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第 次課 授課時(shí)間： 年 月 日
| 課程名稱 | 外科學(xué) | 年級(jí) | 2005級(jí) | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 乳腺疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學(xué) | |||||||
| 目的與要求： 1、了解乳房淋巴引流途徑。 2、熟悉乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)。 3、熟悉急性乳房炎的診斷、預(yù)防和治療。 4、熟悉乳Ca的臨床表現(xiàn)、診斷和外科處理原則。 5、掌握乳房的正確檢查方法。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)和治療。 2、乳腺囊性增生病的診斷和治療。 3、乳癌的早期診斷、轉(zhuǎn)移途徑、檢查方法、診斷和治療原則。 時(shí)間安排： 1、急性乳腺炎的診治 30分鐘。 2、乳腺囊性增生病的診治 30分鐘。 3、乳Ca的診治原則 60分鐘 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 教學(xué)重點(diǎn)及突出重點(diǎn)： 1、急性乳腺炎的診治原則。 2、乳腺囊性增生病的診治原則。 3、乳癌的診治原則。 教學(xué)難點(diǎn)及突破難點(diǎn)： 1、乳腺腫塊的正確檢查方法。 2、乳腺腫塊的鑒別診斷。 3、乳Ca的早期診斷及治療方法。 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
| 急性乳腺炎(Acute Mastitis) 病因：乳汁淤滯；細(xì)菌入侵 病原菌：最多見是葡萄球菌 一、臨床表現(xiàn) 開始乳房腫脹疼痛，硬塊，皮膚發(fā)紅，可有發(fā)熱，腋淋巴結(jié)腫大，WBC增高。 數(shù)天后炎塊軟化為膿腫，常為多房性，淺表者可自行破潰，也可穿破乳管自乳頭流膿，深部者可行成乳房后膿腫。 二、治療 1. 廣譜抗生素 2. 熱敷，每次30分鐘，TID 3. 排空乳汁 4. 膿腫切開引流：放射狀切口，乳暈邊緣弧形切口,乳房下緣弧形切口。多房膿腫要分開房室隔膜。 5. 嚴(yán)重感染或并發(fā)乳瘺，應(yīng)停止哺乳。 三、預(yù)防 1. 妊娠期經(jīng)常清潔乳頭 2. 每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空 3. 良好的哺乳習(xí)慣 4. 防治乳頭皸裂及嬰兒口腔炎癥 5. 如有淤積，可用按摩或多或吸奶器幫助吸出 乳腺囊性增生病(mastopathy) 非炎癥、非腫瘤性增生。多見于中年婦女（30%~50%)，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。絕經(jīng)后很少發(fā)病。 小葉內(nèi)小乳管和腺泡上皮增生；小葉外乳管上皮乳頭狀增生伴乳管擴(kuò)張或囊腫形成；乳管外纖維增生或纖維腺瘤樣增生。2%~4%可發(fā)生癌變。 四、臨床表現(xiàn) 周期性疼痛：月經(jīng)來潮前加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。 彌漫性增厚或多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團(tuán)、成簇，質(zhì)韌，月經(jīng)來潮前結(jié)節(jié)略有增大，月經(jīng)來潮后減小。 少數(shù)有乳頭漿液性溢液，個(gè)別有腋淋巴結(jié)腫大。 五、治療 無特效藥，重要的是保持心情愉快，定期復(fù)查。 主要是對(duì)癥治療，常用VitE、逍遙丸、小金丹、乳癖消等。 疼痛明顯者可用雌激素拮抗劑，如甲基睪丸素，三苯氧胺，10%碘化鉀等。 結(jié)節(jié)有惡變可疑時(shí)應(yīng)作細(xì)胞學(xué)或切除活檢。 如出現(xiàn)上皮不典型增生，同時(shí)伴有乳癌高危因素，可作單乳切除。 乳腺癌(breast cancer) 一、病因 1. 雌激素在乳腺癌發(fā)病中起重要作用 2. 基因突變 二、乳腺癌的高危因素 1. 乳癌家族史 2. 月經(jīng)處潮過早（<12歲)或閉經(jīng)過遲（>52歲) 3. 40歲以上未孕或第一胎足月產(chǎn)在35歲以后 4. 一側(cè)乳腺癌 5. 有乳腺囊性增生癥 6. 胸部過多x線照射 7. 有宮血或子宮體腺癌者 8. 肥胖，尤其是在絕經(jīng)后或伴糖尿病者 三、病理類型 （一)病理類型： (1)非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌 ，小葉原位癌 (2)早期浸潤性癌: (3)浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，鱗狀細(xì)胞癌，粘液腺癌，髓樣癌伴淋巴細(xì)胞浸潤，濕疹樣癌，炎性乳癌等。 (4)浸潤性非特殊癌：導(dǎo)浸潤性管癌，硬癌，單純癌，髓樣癌，腺癌等，最多見。 （二)TNM分期 TNM分期： 國際抗癌協(xié)會(huì)（1988年修訂) T：原發(fā)癌 N ：局部淋巴結(jié) M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同組合分為：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。 早期乳腺癌：包括病理上的非浸潤性癌和早期浸潤性癌，臨床上原發(fā)灶≤1cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌（T0~T1bN0M0)。 （三)轉(zhuǎn)移途徑 1. 局部擴(kuò)散 2. 淋巴轉(zhuǎn)移 3. 血運(yùn)轉(zhuǎn)移 四、臨床表現(xiàn) （1)腫塊 ：質(zhì)硬、不光滑、 生長快、侵及胸壁后固定。 （2)皮膚：酒窩征；“桔皮樣”變；靜脈充盈；潰瘍 （3)乳頭：偏斜內(nèi)陷；血性溢液；乳頭濕疹 （4)腋窩淋巴結(jié)腫大 （5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝。 （6)少見癥狀：炎癥改變等 炎性乳腺癌 不常見，多發(fā)生于年輕妊娠或哺乳期婦女。 局部皮膚呈炎癥改變：紅、腫、熱、痛、橘皮樣，乳房質(zhì)硬，但無明顯腫塊。 早期出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。 無全身發(fā)熱及WBC↑，抗生素治療無效。 發(fā)展迅速，預(yù)后差。 機(jī)理是癌細(xì)胞在皮膚淋巴管網(wǎng)內(nèi)迅速擴(kuò)散。 乳頭濕疹樣癌 (Paget’s disease, eczematoid carcinoma of breast) 很少見，多發(fā)生于中年女性。 癌細(xì)胞起源于乳頭內(nèi)大乳管，浸潤乳頭乳暈皮膚，出現(xiàn)粗糙脫屑、糜爛潰瘍，色素沉著，狀如濕疹。 有時(shí)在乳暈區(qū)可捫及腫塊。重者乳頭變平或消失�？捎辛馨徒Y(jié)腫大。 預(yù)后較一般乳腺癌好。 （一)常用檢測(cè)方法 （1)近紅外掃描 ：血紅蛋白對(duì)近紅外線的吸收作用。 （2)鉬靶照片：最常用 （3)干板照片：有特殊的邊緣效應(yīng)，對(duì)鈣化點(diǎn)分辨率較高，但投照x線劑量較大，已被鉬靶照片取代。 （4)液晶熱像圖：可顯示0.2。C的溫差。 （5)B超、CT檢查 （6)細(xì)針穿刺活檢：7-9號(hào)針頭。三維立體定位乳腺組織穿刺活檢(FRORD定位儀)， B超引導(dǎo)穿刺檢。 （7)切除或切取病理切片檢查（包括術(shù)中冰凍切片) （8)纖維乳管鏡：0.72mm和0.45mm 乳頭溢液的檢查 乳頭溢液可以發(fā)生在乳腺癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤，大多為血性溢液。乳腺增生癥也可發(fā)生溢液，但多為淡黃色。 一、乳管造影 二、乳管內(nèi)視鏡 三、溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 四、鑒別診斷 纖維腺瘤：青年女性，光滑、質(zhì)韌、界清、活動(dòng)腫塊。多年無變化。 乳腺囊性增生�。悍茄装Y、非腫瘤，多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團(tuán)、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛和腫塊變化。 漿細(xì)胞性乳腺炎（乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥)：乳暈旁邊界不清質(zhì)地較硬的腫塊�？砂橛衅つw粘連和橘皮樣變，以及乳頭凹陷和腋窩淋巴結(jié)腫大，常伴疼痛，對(duì)抗感染治療不佳。導(dǎo)管擴(kuò)張和大量漿細(xì)胞浸潤。 乳腺結(jié)核：結(jié)核原發(fā)灶，邊界不清質(zhì)韌的腫塊。潰瘍或竇道，干洛樣壞死物。壞死物中類上皮細(xì)胞成團(tuán)，結(jié)核桿菌陽性。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤：瘤體很小，多在近乳頭的大乳管內(nèi)。乳頭血性溢液，但不易捫及腫塊雖，但可惡變。 五、乳腺癌的治療 （1)治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。 （2)治療觀念的改變：乳癌是一種全身性疾病 六、手術(shù) 1. 經(jīng)典根治術(shù)（radical mastectomy，Halsted1894年提出) 2. 擴(kuò)大根治術(shù)(extensive radical mastectomy )： Margotini （胸膜外途徑) Urban（胸膜內(nèi)途徑) 3. 改良根治術(shù)(modified radical mastectomy mastectomy)： I 式（Patey保胸大肌) II 式（Anchincloss保留胸大小肌) 4. 單純?nèi)榉壳谐g(shù)(包括保留乳頭的乳腺腺體切除術(shù))(total radical mastectomy ) 5. 保留乳房手術(shù)(lumpectomy and axillary dissection) ：腫塊切除或區(qū)段切除、象限切除+腋淋巴結(jié)清掃 七、手術(shù)方式的選擇 根據(jù)病理分型分期和輔助治療條件而定。 總的來說手術(shù)范圍傾向縮小，即多采用限制性手術(shù)。 Ⅰ、Ⅱ期采用改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。 Ⅲ期采用經(jīng)典根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)。 Ⅳ期采用姑息手術(shù)（單純?nèi)榉壳谐g(shù))或不手術(shù)。 原位癌或微小癌及不能耐受根治術(shù)者采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)。 八、化療 除原位癌和微小癌（＜1cm)均應(yīng)化療。 術(shù)后輔助化療應(yīng)早期（術(shù)后1周)聯(lián)合用藥 九、常用方案 CMF：C （環(huán)磷酰氨) M（甲氨蝶呤) F（5-FU) CAF：A （阿霉素) 療程：28天為一療程，一般為六個(gè)療程。 術(shù)前化療（新輔助化療)：使腫瘤縮小，利于手術(shù)；探測(cè)藥敏。一般為1~2個(gè)療程 十、內(nèi)分泌治療 主要適用于激素依賴腫瘤（ER +和/或PR+) 目的是預(yù)防和治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 （一)藥物治療 1. 三苯氧胺10mg bid 連用3—5年。ER，PR（+)者有效率高。 2. 雄激素：絕經(jīng)前ER PR（-)者，對(duì)骨轉(zhuǎn)移效果好。 3. 雌激素：絕經(jīng)后5年，軟組織轉(zhuǎn)移效果好。 4. 甲孕酮：可替代三苯氧胺 ，對(duì)ER PR（-)效果優(yōu)于三苯氧胺，但價(jià)格昂貴。 5. 氨基導(dǎo)眠能：第一代芳香化酶抑制劑，藥物性腎上腺切除。用于絕經(jīng)后。 6. 來曲唑（商品名弗隆)：選擇性芳香化酶抑制劑，不影響皮質(zhì)激素的合成。效果優(yōu)于三苯氧胺。 7. 促性腺激素釋放激素類似物（戈舍瑞林)：負(fù)反饋?zhàn)饔靡种拼贵w功能，藥物性卵巢切除。 （二)去勢(shì)療法（手術(shù)或放療) （1)放療 1.Ⅰ期不作放療｡ 2. 凡是腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者,均可進(jìn)行放療。 3. 目前認(rèn)為淋巴結(jié)3個(gè)以上(+)者必須放療。 4. 原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)根治術(shù)后。 5. 放療主要控制局部復(fù)發(fā)。 十一、乳腺癌合并妊娠和哺乳的處理 妊娠早中期：中止妊娠 妊娠晚期：先手術(shù)，生產(chǎn)后再輔助治療。 哺乳期：中止哺乳。 十二、預(yù)防 自我檢查，每月一次。 3—6月去醫(yī)院檢查一次 |
| 小 結(jié) | 重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期婦女常見疾病，應(yīng)重視預(yù)防，膿腫切開引流應(yīng)避免損傷乳管。 payment-defi.com2. 乳腺囊性增生病是中年婦女的常見病，屬非炎癥、非腫瘤良性疾病，與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，成團(tuán)、成簇，質(zhì)韌，與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛和腫塊變化。主要是對(duì)癥治療，絕經(jīng)后常緩解。 3. 乳腺癌居女性惡性腫瘤第一位或第二位，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)邊界不清質(zhì)硬腫塊，可出現(xiàn)乳頭及皮膚改變和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNM分期與預(yù)后有關(guān)，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)范圍傾向縮小，即多采用限制性手術(shù)。 |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 急性乳腺炎的治療措施? 2. 乳腺囊性增生病的臨床表現(xiàn)？ 3. 乳腺癌的臨床表現(xiàn)？乳頭及皮膚改變的發(fā)生機(jī)理？ 4. 乳腺癌的綜合治療措施及其適應(yīng)癥？ |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | . 1．腹外疝的概念、病因、病理和類型。 2．腹股payment-defi.com/zhicheng/溝區(qū)的解剖。 3．腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。 4．腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的主要方式。 5．腹股溝疝(斜疝和直疝的鑒別)。 6．股管的解剖。 |
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
