第三章 消 化 系 統(tǒng) 疾 病
第一節(jié) 急 性 胃 炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。
2、熟悉本病的治療原則及基本治療方法。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、本病的診斷及鑒別診斷。
2、本病的基本治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、詢問病因：病前有無暴飲，暴食，進(jìn)食不潔的、腐敗的過冷過熱的食物或服某些對(duì)
胃粘膜有刺激的藥物史。
2、病情況：起病緩急、有無疼痛，飽脹，食欲減退，曖氣等，并注意疼痛部位，性質(zhì)
及程度。
3、有無畏寒、發(fā)熱，出汗、四肢厥冷等感染中毒現(xiàn)象，尿量是否減少？
4、有無惡心，嘔吐，注意嘔吐次數(shù)，嘔吐物是否有粘液，膽汁及血液。
[體格檢查]：
1、全身情況，注意體溫，脈博，血壓，有無脫水及休克現(xiàn)象。
2、有無腹部膨脹及壓痛，注意壓痛部位，程度，肌緊張。
3、吞食腐蝕性毒物者，應(yīng)檢查口腔粘膜及咽部粘膜是否有充血水腫和潰爛。
[輔助檢查]：
1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正�；蛏愿摺�
2、大便常規(guī)：外觀水樣便，顯微鏡下可見紅細(xì)胞，白細(xì)胞。
[診斷及鑒別診斷]：
診斷：
1、起病急，有引起急性胃炎的原因。
2、上腹疼痛，惡心，嘔吐，腹瀉，水樣便，量多。
3、大便常規(guī)，少許紅、白細(xì)胞。
4、排除其它急腹癥早期表現(xiàn)。
5、若無胃痛史的上消化道出血，特別是發(fā)病前有酗酒，內(nèi)服阿期匹林等，應(yīng)考慮出血性胃炎（急性胃粘膜病變)。
鑒別診斷：
1、急性細(xì)菌性痢疾，有進(jìn)食不潔食物史，有膿血粘液便，里急后重，大便有白細(xì)胞，紅細(xì)胞及膿細(xì)胞，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌。
2、急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛，血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞增高。
3、急性胰腺炎，上腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，血、尿淀粉酶增高，B超、CT有相應(yīng)
改變。
表現(xiàn)上消化道出血者（急性胃粘膜病變)須與以下疾病相鑒別：
4、食道靜脈曲張破裂出血，有肝硬化病史，嘔血量大，體檢、肝功能、B超、CT有肝
硬化表現(xiàn)。
5、消化性潰瘍出血，有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，鋇餐及胃鏡檢查可明確診斷。
[治療]
1、臥床休息，祛除病因。
2、酌情短期禁食或流汁。
3、對(duì)癥治療 ：解痙止痛，如阿托品 0.3mg，口服，普魯苯辛15 mg ，口服,tid，654-2，
5～10mg，口服，tid。制酸劑，西咪替叮0.8～1.2，分次口服。
5、有感染所致者，可用黃蓮素，2～4片，口服,tid，痢特靈0.1～0.2，口服，tid，喹諾酮類如氟哌酸0.1～0.2，口服，tid。
六、復(fù)習(xí)思考題：
1、 急性胃炎診斷及鑒別診斷。
2、急性胃炎治療原則。
鄧明明
第二節(jié) 慢 性 胃 炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房，胃鏡室及示教室。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)。
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。
2、熟釋本病的治療原則及基本治療方法。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、本病診斷及鑒別診斷。
2、本病的基本治療原則。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、 追問原因：病前有無急性胃炎治療不當(dāng)，長(zhǎng)期飲酒及服用對(duì)胃有刺激的食物或藥物，
無規(guī)律的飲食習(xí)慣。有咀嚼器官障礙及口、鼻、咽部慢性病灶，如扁桃體炎，鼻竇炎。有無慢性心功能不全，門脈高壓或糖尿病等。
2、有無消化不良，食欲減退，曖氣，腹脹，腹瀉等。
3、有無上腹疼痛不適，注意腹痛與進(jìn)食關(guān)系，服抗酸劑或促動(dòng)力藥后是否可緩解。
4、有無軟弱無力，勞動(dòng)力減低或反復(fù)黑便及嘔吐咖啡色樣液等。
[體格檢查]：
1、患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有無消瘦，蒼白，舌光滑及舌乳頭萎縮。
2、有無腹部膨脹及壓痛等。
[輔助檢查]：
1、胃液分析：慢性萎縮性胃炎：胃酸分泌常有障礙，尤以胃體胃炎為嚴(yán)重，胃竇胃炎
一般正�；蜉p度障礙。
2、血清抗壁細(xì)胞抗體和血清胃泌素試驗(yàn)。
胃體胃炎：血清壁細(xì)胞抗體（＋)，血清胃泌素增高。
胃竇胃炎：血清壁細(xì)胞抗體（－)，血清胃泌素降低。
3、X—線鋇餐檢查：大多數(shù)慢性胃炎鋇餐檢查無異常，對(duì)診斷幫助不大，對(duì)潰瘍病和
胃癌的鑒別診斷有意義。
4、胃鏡檢查：結(jié)合直視下作活體組織病理檢查及HP檢查是診斷慢性胃炎的主要方法。
⑴ 淺表性胃炎：粘膜表面呈花斑狀，紅白相間，并可見局部充血水腫，出現(xiàn)糜爛，常以胃竇部最為明顯。
⑵ 萎縮性胃炎：粘膜蒼白平坦，粘膜下可見血管影。
⑶ 肥厚性胃炎：粘膜肥厚粗大，偶呈鋪路石或腦回狀，充氣后粘膜皺壁不消失，粘膜色澤潮紅。
5、HP檢查：可通過胃鏡取組織作快速尿素酶試驗(yàn)，活檢標(biāo)本涂片或病理切片中查找
HP。13C一或14C一尿素呼氣試驗(yàn)，糞便抗原檢測(cè)，血清HP抗體測(cè)定等。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、根據(jù)病史及臨床癥狀，有長(zhǎng)期消化不良，食飲減退，食后上腹部鈍痛飽脹感，曖氣等，但均非慢性胃炎特有表現(xiàn)，加上體征少，對(duì)診斷幫助不大。
2、X—線鋇餐檢查，只有助于排除其它疾病，對(duì)診斷幫助不大。
3、胃鏡檢查及活體組織檢查是診斷本病主要方法。
鑒別診斷：
1、消化性潰瘍，有慢性、周期性、節(jié)律性疼痛，X—線鋇餐及胃鏡檢查可明診斷。
2、胃癌，有上述消化道癥狀，大便隱血持續(xù)陽(yáng)性，貧血，消瘦，X—線鋇餐及胃鏡檢查可明診斷。
3、功能性消化不良，有一系列消化不良癥狀，但血清學(xué)及影象檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，患者常伴有神精功能障礙。
4、慢性膽囊炎，慢性上腹痛，飽脹，曖氣，腹瀉等，B超檢查有膽結(jié)石或膽囊壁粗糙。
5、鉤蟲病，有鉤幼性皮炎歷史，大便有鉤蟲卵，胃鏡檢查偶可看見鉤蟲等。
[治療]
1、祛除病因：如戒煙酒，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物，積極治療口腔和咽部的
慢性病灶等。
2、藥物治療：
⑴缺酸或低酸者，1%稀鹽酸10ml，tid，胃蛋白酶合劑10ml，tid。
⑵解痙及制酸止痛；阿托品，普魯苯辛，654-2，硝苯吡啶10mg，tid等。
⑶維生素及鐵劑；惡性貧血者可用VitB2，葉酸等。
⑷抗HP治療：對(duì)萎縮胃炎，HP感染者主張抗HP治療。用鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑+兩種
抗生素（如阿莫西林1.0、克拉霉素0.25～0.5、痢特靈0.2、甲硝唑0.4，bid)，聯(lián)合治療。主張短療程、足量給藥。
3、手術(shù)治療：適用于慢性萎縮性胃炎合并重度不典型增生者。
六、復(fù)習(xí)思考題：
1、慢性胃炎分類。
2、慢性胃炎診斷及鑒別診斷。
3、慢性胃炎的治療原則。
鄧明明
第三節(jié) 節(jié) 消 化 性 潰 瘍
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和基本治療方法。
2、熟悉本病的并發(fā)癥及其處理。
3、了解本病的病因和發(fā)病機(jī)理。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、本病的診斷和鑒別診斷。
2、本病的基本治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、病因和誘因：了解患者的性格、生活環(huán)境、精神情緒、飲食習(xí)慣，有無服非甾體消
炎藥和激素史，是否吸煙和酗酒，發(fā)病前有無誘因。
2、腹部癥狀：腹痛開始的時(shí)間，起病緩急，疼痛發(fā)作與季節(jié)的關(guān)系，疼痛與進(jìn)食的關(guān)
系，疼痛發(fā)生在白天還是晚上，疼痛部位，性質(zhì)如何，有無放射痛，進(jìn)食或制酸劑能否緩解。有無反酸、噯氣、惡心、嘔吐。
3、并發(fā)癥癥狀：有無反復(fù)嘔吐，嘔吐的時(shí)間與嘔吐的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、量、臭味、
顏色，有無隔餐或隔夜的食物殘?jiān)�，嘔吐后腹痛是否緩解，上腹部有無蠕動(dòng)包塊，有無消瘦，有無嘔血及黑便史。
4、家族史：
[體格檢查]：
1、全身情況：有無消瘦、脫水、及貧血。
2、腹部壓痛部位及程度。
3、上腹部有無胃形、胃蠕動(dòng)波及震水聲。
[輔助檢查]：
1、血常規(guī)：一般正常，有出血者可出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白降低。
2、大便隱血試驗(yàn)：素食三天隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示潰瘍活動(dòng)性。
3、胃液分析：胃潰瘍：胃酸分泌正�；虻陀谡！Ｊ改c潰瘍：胃酸分泌升高。
4、幽門螺桿菌（HP)檢測(cè)：消化性潰瘍患者中HP感染率為80%~100%。檢測(cè)方法：
快速尿素酶試驗(yàn)為首選方法，其它尚有：組織學(xué)切片染色、粘膜涂片染色鏡檢、13C-UBT或14C-UBT、培養(yǎng)、PCR等。
5、X線鋇餐：直接征象：龕影，是診斷潰瘍的可靠依據(jù)。 間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等，間接征象不能確診潰瘍。
6、胃鏡檢查和粘膜活檢：對(duì)診斷消化性潰瘍和鑒別惡性潰瘍很有價(jià)值。
（1)潰瘍呈圓形或橢圓形，也可呈線形或不規(guī)則形，邊緣整齊。
（2)底部平，表面有黃（灰)白苔。
（3)潰瘍周圍有紅暈，粘膜向潰瘍集中。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、消化性潰瘍的診斷：
（1)典型病史：根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等。
（2)鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)龕影。
（3)胃鏡檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍。
2、并發(fā)癥的診斷：
（1)大出血：出血前多數(shù)患者有潰瘍病癥狀加重，表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，頭昏、心悸、出汗、惡心、暈厥、脈細(xì)速等，可有低熱，出血后3—4小時(shí)可出現(xiàn)貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。
（2)穿孔：急性穿孔：多有誘因，常在飽餐后突然上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，煩躁不安和休克癥狀，繼而出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征，腹肌呈板樣強(qiáng)直，壓痛及反跳痛，肝濁音界消失，X線檢查可有膈下游離氣體。慢性穿孔：上腹呈持續(xù)性劇痛。 亞急性穿孔：上腹持續(xù)性的疼痛外，尚有局限性腹膜炎體征。
（3)幽門梗阻：疼痛節(jié)律性消失，餐后上腹痛，嘔吐隔餐隔夜發(fā)酵飲食，嚴(yán)重者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，上腹部可有蠕動(dòng)包塊和震水聲。
（4)癌變：多見于40歲以上的胃潰瘍患者，如無其它并發(fā)癥而疼痛節(jié)律性消失，伴食欲減退、體重明顯減輕，內(nèi)科治療效果不好，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，并出現(xiàn)貧血，鋇餐檢查龕影持續(xù)存在，胃鏡檢查可疑癌性潰瘍者應(yīng)注意癌變。
鑒別診斷：
1、功能性消化不良：指有消化不良的癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病（如肝膽胰腺
疾病)者，按羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)，功能性消化不良的診斷應(yīng)符合以下四個(gè)條件：① 持續(xù)或反復(fù)性上腹中部疼痛或不適，② 無器質(zhì)性疾病可解釋的癥狀（包括內(nèi)鏡檢查)，③ 癥狀與排便無關(guān)，④ 上述癥狀在近12個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)12周，但無需連續(xù)。
2、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至肩部，伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難與消化性潰瘍作出鑒別。對(duì)不典型的患者，需借助B超或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查。
3、胃癌：消化性潰瘍與胃癌的鑒別主要依賴鋇餐、胃鏡及胃組織病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍集中的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，局部胃壁蠕動(dòng)差。
4、胃泌素瘤：亦稱 Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤。腫瘤常常很�。�<1cm)，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性，大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)發(fā)生多發(fā)性潰瘍。特點(diǎn)為：不典型部位、難治性消化性潰瘍，高胃酸分泌，空腹血清胃泌素 >200pg/ml（常>500pg/ml)，腹瀉。
[治 療]
治療目的：消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止并發(fā)癥和預(yù)防復(fù)發(fā)。
1、一般治療：潰瘍活動(dòng)期，常需休息，注意飲食，戒煙酒、避免過饑、過飽。
2、藥物治療：
（1)抑制和中和胃酸分泌藥物：
①質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor, PPI)：抑制胃酸分泌。
奧美拉唑（Omeprazole, 洛賽克)20mgQd或Bid
蘭索拉唑(Lansoprazole，達(dá)克普隆) 30mg Qd
潘托拉唑（Pantoprazole,健朗晨)40mg Qd
雷貝拉唑（Rabeprazole，波利特)10mg Qd
埃索美拉唑（Esomeprazole),20mg Qd
②H2受體拮抗劑（H2RA)：抑制胃酸分泌。甲氰咪胍（Cimetidine)0.2，tid,睡前加服0.4，雷尼替丁（Ranitidine)150mg，Bid，法莫替丁(Famotidine)20mg，Bid
③抗酸劑：直接中和胃酸�？蛇x用鋁乳10ml，Qid，鋁碳酸鎂1.0，tid。
（2)胃粘膜保護(hù)劑：
①鉍劑：三甲二枸櫞酸鉍（TBD，得樂)120mg Qid，果膠鉍 100mg，tid。
②硫糖鋁（Sucralfate)1.0，Qid。
③前列腺素E2衍生物（Prostaglandine E)：米索前列醇（misoprostil)200ug，Qid
恩前列素（Enprostil)35ug，Bid
（3)根除HP治療：
根除HP可使大多數(shù)HP相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治愈目的。國(guó)際上已對(duì)HP相關(guān)性潰瘍
的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥，均應(yīng)該抗HP治療。目前，推薦的根除HP的方案如下：
①鉍劑+兩種抗生素
A、鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 Bid×2W
B、鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4 Bid×2W
C、鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 Bid×1W
②質(zhì)子泵抑制劑（PPI)+兩種抗生素
A、PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 Bid×1W
B、PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0 Bid×1W
C、PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑0.4 +阿莫西林1.0 Bid×1W
③其它方案：
A、雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC)0.4替代推薦方案②中的PPI
B、H2受體阻滯劑(H2-RA)或PPI+推薦方案①組成四聯(lián)療法。
3、手術(shù)治療：適應(yīng)癥：① 大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)，②急性穿孔，③ 器質(zhì)性幽門梗阻，④ 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，⑤ 胃潰瘍疑有惡變。
4、并發(fā)癥的治療：
（1)大出血：
①一般治療：流汁或半流汁飲食，不宜熱飲，頻繁嘔血者，可暫時(shí)禁食，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、尿量，定期復(fù)查RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積。
②補(bǔ)充血容量：輸液宜快，用生理鹽水、林格氏液、代血漿等。急診輸血指征：收縮壓<12kPa，脈搏>120次/分，Hb<70g/L。
③藥物止血：去甲腎上腺素8mg+生理鹽水100ml分次口服；H2受體拮抗劑靜滴（如：甲氰咪胍0.6 Bid，法莫替丁20mg，Bid)；PPI靜注（如：洛賽克40mg，Qd或Bid，潘托拉唑40mg，Qd)。
④胃鏡下止血：可局部噴灑止血藥（如：凝血酶，8mg%去甲腎上腺素)；局部注射止血藥（如：1/10000腎上腺素)；也可用電凝、微波、激光、射頻等止血。
⑤胃內(nèi)降溫：用冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔。
⑥手術(shù)指征：a、年齡大于45歲或原有高血壓、動(dòng)脈硬化，經(jīng)內(nèi)科治療24小時(shí)血壓不穩(wěn)者，b、住院期間反復(fù)出血或既往有多次出血史，c、大出血在6~8小時(shí)以內(nèi)已經(jīng)輸血600~800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者，d、合并幽門梗阻、穿孔者。
（2)幽門梗阻：臥床休息，流質(zhì)飲食,每日靜滴補(bǔ)液2000~3000毫升，抑制酸分泌，
注意酸鹼平衡及電解質(zhì)紊亂，每晚洗胃一次，經(jīng)上述治療1~2周無好轉(zhuǎn)者考慮手術(shù)。
（3)急性穿孔：需緊急處理，暫行胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，抗感染，最好于6~12小時(shí)
內(nèi)手術(shù)。
（4)癌變：一旦確診，盡早手術(shù)或抗癌治療。
六、復(fù)習(xí)思考題：
1、如何診斷消化性潰瘍？
2、簡(jiǎn)述消化性潰瘍的治療措施。
3、目前，根除HP治療的推薦方案有哪些？
4、消化性潰瘍并發(fā)大出血的治療措施有哪些？
唐世孝
第四節(jié) 肝硬化
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、目的要求：掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，熟悉本病鑒別診斷、并發(fā)癥及治療原則。
四、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、詢問可能引起各種肝硬化的病因，如病毒性肝炎，長(zhǎng)期飲酒、循環(huán)障礙、代謝障礙、慢性腸道感染、長(zhǎng)期反復(fù)接觸對(duì)肝臟有毒物等；
2、有無乏力、消瘦、食欲減退、低熱等全身癥狀；
3、消化道癥狀：有無餐后飽脹、惡心、嘔吐、脂餐不耐受及消化吸收不良等表現(xiàn)；
4、有無嘔血、黑便及鼻衄、齒齦出血及紫癜等出血傾向；
5、有無男性乳房發(fā)育、性欲減退、女性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)、乳房腫塊等；
6、有無皮膚鞏膜黃染，何時(shí)發(fā)現(xiàn)，為持續(xù)性或間歇性出現(xiàn)；
7、腹部有無包塊，何時(shí)發(fā)現(xiàn)及其部位，繼續(xù)長(zhǎng)大否，局部有無疼痛；
8、有無腹脹及雙下肢水腫；
9、肝昏迷者，應(yīng)了解昏迷前有無感染、大出血、手術(shù)、放腹水、大量食入富含蛋白質(zhì)食物、含氨或氨基酸類藥物，或使用嗎啡、巴比妥類藥物、大量利尿劑等。
[體格檢查]
1、注意體溫、精神狀態(tài)、消瘦、貧血、黃疸、肝病面容；
2、有無內(nèi)分泌失調(diào)現(xiàn)象：肝掌、蜘蛛痣、有無男性乳房增大、睪丸萎縮、陰毛脫落、女性乳房囊腫；
3、出血傾向：有無紫癜、齒齦出血、鼻衄等；
4、門靜脈高壓現(xiàn)象：腹壁靜脈曲張、腹水、脾大、痔瘡等；
5、肝臟本身情況：大小、形態(tài)、質(zhì)地及有無血管鳴；
6、雙下肢有無水腫、有無胸腔積液等，有無皮膚色素沉著、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張；
7、有無肝昏迷現(xiàn)象：如性格變化、情緒抑郁或欣快、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等。
[輔助檢查]
1、血常規(guī)：輕度貧血、脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞及血小板降低；
2、尿常規(guī)：肝腎綜合征時(shí)尿蛋白、管型及尿膽原增加，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)尿膽紅素；
3、肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期肝硬化的肝功能實(shí)驗(yàn)大多正�；蛴休p度異常，失代償患者多有以下改變：
（1)半數(shù)以上病人，血清膽紅素含量輕度增加；
（2)總膽固醇低于正常；
（3)轉(zhuǎn)氨酶常有輕中度增高，處于肝細(xì)胞活動(dòng)者ALT>AST,當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，AST明顯高于ALT；
（4)血漿總蛋白正�；蚪档突蛟龈�，但白蛋白降低、球蛋白增高，白、球蛋白比值倒置；
（5)血清蛋白電泳中白蛋白減少、γ-球蛋白增高；
（6)BSP實(shí)驗(yàn)>10%以上；
（7)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，注射VitK1不能糾正；
（8)血清MAO、PP、透明質(zhì)酸、板層素等濃度常顯著增高。
4、免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM增高，HBV、HCV、HDV可陽(yáng)性，血清自身抗體可呈陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子可呈陽(yáng)性，玫瑰花結(jié)形成率及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率降低；
5、腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)感染時(shí)可呈滲出液，如為血性應(yīng)高度懷疑癌變或感染；
6、影像學(xué)檢查：
（1)食管吞鋇可見食管下段靜脈曲張；
（2)肝脾超聲波可了解肝、脾大小及門靜脈壓力增高的情況；
（3)CT和MRI檢查可示早期肝大、晚期肝右葉和左葉比例失調(diào)(右葉萎縮、左葉長(zhǎng)大)，形態(tài)不規(guī)則，脾大，腹水，門靜脈主干內(nèi)徑增寬；
(4) 多譜勒檢查可示血流速度、方向和血流量；
(5) 性核素膠體198全肝脾掃描示：肝攝取減少，分布不均，脾攝取增多；
7、鏡檢查：可見靜脈曲張的部位及程度，可行鏡下治療術(shù)；
8、穿刺有假小葉形成為確診金標(biāo)準(zhǔn)；
9、腔鏡檢查：可直視肝表面并作活檢，有助于診斷及鑒別肝炎或肝癌。
[診斷及鑒別診斷]
診斷：
1、有引起肝硬化病因：如病毒性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期飲酒等；
2、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：如乏力、消瘦、食欲減退、消化不良、腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。
3、體征：蜘蛛痣、肝掌、黃疸、脾長(zhǎng)大及門靜脈高壓表現(xiàn)（如脾大、腹水、腹壁靜脈曲張)。
4、高級(jí)職稱考試網(wǎng)肝功能陽(yáng)性結(jié)果：白蛋白降低、球蛋白增高、白球蛋白比值倒置、γ-球蛋白增高、BSP>10%以上等；
5、X-線食道吞鋇檢查：可見食道下段靜脈曲張；
6、肝活檢：假小葉形成，有助于早期診斷。
鑒別診斷：
1、 肝腫大時(shí)需與以下疾病相鑒別：
⑴ 慢性肝炎 病期較短，有急性病毒性肝炎史，無蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜。慢性肝炎與早期肝硬變的界限不易區(qū)別，常需通過肝穿刺作肝活體組織檢查以進(jìn)行鑒別。
⑵ 原發(fā)性肝癌 多有肝區(qū)疼痛，肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，有大小不等的結(jié)節(jié),血清甲胎蛋白陽(yáng)性，影象學(xué)B超及CT檢查等可以鑒別。
2、并發(fā)上消化道出血時(shí)需與以下疾病相監(jiān)別
⑴ 消化性潰瘍： 有潰瘍病史及節(jié)律性上腹疼痛,而無門脈性高壓及甘肝功能減退表現(xiàn)。
⑵ 胃癌并發(fā)出血：有進(jìn)行性消瘦、食欲減退、可能有上腹部包塊及左鎖骨上淋巴結(jié)
腫大等。急性上消化道出血鑒別困難時(shí)，可行胃鏡檢查加以鑒別。
3、與引起腹水疾病相鑒別：
⑴ 心功能不全：有心病病史,表現(xiàn)咳喘、不能平臥、體征有頸靜脈怒張,心界大及心臟雜音、肝腫大并壓痛、雙下肢水腫等。
⑵ 腎臟�。河心I臟病史,下肢及全身性水腫,大量蛋白尿幾腎功能障礙等。肝硬化晚期可出現(xiàn)肝腎綜和征而有尿檢驗(yàn)異常,此時(shí)當(dāng)從病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。
⑶ 結(jié)核性腹膜炎： 有結(jié)核病史,以發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉等為主要表現(xiàn),腹部觸正可捫及包塊,腹水檢驗(yàn)為滲出液等可以鑒別。
4、肝昏迷時(shí)應(yīng)與尿毒癥 、糖尿病、藥物中毒等疾病引起的昏迷相鑒別；
5、門靜脈血栓形成應(yīng)與其他急腹癥相鑒別。
[治療]
1、一般治療
⑴ 休息：代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng),可參加輕工作;失代償期患者應(yīng)臥床休息為主。
⑵ 飲食：以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜.肝功能顯著損害或有肝性惱病先兆時(shí),應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；
⑶ 支持治療：失代償期患者食欲缺乏、進(jìn)食量少,且多有惡心、嘔吐,宜靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充能量,輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等;應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血。
2、藥物治療:目前尚無特效藥,平日可用維生素和消化酶。
3、腹水的治療:在上述一般治療的基礎(chǔ)上,腹水的治療可采取以下方法,以利尿劑的使用最為廣泛。
⑴ 限制鈉、水的攝入:腹水患者必須限鈉,給無鹽或低鹽飲食,每日攝入鈉500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g);進(jìn)水量限制在1000ml/d左右,如有顯著低鈉血癥,則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。
⑵ 利尿劑:主要使用螺內(nèi)脂(spironolactone,安體舒通)和呋噻米(furosemide,速尿)。螺內(nèi)脂為儲(chǔ)鉀利尿劑,呋噻米為排鉀利尿劑,單獨(dú)使用應(yīng)同時(shí)服用氯化鉀。目前主張螺內(nèi)脂和呋噻米聯(lián)合應(yīng)用,可起協(xié)同作用,并減少電解質(zhì)紊亂。使用螺內(nèi)脂和呋噻米的劑量比例為100mg:40mg。劑量不宜補(bǔ)充過大,利尿速度不宜過猛,以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等
⑶ 放腹水加輸注白蛋白:單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀,2~3天內(nèi)腹水迅速?gòu)?fù)原；可放腹水加輸注白蛋白治療難payment-defi.com/shouyi/治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次在4000~6000ml，亦可一次放10000ml，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g，比大劑量利尿劑治療效果好。
⑷ 提高血漿膠體滲透壓:每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助。
⑸ 腹水濃縮回輸:是治療難治性腹水的較好辦法。可放腹水5000~10000ml，通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸，除可清除部分潴留的鈉和水分外，可提高血漿清蛋白濃度和有效血容量、改善腎血液循環(huán),從而減輕或消除腹水.不良反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等.注意有感染的腹水不可回輸。
⑹腹腔-頸靜脈引流:又稱Le Veen引流法.采用裝有單向閥門的硅管,一端留置于腹腔,硅管另端自腹壁皮下朝向頭頸，插入頸內(nèi)靜脈，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引向上腔靜脈。
近年來開展的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。此方法能有效降低門靜脈壓力,創(chuàng)傷小，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。
4、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療:手術(shù)治療的目的主要是降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn),有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等。
5、并發(fā)癥治療
⑴上消化道出血:應(yīng)采取急救措施,包括:禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、鮮血)以糾正出血性休克和采用有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。預(yù)防食管曲張靜脈出血經(jīng)止血后再發(fā)生出血，可定期通過內(nèi)鏡對(duì)曲張靜脈注射硬化劑或靜脈套扎術(shù)及長(zhǎng)期服用普萘洛爾、單硝酸異山梨酯等降低門靜脈壓力的藥物。
⑵自發(fā)性腹膜炎:并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后,應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)早期、足量、和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物，如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)、環(huán)丙沙星等，選擇2~3聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物，用藥時(shí)間不得少于2周。
⑶肝性腦病:采取一系列綜和措施，如消除并發(fā)癥(消炎、止血、糾正水電介質(zhì)紊亂)及保持結(jié)腸酸環(huán)境等。
⑷肝腎綜合征:可采取以下措施:① 迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素。② 嚴(yán)格控制輸液量， 量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。③ 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流,在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑。④ 血管活性藥如多巴胺、依前列醇(前列腺素I2)可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率。⑤ 重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。
6、肝移植手術(shù):這是近代對(duì)晚期肝硬化的治療新進(jìn)展，可提高患者的存活率。
六、復(fù)習(xí)思考題:
1、肝硬化的臨床表現(xiàn)有那些?
2、肝硬化腹水與其他疾病產(chǎn)生的腹水怎樣鑒別?
3、肝硬化并發(fā)上消化道出血與其他疾病所致上消化道出血的鑒別。
鄒義君
第五節(jié) 原發(fā)性肝癌
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)；
2、掌握原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟悉原發(fā)性肝癌的鑒別診斷
3、掌握原發(fā)性肝癌的治療原則。
4、了解本病發(fā)生有關(guān)的致病因素
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷
2、本病的基本治療方法
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、常見癥狀：肝區(qū)疼痛、右上腹部包塊、消瘦、乏力、黃疸。
2、轉(zhuǎn)移灶癥狀：
肺：咳嗽、氣緊。
腦：相應(yīng)神經(jīng)定位癥狀、體征。
骨：局部疼痛、病理性骨折。
3、相關(guān)致病因素：有無肝炎病毒感染史，有無長(zhǎng)期大量飲酒史，有無肝硬化病史等。
4、高危人群：大于35歲，HBV或HCV標(biāo)志物陽(yáng)性，肝炎病史5年以上。
[體格檢查]：
1、肝臟長(zhǎng)大、硬、畸形，注意有無肝區(qū)血管雜音；
2、肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)的形成，血性腹水多為癌組織侵犯肝包膜，或
向腹腔破潰所致。
3、晚期征象：黃疸、腹水、惡病質(zhì)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病癥。
[并發(fā)癥]：
肝性腦病、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、消化道出血、門靜脈或肝靜脈癌栓形成。
[輔助檢查]：
1、腫瘤標(biāo)記物：血清甲胎蛋白（AFP)、a-L-巖藻糖苷酶（AFU)檢查。AFP診斷原發(fā)性肝癌意義：排除假陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，符合下列任一條即可診斷：
⑴AFP﹥500ug/L,持續(xù)4周。
⑵AFP由低濃度逐漸升高不降。
⑶AFP﹥200ug/L,持續(xù)8周。
注意：假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、活動(dòng)性肝病。假陰性：肝細(xì)胞癌分化過低、過高，膽管細(xì)胞癌。
2、影象學(xué)檢查：B超、CT、MRI、血管造影。
3、穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺腫瘤結(jié)節(jié)作病理組織學(xué)檢查。本法為
創(chuàng)傷性，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的病例有診斷價(jià)值。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、臨床診斷：符合下列任中一條：
⑴ AFP>400ug/L,能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能
觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。
⑵ AFP<400ug/L，有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變或有兩種標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶及α-L-巖藻糖苷酶等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征性病變者。
⑶有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中
發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。
2、病理診斷 ：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌.
3、原發(fā)性肝癌分期：
早期（Ⅰ期)：又叫亞臨床期肝癌，指早期無明顯癥狀體征的原發(fā)性肝癌。
中期（Ⅱ期)：Ⅰ期和Ⅲ期之間，自然生存期4月。
晚期（Ⅲ期)：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)任中一項(xiàng)者，自然生存期〈2月。
4、原發(fā)性肝癌分型：
1、單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無明顯肝硬化表現(xiàn)。
2、炎癥型：病情發(fā)展迅速，并伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT升高一倍以上。
3、硬化型：有明顯肝硬化的臨床或化驗(yàn)表現(xiàn)。
鑒別診斷：
1、慢性活動(dòng)性肝病：動(dòng)態(tài)觀察AFP與轉(zhuǎn)氨酶呈平行降低。
2、肝硬化：具有肝功能不全表現(xiàn)與門脈高壓征象，無肝臟占位病變，無AFP持續(xù)升高。
3、肝膿腫：肝區(qū)疼痛明顯，伴有發(fā)熱、血象明顯升高。
4、轉(zhuǎn)移性肝癌：伴有原發(fā)病灶表現(xiàn)，多能找到原發(fā)病灶，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶在超聲、CT圖象
上有不同改變。
[治療]
由于肝癌惡性程度極高，易發(fā)生早期播散和轉(zhuǎn)移，大多數(shù)肝癌出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤已較大，且多伴有肝硬化，往往存在肝功能失代償，因此近年來逐步發(fā)展為以手術(shù)與非手術(shù)方法組合的綜合治療。
1、手術(shù)治療：首選，早期效果最好。
2、介入治療：可分為放射介入治療與超聲介入治療，其中常用方法是肝動(dòng)脈插管栓塞化療、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部注射治療。對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選的是肝動(dòng)脈插管栓塞化療，主要適用于以右葉為主或多發(fā)病灶，及術(shù)后復(fù)發(fā)而無法手術(shù)切除的肝癌。經(jīng)放射介入治療后，如腫瘤明顯縮小，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)局部注射治療包括無水酒精注射、醋酸注射、熱鹽水注射等，以無水酒精注射臨床應(yīng)用廣泛，已證實(shí)其可改善病人3~5年生存期。介入治療目前已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不宜手術(shù)者的最佳治療選擇。
3、化療：療效尚不滿意。
4、放療：原發(fā)性肝癌對(duì)放射治療敏感性不高。
5、免疫治療：干擾素、腫瘤壞死因子等可試用。
6、中醫(yī)藥治療
7、并發(fā)癥的治療：對(duì)并發(fā)癥采取相應(yīng)對(duì)癥處理。
六、復(fù)習(xí)思考題 ：
1、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及分期；
2、原發(fā)性肝癌的診斷方法；
3、AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值。
彭 燕
第六節(jié) 急性胰腺炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房或示教室
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握急性胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)、臨床分型、診斷和鑒別診斷以及內(nèi)科治療方法。
2、熟悉本病的病因和發(fā)病機(jī)制。
3、了解治療本病的一些新藥、新方法。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、本病的臨床表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷。
2、本病的內(nèi)科治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]：
1、典型癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡
紊亂等。
2、并發(fā)癥癥狀：
⑴ 局部并發(fā)癥：膿腫和∕或假性囊腫出現(xiàn)上腹腫塊。
⑵ 全身并發(fā)癥：
① 多器官功能衰竭：急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、急性腎功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、胰性腦病、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血等的相應(yīng)癥狀。
② 其他如敗血癥、霉菌感染、血栓性靜脈炎、肝功能損害、糖尿病、慢性胰腺炎等的
表現(xiàn)。
3、病因及誘發(fā)因素：膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲暴食、感染因素、高脂血
癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、逆行胰膽管造影（ERCP)檢查、藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類、甲氰咪呱、利福平等。
4、家族史：少數(shù)患者有遺傳因素，一個(gè)家族中多人發(fā)病。
[體格檢查]
1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、有無脫水等。
⑴ 急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多有上腹或左上腹壓痛，但常與主訴腹痛
程度不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。
⑵ 急性出血壞死型胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，麻痹性腸梗阻，腹水征陽(yáng)性，
少數(shù)患者于兩側(cè)脅腹部及臍周出現(xiàn)皮膚灰藍(lán)或青紫，分別稱為Grey-turner征和Cullen征病
后2~4周若有膿腫或假性囊腫發(fā)生可于上腹部觸及腫塊。另外還可出現(xiàn)黃疸和手足搐搦等。
[輔助檢查]
1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。
2、淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶在起病后6~12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3~5
天。超過正常值5倍即可確診本病。Somogy（蘇氏)法＞500u；Winslow（溫氏)法＞128u)。
尿淀粉酶于發(fā)病后12~14小時(shí)開始升高，下降較慢，持續(xù)1~2周。碘比色法＞1200u；Winslow法＞256u。
3、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%)：正常值1%~4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍。
4、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶發(fā)病后24~72小時(shí)開始上升，正常值0.5~1.5u，胰腺
炎時(shí)超過1.5u，持續(xù)7~10天。
5、血清正鐵血白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽(yáng)性。
6、其他：血糖、血鈣、血清AST、LDH、膽紅素、血脂、血?dú)夥治觯≒aO2)、X線腹
部平片腹部B超、CT等。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助影像學(xué)檢查，�？勺鞒鲈\斷。但須注意淀粉酶
水平與病情常不成正比。
出血壞死型胰腺炎早期診斷不易，有以下表現(xiàn)應(yīng)擬診：⑴全腹劇痛，有腹膜刺激征；⑵煩躁不安，四肢厥冷，出現(xiàn)休克癥狀；⑶血鈣低于2mmol/L以下；⑷腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑸與病情不相適應(yīng)的血淀粉酶突然下降；⑹腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；⑺Grey-turner征或Cullen征；⑻正鐵血白蛋白陽(yáng)性；⑼肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑽消化道大量出血；⑾低氧血癥；⑿白細(xì)胞＞18×10 9/L、血尿素氮＞14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史)。
鑒別診斷：
應(yīng)與以下疾病鑒別：
1、消化性潰瘍急性穿孔：多有消化性潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛、且有腹肌板樣強(qiáng)直、肝濁音區(qū)消失，X線腹部透視見膈下游離氣體，血淀粉酶一般不超過500Somogyi（蘇氏)單位。
2、膽石癥和膽囊炎：常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，可向右肩放射；可有黃疸，Murphy（墨菲)征陽(yáng)性；超聲和X線檢查可有膽結(jié)石與膽囊炎征象，血和尿淀粉酶可輕度升高。
3、急性腸梗阻：有陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、便秘和肛門不能排氣，可聞及高調(diào)腸鳴，X線腹部平片顯示腸梗阻征象，血和尿淀粉酶可輕度升高。
4、心肌梗塞：有冠心病史，常突然發(fā)病，心前區(qū)有壓迫感或疼痛，疼痛也可見于上腹部，心電圖檢查及血尿淀粉酶檢查可資鑒別。
5、其他：有時(shí)需與腸系膜血管栓塞、高位闌尾穿孔、腎絞痛、脾破裂、異位妊娠破裂、尿毒癥及伴急性腹痛的糖尿病酮癥酸中毒相鑒別。
[治療]
急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天治療可痊愈。出血壞死型胰腺炎病情兇險(xiǎn)，必須采取綜合性施，積極搶救治療。
1、內(nèi)科治療：
⑴ 監(jiān)護(hù)：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量；動(dòng)態(tài)掌握腹部體征變化及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)夥治�；必要時(shí)作腹部平片、B超、CT檢查。
⑵ 維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量。
⑶ 解痙鎮(zhèn)痛：阿托品0.5mg或山莨菪堿（654-2)10mg肌注，但有麻痹性腸梗阻者不宜用。痛劇時(shí)可用哌替啶50~100mg肌注。
⑷ 減少胰腺外分泌：
① 禁食、胃腸減壓
② 抗膽堿藥：如阿托品、山莨菪堿等，目前已很少使用。
③ H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如：法莫替丁20mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜
脈滴注，一日兩次。奧美拉唑40mg靜脈推注，一日兩次等 。
④ 生長(zhǎng)抑素及類似物（奧曲肽)：善得定（sandostatin)（奧曲肽)：先以100ug靜脈注射，繼以每小時(shí)250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。生長(zhǎng)抑素（somatostatin)(施他寧)：3mg溶于生理鹽水或葡萄糖液500ml中，以每小時(shí)250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。
⑸ 抑制胰酶活性：抑肽酶（trasylol)2萬(wàn)u/kg·d，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注；氟尿嘧啶 100～500mg/d靜脈滴注；葉綠素a20～30mg/d靜脈滴注；加貝酯（FOY)2.5mg/kg·h靜脈滴注2～3日。
⑹ 抗菌藥物：
水腫型胰腺炎以化學(xué)性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，但多數(shù)與膽道疾病相關(guān)，故多用
抗菌藥物。出血壞死型者常合并細(xì)菌感染，應(yīng)即時(shí)合理給予抗菌藥物，如：環(huán)丙沙星0.4g靜脈滴注，每日一次；頭孢噻肟鈉2～4g靜脈滴注，每日一次；甲硝唑1.0g靜脈滴注，每日一次等。
⑺ 腹膜透析：適用于出血壞死型伴大量腹腔滲液者，或伴急性腎功能衰竭者。
⑻ 處理多器官功能衰竭。
2、十二指腸鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST)：適用于膽源性胰腺炎，以減壓引流和去除膽石梗阻。
3、中藥：“柴芍承氣湯”，柴胡、黃連、黃岑、積實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃
（后下)等，隨癥加減，對(duì)重癥胰腺炎有較好療效。
4、手術(shù)：
適應(yīng)癥：① 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；③ 胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④ 膽原性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)。
六、復(fù)習(xí)思考題 ：
1、導(dǎo)致胰腺自身消化的主要消化酶有哪些？
2、Grey-turner征和Cullen征的臨床意義是什么？
3、急性胰腺炎應(yīng)與哪些疾病鑒別？
4、試述生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎的機(jī)理。
5、簡(jiǎn)述急性出血壞死性胰腺炎低鈣的原因。
唐川康
