實習(xí)五 腹部檢查
一、教學(xué)目的
（一)掌握腹部檢查的基本方法。
（二)熟悉腹部檢查的正常狀態(tài)。
（三)認(rèn)識腹部常見體征和臨床意義。
二、教學(xué)要求
（一)課前初步了解腹部各種分區(qū)法，各壓痛點部位。
（二)初步練習(xí)腹部觸診方法。
（三)備好白大衣、聽診器、標(biāo)記筆等。
三、教學(xué)方法
（一)看體格檢查錄相的腹部檢查部分。
（二)在技能訓(xùn)練中心示教室由老師示范腹部檢查方法。
（三)按病歷書寫要求完成檢查記錄。
四、教學(xué)內(nèi)容
（一)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)
1、體表標(biāo)志：肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋脊角。
2、腹部分區(qū)：熟悉四區(qū)分法和九區(qū)分法，并熟記各區(qū)內(nèi)有哪些腹部臟器。
（二)視診：囑被檢者取仰臥位，充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。再視腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波、臍的狀態(tài)等。通過臍圍繞腹部一周，測量腹圍。
（三)觸診：
1、注意事項
（1)被檢者取仰臥位，兩手放在軀干兩側(cè)，兩腿彎曲，使腹壁肌肉松弛。
（2)先訓(xùn)練被檢者作張口緩慢的腹式呼吸，利用被檢者的呼吸運動進(jìn)行觸診。
（3)醫(yī)生站于被檢者右側(cè)床邊，面對被檢者，右手及前臂平放于腹壁表面，手指并攏，要溫暖、輕巧、用力要均勻，并隨時觀察被檢者的面部表情。
2、觸診方法
⑴淺觸診法：自左下腹開始，逆時針方向，用自然平放的手指掌面不加壓力輕柔地進(jìn)行腹壁的一般試探式觸診，以了解腹壁軟硬度，有無抵抗及疼痛。
⑵深部觸診法：可更詳細(xì)而精確地確定www.med126.com腹腔內(nèi)臟病變的部位和性質(zhì)，一般也從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行。
①深壓觸診法：用一個或兩個并攏的手指，逐漸而均勻用力地深壓腹壁被檢查部位，用以探測腹腔深在病變部位或確定壓痛點和反跳痛。
②雙手觸診法：用左手把被檢查的區(qū)域或器官固定于一定的位置，并將其略推向右手方向，同時右手隨被檢者的腹式呼吸運動進(jìn)行觸診。此法常用于檢查肝、脾、腎和腹內(nèi)腫物。
③滑動觸診法：在被檢者呼氣時利用腹壁的松弛，將稍變曲而并攏的手指逐漸壓向腹腔后壁的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸，以了解臟器或腫塊的形狀與大小。如為腸管或索條狀包塊則應(yīng)作與長軸相垂直方向（即橫軸方向)的滑動觸診。
④浮沉(沖擊)觸診法：以三、四個并攏的手指，取幾乎垂直的角度，置于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而稍有力的沖擊動作，在沖擊時指端即會感覺出臟器在腹腔內(nèi)的浮沉狀態(tài)。此法只用于大量腹水時對肝脾的大致了解，不宜用力過猛而引起病人不適。
⑤鉤指觸診法:適用于兒童和腹壁薄軟者觸診肝臟。檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在右前胸下部，右手第2~5指彎曲成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，使指腹容易觸到下移的肝下緣。
3、觸診內(nèi)容
⑴腹壁緊張度：是否柔軟，有無局限性或彌漫性腹壁緊張、強(qiáng)直、有無揉面感。
⑵壓痛及反跳痛：有無彌漫性或局限性壓痛，有無明確而固定的壓痛點，如闌尾壓痛點（麥?zhǔn)宵c-McBurney點)，膽囊壓痛點等。有無反跳痛（當(dāng)醫(yī)生用手壓迫被檢者腹部疼痛部位繼而突然放開時，被檢者感覺疼痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛)。
⑶泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點檢查：以右手拇指分別觸壓以下各點，邊壓邊詢問有無疼痛。
腹面：季肋點（第10肋前端)、上輸尿管點（在臍水平線腹直肌外緣)、中輸尿管點（兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所作垂直線之相交點)。
背面：肋脊點（脊柱外緣與第12肋骨下緣所成之角部)、肋腰點（12肋骨下緣與腰肌外緣所成之角部)。
⑷腹部臟器觸診：正常可觸及瘦弱者及經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下端及兒童的肝下緣，有的還可觸及乙狀結(jié)腸、盲腸、橫結(jié)腸、腹主動脈及腰椎椎體。
①肝臟觸診：被檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)彎曲，使腹壁放松。
單手觸診法:檢查者將右手伸直，四指并攏，平放在右下腹，隨被檢者呼氣時將手指向腹部深處按壓，隨吸氣而向上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，直到觸及肝緣或肋緣為止。再將右手移至臍部，用同法觸診，直至劍突為止。
雙手觸診法:檢查者用左手托于右腰部，觸診時左手向上推，右手以單手法觸診肝臟。在前正中線觸診肝臟，左手在劍突上方稍向下加壓以增加膈下移的幅度，右手從臍部開始觸診肝臟，直至劍突為止。
鉤指觸診法:略
如觸及肝臟，則應(yīng)測量肝緣至肋緣(一般在右鎖骨中線上)或劍突根部的距離，還應(yīng)注意質(zhì)地、邊緣及表面狀態(tài)、有無壓痛，肝區(qū)搏動及震顫、摩擦感。
②膽囊觸診
膽囊大小的觸診:方法同肝臟單手法觸診，也可用鉤指觸診法觸診，如觸及有囊性感的包塊可能就是腫大的膽囊，應(yīng)描述其大小、形狀、質(zhì)地、壓痛及與呼吸關(guān)系等特征。
膽囊觸痛與莫非征（Murphy sign)檢查法:醫(yī)生以左手掌放在被檢者的右胸下部，將拇指放在膽囊點（右肋緣下腹直肌外緣處)，先以拇指用中度壓力勾壓腹壁，然后囑被檢者深吸氣，若被檢者因膽囊觸及拇指而疼痛稱為膽囊觸痛，此時如突然屏氣，稱莫非征陽性。
③脾臟觸診：脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左胸下部第9~10肋處，從后向前托，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致垂直，隨呼吸運動深部滑行向左肋弓方向觸診脾臟，直到觸及脾或左肋緣為止。必要時取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再作觸診。若脾臟腫大明顯，可用淺觸診法。觸及脾臟時，要了解其大小、表面形狀、邊緣、硬度、壓痛等特征。巨脾應(yīng)測第II(甲丙線)、Ⅲ線(丁戊線)，并作圖示。
④腎臟觸診：用雙手觸診法，一般被檢者取仰臥位，醫(yī)生將左手掌托住被檢者右（或左)腰部，右手掌平放于同側(cè)右(或左)上腹部，將微彎的手指末端放在肋弓的下方，利用被檢者腹式呼吸運動的呼氣末，將右手逐漸探入深部，直抵后腹壁，并試將后腰推向前方的左手相接近，雙手夾觸腎臟。如兩手已經(jīng)相近而尚未觸知腎臟，則應(yīng)讓被檢者作深吸氣，此時腎臟下降，則可在兩手之間觸及腎的大部或下端，呼氣時，腎臟可在兩手中滑出。必要時可取站立位觸診腎臟，被檢側(cè)的下肢微彎并放松，檢查者位于被檢者的右側(cè)，以雙手觸診法觸摸雙腎。觸及腎臟時需了解其大小、形狀、質(zhì)地、壓痛等特征。
⑤膀胱觸診:檢查者右手自www.med126.com臍部向恥骨方向觸診，積尿的膀胱呈扁圓形或圓形，有囊性感，推不動，壓之有憋脹感和尿意，排尿后縮小或消失。
⑥胰腺觸診:在上腹部觸診，一般觸不到。
⑷腹部腫塊：如觸及腹部異常腫塊則應(yīng)注意腫塊的部位、大小、表面形態(tài)、硬度、壓痛、活動度、搏動性及其與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系。
⑸液波震顫：被檢者取仰臥位，醫(yī)生以左手掌放于被檢者右側(cè)腹壁，右手四指并攏屈曲,用指端輕叩左側(cè)腹壁，如有大量腹水存在，左手掌可有波動感。如有人協(xié)助，可用一掌垂直放置在腹部中間，分隔兩側(cè),以防腹壁本身的震動傳到對側(cè)。
⑹振水音：被檢者仰臥位，醫(yī)生以一耳湊近上腹部或?qū)⒙犜\器放在上腹部，用稍彎曲之手指在被檢者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊觸診法振動胃部，如胃內(nèi)有液體存在，可聽到空氣與液體撞擊的聲音即振水音。
（四)叩診
1、腹部叩診音：一般從左下腹開始按逆時針方向叩診，最后叩診臍部，以了解腹部的叩診音。
2、肝臟叩診
肝界叩診：沿右鎖骨中線自第2肋間向下逐一肋間以適當(dāng)力度叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋舻睦唛g為肝上界。必要時在右腋中線或右肩胛線上叩肝上界。肝下界的叩診，由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線往上叩，鼓音變?yōu)闈嵋籼幖词�。肝下界叩診不如觸診準(zhǔn)確，常以觸得的肝緣為肝下界，也可兩者互相配合引證，如觸及肝下緣時，記錄肝上界至下緣之距離，即為肝臟的上下徑。
肝區(qū)叩擊痛：檢查者左手掌置于被檢者的肝區(qū)（右胸下部)，右手半握拳，輕擊左手背，詢問有無疼痛。
膽囊區(qū)叩擊痛：方法同上，只是左手掌放置的位置約在右鎖骨中線近肋弓處。
3、胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū))：于左前胸下部肋緣以上，呈半月形鼓音區(qū)，正常時其大小與胃內(nèi)氣體多少有關(guān)。檢查時從左鎖骨中線第5肋間往下叩診至清音變?yōu)楣囊魹橹共⒆鳂?biāo)記，再由劍突上方向左叩至從濁音變?yōu)楣囊籼幾鳂?biāo)記，最后從左腋前線第9、10肋間處往右叩至鼓音處再作一標(biāo)記，測量其長徑（左右兩點之間的距離)和高徑。
4、脾濁音界叩診：沿腋中線從腋窩下方往下叩診，叩至清音變?yōu)闈嵋魰r則為脾濁音界，再從脾濁音區(qū)住內(nèi)叩到變?yōu)楣囊籼帯?/p>
5、移動性濁音：先從臍部開始，向左側(cè)叩診，直達(dá)左中腹邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋�，叩診板指位置固定（不離開皮膚)，囑被檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化，如呈鼓音，表明有移動性濁音。用同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑被檢者向左側(cè)臥位，以核實濁音是否移動。
6、腎臟叩診：被檢者側(cè)臥位或坐位，檢查者用左手掌平放在被檢者的腎區(qū)（即肋脊角處)，右手握拳，用輕到中等度的力量叩擊左手背，詢問有無叩擊痛。
7、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方從上往下叩診，由鼓音變?yōu)闈嵋魰r則為膀胱，排尿后此界消失或縮小。
（五)聽診
1、腸鳴音：用聽診器置于臍周或右下腹，聽診一分鐘，以次/分記錄，并判斷腸鳴音有無增強(qiáng)、亢進(jìn)、減弱或消失。
2、腹部血管音：用聽診器在臍部和臍上兩側(cè)可聽到腹主動脈搏動音，并注意有無血管雜音。如發(fā)現(xiàn)肝腫大，應(yīng)在肝左葉聽診有無血管雜音。
3、摩擦音：正常人無此腹膜摩擦音，當(dāng)有纖維素滲出時，按病變的情
況在特定臟器相應(yīng)部位的腹壁可能聞及。
4、搔彈音
肝下緣測定：以左手持鼓型（膜型)體件聽診器置于肝左葉上，右手指沿右鎖骨中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，越近肝下緣則聲音越強(qiáng)。
微量腹水的測定：患者取肘膝位，檢查者手持鼓型（膜型)體件聽診器置于一側(cè)腹壁，以手指在另一側(cè)腹壁輕彈并聽診，將聽診器向?qū)?cè)腹壁移動，邊移邊彈邊聽，如聲音突然減弱，說明聽診器體件已到腹水邊緣。
說明：為正常人或無腹痛的患者作腹部檢查時可按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行，當(dāng)有腹痛等病變則可按視、聽、叩、觸的順序，但記錄病歷仍按視、觸、叩、聽的順序書寫。
生殖器、肛門、直腸檢查
本章內(nèi)容自學(xué)和觀看影視教材，今后在相應(yīng)專科教學(xué)時再見習(xí)。
