征（阿-斯綜合征) 與擴張宮頸過速或跳號以及負壓過大有關，孕婦常有惡心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等癥狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪堿20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢復。 3.吸空 發(fā)現(xiàn)吸空應立即停止手術，b超復查，嚴防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。 4.漏吸 易發(fā)生在極早期的妊娠，過度前屈或后屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應在b超下定位實施手術。 5.不全流產 部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術后伴出血持續(xù)1周以上，血量超過月經，b超復查宮腔內仍有光團反射應行清宮術，術后加用抗生素。 6.子宮損傷 包括子宮穿孔（圖4)和宮頸裂傷和術前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當直接有關。如為探針穿孔又無明顯癥狀者，觀察隨訪1～2周，穿孔自愈后再施行手術。如為擴張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布壓迫止血或1號鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。 7.吸刮過度 破壞了子宮內膜基底層，形成月經過少或閉經，可用人工周期療法。 8.感染 如術后體溫超過38℃，有急性炎癥應住院治療。 9.宮腔和頸管粘連 吸引時間過長，吸管轉動過速、過頻，負壓過高，用力過大造成的，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號擴張器分離粘連，排出宮腔內的月經血，為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán)，恢復正常月經3個周期后將環(huán)取出。 二、鉗刮術（forcep curettage) [適應證] 1.妊娠11～14周要求終止妊娠者。 2.妊娠在14周以內因各種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。 [禁忌證] 同吸刮術。 [術前準備] 1～5項同吸刮術。 6.宮頸準備 為減少宮頸損傷常需要在術前做好擴張宮頸的準備，常用方法有 ⑴舒樂安定丁卡因栓放置1payment-defi.com/kuaiji/5～30min后，宮頸內口可擴張至10mm以上。 ⑵術前12～16小時用16～18號橡皮導尿管1～2根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。 ⑶術前4小時將硅橡膠宮頸塞入置宮頸內口。 ⑷懷牛膝、干臍帶等，用于擴張宮頸的準備，因制備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現(xiàn)已少用。 通常孕11周宮頸需擴張至9～11號，孕12～14周擴張至11～12號，可通過中號卵圓鉗及8號吸管。 [手術操作] 1.消毒同吸刮術。 2.破膜 用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進入宮腔，夾破羊膜后（圖5)，卵圓鉗退至宮頸管內口張開鉗葉，使羊水流凈。 3.鉗夾胎盤與胎兒 卵圓鉗沿子宮后壁進入宮腔，達宮底后略退出少許（圖6)，在后壁或側壁尋找胎盤，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉并左右轉動，使胎盤逐漸松動、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤被鉗出后再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最后夾取胎頭。 4.清理宮腔 胎盤及胎兒大部分鉗出后，核對胎兒胎盤是否完整，并觀察宮腔有無活動性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產素10u，用6～7號吸管40.0～53.0kpa(300～400mmhg)負壓吸引宮腔1～2圈，最后用刮匙自宮底左側開始逆時針搔刮宮壁2圈當感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已干凈。 [注意事項] 1.術前用卵圓鉗或7號吸管代替探針來探測宮腔深度，以免細小的探針造成子宮穿孔。 2.鉗夾胎盤困難時，不能強行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應張開鉗葉另行夾取。 3.夾到胎兒骨骼后，為避免損傷宮頸動作輕柔，鉗出時胎體應以縱軸通過宮頸。 4.術后處理同吸刮術。 [并發(fā)癥及處理] 1～3項同吸刮術。 4.羊水栓塞 破膜后羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放凈羊水再行鉗刮術。 鉗刮術因并發(fā)癥多，對子宮宮頸損傷大，應予廢棄，目前已由藥物流產或延續(xù)妊娠至4個月后行中期引產術代替。 三、藥物流產（drug abortion) 自90年代以來，催經止孕藥物發(fā)展日趨完善，其優(yōu)點是方法簡便，不需宮內操作，無創(chuàng)傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進行藥流，80%以上在留觀察當天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內排清，1%延續(xù)至50～70天以上。 [適應證] 1.年齡18～40歲，近3個月有經周期正常。 2.未用甾體激素藥物。 [禁忌證] 1.腎上腺疾病、糖尿病、內分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。 2.帶環(huán)妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。 [用藥前準備] 1.b超確診宮內孕及妊娠大小。 2.必要時血尿常規(guī)、肝功能檢查。 [方法和劑量] 1.妊娠小于49天 米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時后服米索前列醇600μg，3小時后未見胎囊排出，按時間每小時增加200μg，至胎囊排出，當天總量可達1200μg。 2.妊娠10～16周 米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道后穹隆放置卡孕栓，每兩小時放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg�；蚍胖妹姿髑傲邢俅�600μg，每3小時一次，最高劑量1800μg。 用藥后嚴密觀察，如失敗及時手術終止妊娠。 |
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