第 1 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
課程名稱 | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2004級(jí) | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué)麻醉 | |||||
授課教師 | 夏先明 | 職稱 | 教授 | 課型(大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |||
授課題目（章、節(jié)) 肝臟疾病及急腹癥的鑒別診斷 | ||||||||||
教材名稱 | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材 | |||||||||
作 者 | 吳在德 | 出版社 | 人民衛(wèi)生出版社 | |||||||
主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù)) | 現(xiàn)代腹部外科學(xué) | |||||||||
目的與要求： 1、了解肝膿腫及PHC的病因、PHC的病理。 2、熟悉肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)及PHC的臨床表現(xiàn)。 3、掌握細(xì)菌性肝膿腫的診斷及治療原則；PHC的診斷——AFP及定位診斷；PHC的治療原則。 4、掌握急腹癥的臨床診斷分析方法及鑒別診斷要點(diǎn)。 | ||||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、肝膿腫的病因，細(xì)菌性肝膿腫的診斷，鑒別診斷及阿米巴肝膿腫的手術(shù)指征。 2、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別和治療。 3、急腹癥的臨床診斷分析、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。 時(shí)間安排：肝臟疾�。矊W(xué)時(shí)，急腹癥的鑒別診斷１學(xué)時(shí)。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)與突出重點(diǎn)： 1、 細(xì)菌性肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。 2、PHC的定性及定位診斷及PHC的治療原則。 3、急腹癥的臨床診斷分析方法及鑒別診斷要點(diǎn)。 對(duì)細(xì)菌性肝膿腫及急腹癥的授課，通過(guò)強(qiáng)調(diào)要求掌握的內(nèi)容來(lái)突出重點(diǎn)。通過(guò)PHC患者的CT及MRI片及AFP的臨床診斷價(jià)值及意義來(lái)突出重點(diǎn)。并強(qiáng)調(diào)PHC的治療原則。 難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 1、細(xì)菌性肝膿腫的早期診斷——感染表現(xiàn)及B超、CT的價(jià)值。 2、PHC的定性，定位診斷及治療原則——強(qiáng)調(diào)AFP的意義及假陽(yáng)性，定位診斷的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)PHC的手術(shù)治療原則。 3、急腹癥的鑒別診斷要點(diǎn)——強(qiáng)調(diào)常見(jiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)及輔助檢查的價(jià)值。 | ||||||||||
教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||
基 本 內(nèi) 容 |
肝膿腫（Liver Abscess) 肝膿腫是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病。 由于病原菌不同，肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩大類。 據(jù)五十年代的資料統(tǒng)計(jì)，以阿米巴肝膿腫多見(jiàn)，到八十年代，細(xì)菌性肝膿腫成為臨床上最多見(jiàn)的類型。 細(xì)菌性肝膿腫 一、病因 （一)血行感染 1、門靜脈系統(tǒng)血行感染，主要是蘭尾的化膿性感染，及化膿性門靜脈炎。由于近年蘭尾炎等腹腔炎性疾病治療的進(jìn)展，繼發(fā)肝膿腫已屬少見(jiàn)。1985年，國(guó)內(nèi)報(bào)道714例細(xì)菌性肝膿腫，來(lái)源于門靜脈的僅占8%。 2、肝動(dòng)脈血行感染 系全身性菌血癥、膿毒血癥經(jīng)肝動(dòng)脈感染肝臟后形成肝膿腫,占10~15%。 （二)繼發(fā)于臨近臟器的感染 1、膽道感染 近30年的資料表明，膽道逆行感染，已成為肝膿腫的主要病因，占40%。 2、其它臟器 主要是胃十二指腸潰瘍及胃Ca穿透到肝。 （三)直接感染 主要是肝外傷后壞死肝組織感染，肝外傷血腫繼發(fā)感染等。 （四)隱源性感染 指臨床上查不出肯定病因者。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，為2~5%，有上升趨勢(shì)。肝膿腫致病菌種類：肝A血行感染或隱源性感染以金黃色葡萄球菌為主；膽源性或門V血行感染性肝膿腫以大腸桿菌為主。近年來(lái)，在G-桿菌中，綠膿桿菌呈上升趨勢(shì)。由于厭氧菌培養(yǎng)的進(jìn)步，近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)厭氧菌的比較逐漸上升，有人報(bào)告占48%。 二、病理 目前，肝膿腫仍以右葉多見(jiàn)，一般右葉比左葉多3~5倍。細(xì)菌性肝膿腫常為多發(fā)，單發(fā)者少見(jiàn)。細(xì)菌性肝膿腫的病理過(guò)程因原發(fā)病不同而異。大部分肝膿腫開(kāi)始是化膿性膽管或肝組織巢狀壞死而形成小膿腫，以后融合成一個(gè)或多個(gè)較大的膿腔。 三、臨床表現(xiàn) 常有前因疾病的前驅(qū)癥狀。 典型的臨床表現(xiàn)是：起病急、畏寒、發(fā)熱、右上腹部或右下胸部疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍痛，可放射到肩背部。 體溫高達(dá)39℃~40℃，熱型多為馳張熱。 查體可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，肝區(qū)叩痛。病情較重者可發(fā)現(xiàn)肋間飽滿并有壓痛，壓痛區(qū)有皮下水腫。 四、診斷 根據(jù)病史，典型癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，一般即能作出診斷。如果在超聲引導(dǎo)下，穿刺抽得膿液即可確診。在診斷上需強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面： 1、既往史：過(guò)去有腹部手術(shù)史，外傷史，感染史，這些病史可以透淑到數(shù)目，不能因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)而排除本病的可能。 2、現(xiàn)病史：腹部疾病經(jīng)治療病情已好轉(zhuǎn)，病灶經(jīng)手術(shù)已清除或引流，特別是膽道手術(shù)后，再次出現(xiàn)肝區(qū)疼痛和發(fā)熱。應(yīng)高度懷疑肝膿腫的可能。 3、影像學(xué)檢查對(duì)肝膿有重要的診斷意義。 1)X-ray：見(jiàn)肝臟陰影增大，膈肌抬高及運(yùn)動(dòng)受限，有時(shí)可見(jiàn)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。 2)B超：典型的肝膿腫為回聲強(qiáng)度減弱的暗區(qū)，邊緣不整齊，形態(tài)不規(guī)則。中央液化后表現(xiàn)為液性暗區(qū)。作為診斷的首選方法。 3)CT：其優(yōu)點(diǎn)是多層次立體定位，準(zhǔn)確率高。對(duì)多發(fā)性小膿腫的診斷有較高的陽(yáng)性率。其它如WBC↑血培養(yǎng)陽(yáng)性等。 五、鑒別診斷 1、阿米巴肝膿腫：肝膿腫的診斷明確后，首先要明確是細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫，因二者的治療原則不同。其組別要點(diǎn)見(jiàn)書(shū)P538。 2、右隔下膿腫、膽道感染、肝Ca等。 六、治療 （一)非手術(shù)治療 1、抗生素的應(yīng)用：應(yīng)做到早期和足夠的劑量。在選擇種類上，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇。如果感染源不明，要選用針對(duì)G+及G-桿菌的抗生素。同時(shí)應(yīng)常規(guī)使用對(duì)厭氧菌有效的抗生素。 2、支持療法：補(bǔ)充足夠的熱卡，少量多次輸血，應(yīng)用維生素。 （二)穿刺引流 經(jīng)皮肝膿腫穿刺術(shù)既是一種診斷手段，又是一種治療方法。作為診斷手段，它可以證實(shí)膿腫的存在，并根據(jù)濃液的性質(zhì)，對(duì)細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫作出鑒別。對(duì)較大的膿腫，可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，抗生素沖洗，可望治愈。若經(jīng)引流后癥狀不改善，說(shuō)明引流不暢，或有多個(gè)膿腔存在的可能性，應(yīng)考慮手術(shù)引流。 （三)手術(shù)切開(kāi)引流 肝膿腫手術(shù)引流有兩個(gè)途徑：一是前方途徑；二是側(cè)方途徑。前方途徑包括經(jīng)腹膜與腹膜外。 1、前方經(jīng)膜途徑：一般經(jīng)旁正中切口或右肋緣下切口入腹，可以直接引流膿腔，探查整個(gè)肝臟和尋找腹腔內(nèi)原發(fā)灶。 2、前方腹膜外途徑：僅是用于肝右葉前方的巨大膿腫，已發(fā)生與腹膜粘連或膿腫表淺靠近腹膜者。 3、側(cè)后方經(jīng)腹內(nèi)膜外途徑：經(jīng)十二肋切一段肋骨。 （四)肝部分切除術(shù)： 其適應(yīng)癥為： 1、局限性肝膿腫，尤其是左葉的膽管性肝膿腫。 2、慢性厚壁膿腫。 3、外傷后肝膿腫，肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整的膿腫壁，或有感染有出血危險(xiǎn)者。 4、并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺者。 5、因慢性膿腫,引起周圍肝組織萎縮者。 原發(fā)性肝癌(Primary Hepatic Cancer) 一、病因?qū)W 1、乙型病毒性肝炎 乙型肝炎與原發(fā)性肝癌間的關(guān)系已經(jīng)反復(fù)得到證實(shí)。亞洲的肝Ca病人71~90%是乙肝病毒攜帶者，國(guó)內(nèi)約85%。 上海醫(yī)大對(duì)2731例30歲以上的診斷為病毒性肝炎的病人作了12~17年的隨訪，有3.5%的人發(fā)生了肝Ca，較同一地區(qū)自然人群的肝Ca發(fā)病率高8.14倍。 2、肝硬變 肝硬變是原發(fā)性肝Ca最常見(jiàn)的合并改變。以全球范圍估計(jì)，70%的原發(fā)性肝Ca發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上。國(guó)內(nèi)約85%。 3、其它致病因素 (1)黃曲霉毒素：黃曲霉素B1是當(dāng)前所知的大白鼠肝Ca最強(qiáng)的致癌劑。在肝Ca高發(fā)地區(qū)，糧食被AFB1感染的程度較重，AFB1的檢出率較高。AFB1可致肝損害，肝細(xì)胞在修復(fù)、增生過(guò)程中可能發(fā)生癌變。 (2)會(huì)計(jì)資格鐵：未經(jīng)治療的血色病引起的肝硬變發(fā)生肝Ca的發(fā)病率較高。 二、病理： 肝Ca的病理學(xué)表現(xiàn)極其復(fù)雜，一般將肝Ca的大體表現(xiàn)分為三個(gè)主要類型： 1、巨塊型；2、結(jié)節(jié)型；3、彌漫型。 巨塊型肝Ca以右葉多見(jiàn)，癌塊的直徑可大于10cm，癌腫呈膨脹性生長(zhǎng)。 結(jié)節(jié)型肝Ca可為單個(gè)或多個(gè)灰白色的癌結(jié)節(jié)分布于肝臟的一側(cè)或兩側(cè)，早期可為單個(gè)結(jié)節(jié)，晚期則通過(guò)門V肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，常伴有明顯肝硬變。預(yù)后較差，切除機(jī)會(huì)少。 彌漫型肝Ca最常少見(jiàn)，肝癌結(jié)節(jié)在肝內(nèi)彌漫分布，預(yù)后惡劣。 小肝癌或亞臨床肝癌： 其標(biāo)準(zhǔn)尚完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為單個(gè)結(jié)節(jié)的直徑<5cm，若直徑<3cm，有人稱為微小肝癌。 小肝癌的病理特點(diǎn)： 1、包膜較完整；2、門V分支癌栓少見(jiàn)；3、癌細(xì)胞分化好，惡性程度低；4、癌周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)多；5、病人免疫狀態(tài)好；6、單結(jié)節(jié)占多數(shù)；7、肝硬變程度輕。 三、臨床表現(xiàn) 亞臨床期或早期肝Ca患者，多無(wú)任何癥狀或體征，通常是應(yīng)用AFP在高危人群中普查或追蹤監(jiān)測(cè)中被發(fā)現(xiàn)。中、晚期肝Ca常有明顯或典型的臨床表現(xiàn)，以上腹疼痛或/和上腹腫塊為第一癥狀者最多，約占90%以上。其典型臨床表現(xiàn)為： 1、肝腫大與肝癌腫塊：為最常見(jiàn)也是最具診斷意義的體征。肝臟呈不對(duì)稱性腫大。質(zhì)硬伴有輕壓痛，表面凹凸不平。肝癌腫塊短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大。 2、肝區(qū)疼痛：為常見(jiàn)癥狀。主要因腫瘤生長(zhǎng)迅速，使肝包膜緊張，或腫瘤直接使犯包膜所致。疼痛多為持續(xù)性脹痛，可向右肩部放射。 3、全身或消化道癥狀：有消瘦、乏力、食欲減退，腹脹等。晚期病人還有惡液質(zhì)、腹水、黃疸。 四、診斷 肝癌診斷的三要素：1、肝炎病史；2、甲胎旦白；3、肝占位病變。是診斷原發(fā)性肝癌的主要依據(jù)。 （一)肝炎病毒感染 肝Ca病人約有80%為肝炎病毒攜帶者（HBSAg陽(yáng)性)，說(shuō)明在臨床診斷肝Ca時(shí)，以往的肝炎病史和血清學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與診斷間的緊密聯(lián)系。 （肝炎——肝硬化——肝Ca三步曲) （二)甲胎旦白 一種胚胎性血清旦白，電泳時(shí)出現(xiàn)于白旦白和甲種球旦白之間，1964年Tatarinov證實(shí)肝細(xì)胞性肝Ca病人的血清中存在此種旦白。隨后，血清AFP作為肝細(xì)胞Ca的標(biāo)志物的檢查便很快在臨床診斷和人群普查時(shí)廣泛應(yīng)用。 目前臨床上檢查AFP常用對(duì)流免疫和放射免疫兩種方法。AFP診斷肝Ca的標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)流免疫法陽(yáng)性或放射免疫法≥400mg/ml持續(xù)一個(gè)月或≥200mg/ml持續(xù)2個(gè)月，并能排除妊娠或生殖腺胚胎瘤，活動(dòng)性肝病。 由于肝Ca病人血清AFP陽(yáng)性率為60~ 70%，還有30~40%的肝Ca病人AFP始終為陰性，而慢性肝病，肝硬變等，也可有低度的AFP升高，這給診斷上帶來(lái)困難。除AFP以外的肝Ca標(biāo)志物比較多，但均無(wú)特異性，目前應(yīng)用較多的有： 1、AKP。 2、r-GT (三)肝占位性病變——肝癌的定位診斷 1、B超：可以發(fā)現(xiàn)2~3cm以下的微小肝Ca，是當(dāng)前首選的比較準(zhǔn)確的肝Ca定位診斷手段。肝Ca的B超聲像圖一般為低回聲團(tuán)塊影。 2、CT：CT檢查是當(dāng)前最常與B超互用的診斷方法，從CT的斷層掃描照片上，可給外科醫(yī)生在手術(shù)前提供可靠的定位診斷和立體圖像，同時(shí)可以判斷腫瘤占據(jù)整個(gè)肝臟的體積。肝Ca在CT照片上主要表現(xiàn)為肝內(nèi)的低密度區(qū)。 3、放射性同位素肝掃描：在占位病變處表現(xiàn)為放射性稀疏或缺損區(qū)。對(duì)肝Ca定位診斷的陽(yáng)性符合率為80~90%。腫瘤直徑<3cm不易發(fā)現(xiàn)。 4、選擇性肝動(dòng)脈造影：是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在1cm以內(nèi)的肝癌，對(duì)肝癌診斷的準(zhǔn)確率在90%以上。在造影片上表現(xiàn)為：動(dòng)脈相時(shí)出現(xiàn)多血管、腫瘤血管和造影劑潴留，實(shí)質(zhì)相表現(xiàn)為放射線透亮區(qū)及腫瘤陰影。 5、核磁共振顯象（MR招生簡(jiǎn)章I)： 五、治療 原發(fā)性肝Ca的治療目前是以手術(shù)為主的綜合治療。早期治療、綜合治療和積極治療是本病治療的三大原則。 （一)手術(shù)切除術(shù)是原發(fā)性肝癌治療中首選的治療方法。 1、手術(shù)切除的適應(yīng)癥： 2、肝Ca根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)： （1)腫瘤與肝組織之間有明確的纖維性包膜，在切除的肝臟標(biāo)本上未見(jiàn)有任何癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 （2)血管或膽管無(wú)腫瘤侵犯。 （3)切緣距癌腫最少要有1cm以上的肝實(shí)質(zhì)距離。 3、術(shù)式選擇 應(yīng)以病變變樞治和病人能夠耐受為原則。常用的術(shù)式有規(guī)則性切除，不規(guī)則性切除，楔形切除，局部切除等。 4、肝切除術(shù)的并發(fā)癥。 （1)出血；（2)肝功衰竭；（3)膈下膿腫；（4)膽漏 等。 （二)非手術(shù)治療——化療 1、肝動(dòng)脈栓塞化療 （1)術(shù)中經(jīng)肝動(dòng)脈一次栓塞化療。 （2)術(shù)中經(jīng)胃膜左動(dòng)脈或胃右動(dòng)脈作肝A插管，術(shù)后化療。 （3)經(jīng)股動(dòng)脈插管。 栓塞物質(zhì)多用明膠海綿。 化療藥物常用的有： 阿枚素：順鉑、絲裂酶素等。 目前可在皮下埋置注射藥泵,術(shù)后定期化療。 2、全身化療 一般療效不確切，宜聯(lián)合用藥。 （三)放射治療 放射治療對(duì)肝癌仍有一定的價(jià)值，可作為綜合治療的一部分。 （四)免疫治療 目前常用的有干擾素，白細(xì)胞介素等。 急腹癥的診斷及鑒別診斷 急腹癥（Acut abdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。 特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快，變化多，病情重；誤診誤治－后果嚴(yán)重。 急腹癥的臨床診斷分析 引起急性腹病的疾病較多，但多為消化道疾病和婦產(chǎn)科疾病。 正確診斷的最好方法：病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，影像檢查、綜合分析。 （一)病史 1、現(xiàn)病史： 需要采集的現(xiàn)病史包括腹痛的誘因，始發(fā)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變過(guò)程等。 （1)腹痛的情況： ①腹痛發(fā)生的誘因；②腹痛的部位；③腹痛發(fā)生的急緩；④腹痛的性質(zhì)（鈍痛或隱痛－炎癥、出血，陣發(fā)性—梗阻，持續(xù)性+陣發(fā)性—炎癥梗阻并存)；⑤疼痛的程度。 （2)消化道癥狀： 惡心、嘔吐、排便情況 （3)伴隨癥狀： 發(fā)熱、黃疸、泌尿系癥狀 2、月經(jīng)史： 宮外孕破裂出血－停經(jīng)，卵泡破裂、黃體破裂－月經(jīng)中期。 3、既往史： （二)體檢： 1、全身情況； 2、腹部檢查：望、觸、叩、聽(tīng) 3、直腸指檢。 （三)輔助檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、血尿淀粉酶、HCG等。 2、x－ray：了解膈下有無(wú)游離氣體、小腸有無(wú)液氣平面等。 3、B超：可了解實(shí)質(zhì)器官有無(wú)破裂，膽道、泌尿系有無(wú)結(jié)石、梗阻，有無(wú)腹腔積液等。 4、CT：診斷速度與B超相似，對(duì)某些疾病的診斷有更重要的價(jià)值。 5、內(nèi)鏡檢查：了解消化道出血的部位及價(jià)值。 6、血管造影：對(duì)肝脾破裂及消化道出血有重要診斷價(jià)值。 7、診斷性腹腔穿刺。 二、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷： 1、胃十二指腸潰瘍穿孔 2、急性膽囊炎。 3、急性膽管炎。 4、急性小腸梗阻。 5、急性闌尾炎。 6、婦產(chǎn)科疾�。� ①急性盆腔炎。 ②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。 ③異位妊娠。 ④卵泡或黃體破裂。 |
小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1、細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。 2、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、定性、定位診斷及治療原則。 3、急腹癥的鑒別診斷。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、引起細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的原因是什么？ 2、細(xì)菌性肝膿腫B超檢查的時(shí)機(jī)？ 3、原發(fā)性肝癌的定位診斷方法有哪些？ 4、AFP陰性可排除肝癌嗎？ 5、PHC的治療原則是什么？ 6、哪些腹部疾病腹腔穿刺是血性液體？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 1、門靜脈系統(tǒng)的解剖。 2、門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷。 3、上消化道大出血的緊急處理原則。 |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
