第 4 次課 授課時(shí)間：2006 年5月 日
課程名稱(chēng) | 神經(jīng)外科 | 年級(jí) | 2003級(jí) | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué) | |||
授課教師 | 詹書(shū)良 | 職稱(chēng) | 教授 | 課型（大、小) | 大課 | 學(xué)時(shí) | 3學(xué)時(shí) | |
授課題目（章、節(jié)) | 神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病、先天畸形 | |||||||
基本教材及主要參考書(shū) | 裘法祖，主編. 外科學(xué)-5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社. payment-defi.com/kuaiji/2003 | |||||||
目的與要求： 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 目的：通過(guò)自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷及治療原則；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因、病理、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；腦卒中的外科治療原則的講述。使學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病有一定的了解，掌握神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病致顱內(nèi)出血的急救原則。 要求： 1、了解自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血的病因。 2、熟悉自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及診斷。 3、了解自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血的治療原則。 4、了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因、病理及分類(lèi)。 5、掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)。 6、熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及治療。 7、了解顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。 8、了解腦卒中的外科治療原則。 顱腦和脊髓先天性畸形 目的：通過(guò)先天性腦積水的病因、分類(lèi)。講述先天性腦積水的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法的講述，使學(xué)生了解神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病的有關(guān)知識(shí)。 要求： 1、了解先天性腦積水的病因、分類(lèi)。 2、熟悉先天性腦積水的臨床表現(xiàn)、診斷。 3、了解先天性腦積水治療方法。 4、了解顱裂脊柱裂的病因、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。
| ||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容：簡(jiǎn)述自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診斷及治療原則。講述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因、病理、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。簡(jiǎn)述顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。簡(jiǎn)述腦卒中的外科治療原則。 簡(jiǎn)述神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。 時(shí)間：120分。 教學(xué)方法：使用教學(xué)多媒體大課講授。 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 第一個(gè)難點(diǎn)是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原因多樣，以動(dòng)脈瘤出血多見(jiàn)，根據(jù)不同年齡段不同出血原因講解，以便于學(xué)生理解、記憶。 重點(diǎn)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類(lèi)。根據(jù)腦血管的解剖特點(diǎn)，講解動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，使學(xué)生更好理解記憶。 第二個(gè)難點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)AVM的分類(lèi)。神經(jīng)系統(tǒng)AVM的分類(lèi)方法較多。以最簡(jiǎn)單的，便于理解的分類(lèi)講解，幫助學(xué)生理解記憶。 | ||||||||
教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | ||||||||||||||||||||
顱內(nèi)血管性疾病 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 是指各種原因引起的腦血管突然破裂, 血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。SAH是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，其中70%-80%屬于外科范疇。分自發(fā)性和外傷性?xún)深?lèi)。自發(fā)性SAH，占急性腦血管意外的15%左右。 一、病因 自發(fā)性SAH常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形(AVM)，約占自發(fā)性SAH的70%。前者較后者多見(jiàn)。其它原因有動(dòng)脈硬化，腦底異網(wǎng)血管癥，顱內(nèi)腫瘤卒中，血液病，動(dòng)脈炎，腦炎等，均少見(jiàn)。 二、臨床表現(xiàn) 1．出血癥狀 發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)，用力， 排便，咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛，惡心嘔吐，面色蒼白，全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安，意識(shí)模糊，定向力障礙等。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、腦疝而死亡。20%出血后有抽搐發(fā)作。腦膜刺激征明顯，常在SAH后在1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次出血后，如未及時(shí)治療，部分病人可能會(huì)造成再次或三次出血。約1/3病人死于再次出血。 2. 腦神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)脈眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，占6— 20%，多為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈或大動(dòng)脈瘤所致。 3. 偏癱: 出現(xiàn)偏癱和輕偏癱地約占20%。 4. 視力障礙：SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下出血，發(fā)病后1小時(shí)即出現(xiàn)，是診斷SAH的證據(jù)之一。血液可浸入玻璃體引起視力障礙。 5． 約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。SAH出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。 三、診斷 1． 頭部CT： 診斷急性SAH準(zhǔn)確率幾近100%，顯示腦溝與腦池密度增高。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的以大腦外側(cè)裂最多。大腦中動(dòng)脈破裂血液積聚患側(cè)外側(cè)裂�；讋�(dòng)脈瘤血液主要聚積于腳間池與環(huán)池附近。 2． 頭部MRI：發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。磁共振血管造影（MRA)是非創(chuàng)傷性腦血管成像方法。 3． 腦血管造影 是確定SAH病因的重要手段，對(duì)SAH病人應(yīng)做常規(guī)檢查。數(shù)字減影血管造影（DSA)可提高造影精度。 4． 腰椎穿刺 對(duì)CT已確診的SAH不再需要作腰穿檢查。有顱內(nèi)壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝，動(dòng)脈瘤破裂造成的SAH，腰穿可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂。 四、治療： 1． 一般治療：出血急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可應(yīng)用止血?jiǎng)�，頭痛劇烈可給止痛，鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。有I ICP,可用甘露醇脫水治療。 2． 盡早病因治療，如開(kāi)顱夾閉顱動(dòng)脈瘤, 切除AVM、腦腫瘤等。
第一節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成SAH的首位病因。在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓和高血壓出血。好發(fā)于40-60歲中老年人。 一、病因 動(dòng)脈瘤發(fā)病原因不十分清楚。動(dòng)脈壁先天缺陷，動(dòng)脈分叉處平滑肌缺乏，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣化和高血壓動(dòng)脈內(nèi)彈力板受損，動(dòng)脈壁漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。此外，感染病灶細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，感染性栓脫落，侵犯腦動(dòng)脈壁形成動(dòng)脈瘤，頭部外傷也會(huì)形成動(dòng)脈瘤，但均少見(jiàn)。 二、病理與分類(lèi) 組織學(xué)檢查動(dòng)脈瘤僅有一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡下可見(jiàn)瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓，甚至鈣化。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中甚至可見(jiàn)瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂較為薄弱，出血98%位于瘤頂。 動(dòng)脈瘤分為:①.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占90%。常見(jiàn)有頸動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈瘤。②.椎基底系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占90%。包括椎動(dòng)脈瘤,基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm為小型，直徑0.6 -1.5 cm為中型，直徑1.6-2.5cm，屬大型，直徑大于2.5cm為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%。 三、臨床表現(xiàn) 1． 動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 中小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為SAH，發(fā)病急劇，頭痛劇烈, 嘔吐頻繁，大汗淋漓，體溫高，頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可意識(shí)障礙，甚至昏迷。有勞累、情緒激動(dòng)等誘因，也有無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病的。約1/3病人，動(dòng)脈瘤破裂后未及時(shí)診治而亡。 多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉停止出血，病情 逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破滯出血。SAH后,會(huì)發(fā)生血管痙攣，神經(jīng)系統(tǒng)損害加重。 2． 局灶癥狀 動(dòng)脈瘤體長(zhǎng)大、出血壓迫周?chē)窠?jīng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如頸動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)偏癱等。 3． 分級(jí) 國(guó)際常采用Hunt分級(jí): I 級(jí) 無(wú)癥狀，或輕微頭痛、頸強(qiáng)直 II 級(jí) 頭痛，頸強(qiáng)直，僅動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 III 級(jí) 輕度意識(shí)障礙，煩躁，輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 IV 級(jí) 昏迷，重度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 V 級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài) 四、診斷 1． SAH 表現(xiàn)。 2． CT, MRI: 確定SAH程度，出血部位，動(dòng)脈瘤可能部位。3D-CT可確定動(dòng)脈瘤部位。 3． DSA: 診斷動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)�？蓽�(zhǔn)確了解動(dòng)脈瘤部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、載瘤動(dòng)脈等情況，為手術(shù)提供可靠依據(jù)。 五、治療 1． 手術(shù)時(shí)機(jī) I、II級(jí)應(yīng)盡早手術(shù)，III、 IV 級(jí)也應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，同時(shí)治療血管痙攣。 2． 手術(shù)方法 開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，動(dòng)脈瘤加固。不宜手術(shù)者可采用血管內(nèi)介入治療。 3． 抗纖溶解治療 手術(shù)前使用，6-氨基己酸 1g/h ,iv,持續(xù)。 第一節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 顱內(nèi)血管畸形是腦血管先天性發(fā)育異常，分為:①.動(dòng)靜脈畸形（AVM)；②.海綿狀血管瘤；③.毛細(xì)血管擴(kuò)張；④.靜脈畸形；⑤.靜脈畸形。以AVM最常見(jiàn)。
顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 顱內(nèi)AVM是發(fā)育異常的腦血管團(tuán)，有異常動(dòng)脈供血和迂曲粗大的引流靜脈。異常血管團(tuán)大小不一，周?chē)心z質(zhì)增生，半球AVM呈楔形尖端向側(cè)腦室。 一、臨床表現(xiàn) 1. 出血 為AVM的首發(fā)癥狀，常見(jiàn)于較小和后顱窩的AVM。表現(xiàn)為意識(shí)障礙，I ICP 。 2. 抽搐 常見(jiàn)癥狀，30歲前多。額部AVM 多抽搐大發(fā)作，頂部則局限性發(fā)作，與缺血性病理?yè)p害有關(guān)。長(zhǎng)期發(fā)作回影響智力。 3. 頭痛 多數(shù)病人有頭痛史，表現(xiàn)不一，與畸形血管病理改變有關(guān)。 4. 神經(jīng)功能障礙 AVM出血、盜血及并發(fā)癥回引起神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野及語(yǔ)言障礙。 5. 兒童大靜脈畸形可導(dǎo)致心衰。 二、診斷 1． CT 平掃可確定有無(wú)出血，增強(qiáng)可確定病變部位大小。 2． MRI 可良好顯示病變與腦的解剖關(guān)系。 3． DSA 可了解畸形血管的祥細(xì)情況，最好作4根血管造影。 4． EEG 可確定發(fā)生抽搐的癲癇灶。 三、分級(jí)
四、治療 1．手術(shù)切除 適于I-III級(jí)AVM,出血，顱內(nèi)血腫。 2．γ、χ刀 適于部位深的小型AVM及術(shù)后殘余。 3．放射介入 適于小型AVM或術(shù)前栓塞。 第二節(jié) 腦卒中的外科治療 腦卒中分為缺血性和出血性，適當(dāng)?shù)耐饪浦委煂?duì)改善治療結(jié)果有積極意義。 缺血性腦卒中的外科治療 缺血性腦卒中占卒中總數(shù)的60-70%，由頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄所至，多在40歲以上發(fā)病，男性多見(jiàn)。 一、臨床表現(xiàn) 1．暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA) 突然發(fā)生輕度神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間短，反復(fù)發(fā)作，自行緩解，為小栓塞所致，無(wú)明顯梗死灶。 2．可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND ) 與TIA 大致相同，時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可達(dá)數(shù)天或數(shù)十天，逐漸完全恢復(fù)。有小梗死灶。 3．完全卒中 較TIAH和RIND 嚴(yán)重，不斷惡化，常有意市障礙。有明顯梗死灶。分輕、中、重三型。 二、診斷 1.CT、MRI 可見(jiàn)缺血灶。 2.DSA 可見(jiàn)動(dòng)脈狹窄部位、程度。 3.TCD 可了解CBF及狹窄部位。 三 、外科治療 1．頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄超過(guò)50%,完全閉塞24小時(shí)以?xún)?nèi)，超過(guò)48小時(shí)不宜手術(shù)。 2．顱內(nèi)-外血管吻合術(shù) 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻，枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合等，可預(yù)防TIA。
出血性腦卒中的外科治療 出血性腦卒中是高血壓動(dòng)脈硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，多在50歲以上發(fā)病，男性多見(jiàn)，是高血壓病的主要死因。出血為粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致，基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)。早期手術(shù)治療可減輕神經(jīng)損害。 一、 臨床表現(xiàn) 1． 突然發(fā)生頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，血壓高。 2．“三偏”征。 3．出血破入腦室有高燒。 4．腦干出血出現(xiàn)交叉癱，深昏迷。 二、診斷與分級(jí) 1.高血壓史，突然起病。 2.CT 可確定出血部位，出血量。 3.分級(jí)：I級(jí):輕型，清醒活淺昏迷，輕偏癱。 II級(jí):中型，昏迷，偏癱，瞳孔不等大。 III級(jí):重刑，深昏迷，去腦強(qiáng)直，雙瞳散大。 四、外科治療 1． 基底節(jié)出血外側(cè)型手術(shù)效果好。 2． II級(jí)應(yīng)盡快手術(shù)，以減輕神經(jīng)損害。 3． III級(jí)及年齡大，全身情況差，不宜手術(shù)。 腦和脊髓先天畸形 第一節(jié) 先天性腦積水 先天性腦積水是指嬰幼兒腦脊液（CSF)循環(huán)、吸收障礙或分泌過(guò)多，CSF大量積聚于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生透顱擴(kuò)大，IICP,腦功能障礙。 一、分類(lèi) 1． 阻塞性腦積水:CSF 通道梗阻。 2． 交通性腦積水:CSF吸收障礙。 二、病因 與產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染、先天畸形有關(guān)。 三、臨床表現(xiàn) 頭顱長(zhǎng)大，囟門(mén)豐滿(mǎn)，顱縫增寬，頭皮靜脈怒長(zhǎng)，眼球下璇呈“日落征”。 四、輔助檢查 1． X片。 2． CT:腦室長(zhǎng)大。 3． MRI:可確定梗阻部位。 五、治療 2． 手術(shù)解除病因。 3．&n招生簡(jiǎn)章bsp; 分流術(shù)，同IICP。 4． 三腦室造口術(shù)。 5． 份額流并發(fā)癥:堵管，感染等。 第二節(jié) 顱裂和脊柱裂 顱裂和脊椎裂是胚胎期發(fā)育異常，神經(jīng)管閉合不良所致�？煞譃轱B裂(硬腦膜膨出)和脊柱裂(硬脊膜膨出)。 一、顱裂 顱縫未閉可致顱內(nèi)容物膨出，若突出體表為顯性膨出，體表看不到者則為有隱性膨出。僅有硬膜膨出者為硬膜膨出, 腦組織同時(shí)膨出者則為腦膜腦膨出。中線部位的顱骨均可見(jiàn)膨出，以枕部最多，鼻根部次之。 1.臨床表現(xiàn) 枕部顱裂枕骨可出現(xiàn)硬膜膨出或硬膜腦膨出。膨出可依突出部位、大小、形狀、內(nèi)容物有很大的差異，其覆蓋組織的解剖層次也有很大差異，或菲薄表面皮組織，或硬膜甚至靜脈竇一并膨出，有的并發(fā)腦積水。同時(shí)有腦發(fā)育不全，智力降低，肢體痙攣癱瘓。 額骨骨裂很少見(jiàn)，多自額鼻間向外膨出，其基底寬眼距增大，淚囊阻塞，鼻道完通氣不暢。 頂部顱裂相當(dāng)少見(jiàn)，為中間缺損或矢狀竇缺損，大多數(shù)有顱內(nèi)畸形，可有肢體癱瘓等，頂部腦裂少有腦積水。 診斷依臨床表現(xiàn)，X線攝片，CT, MRI等。 3. 治療 多須手術(shù)治療，半歲到一歲較安全。 二、 脊椎裂 脊椎裂可發(fā)生在脊柱軸線上任何部位，以骶部多，頸部次之，其它部位少見(jiàn)。可分為脊膜膨出，脊髓脊膜膨出，脊髓膨出。 1．臨床表現(xiàn) 脊膜膨出多見(jiàn)于腰骶部，硬膜經(jīng)椎板缺陷向外膨出，可見(jiàn)中線皮膚包塊，壓之可縮小，常因外表皮膚擦傷而感染，有的馬尾神經(jīng)與囊壁粘連而一同膨出。 脊髓脊膜膨出脊椎裂缺損缺損大，基底寬大，光照不透明，有的皮膚透明可見(jiàn)內(nèi)容的柱狀蘭色組織，常有神經(jīng)癥狀，下肢癱瘓，大小便失禁。 診斷依臨床表現(xiàn)，X線攝片，CT, MRI等。 2．治療 須手術(shù)治療，手術(shù)治療方法為硬膜修補(bǔ)，皮膚整復(fù)，膨出的神經(jīng)組織縮回，終絲應(yīng)以切斷。可將皮膚全層縫于椎板上以增加椎管強(qiáng)度。手術(shù)宜盡早實(shí)施，但也應(yīng)考慮病人對(duì)手術(shù)的耐受性，1-3月為宜。 三、 狹顱癥 狹顱癥是顱縫過(guò)早閉合，嚴(yán)重影響腦發(fā)育，其主要特征是頭顱狹窄，顱內(nèi)壓增高，智能發(fā)育障礙，眼部異常，又稱(chēng)顱狹窄畸形，顱縫早閉。為先天性疾病，常染色體隱性遺傳，男性多見(jiàn)。 1.臨床表現(xiàn) a．頭顱畸形：不同顱縫早閉出現(xiàn)不同頭型，全閉形成尖頭，矢狀縫早閉形成舟狀頭，冠縫早閉形成扁頭畸形。 b．眼部癥狀：眼眶淺、狹窄、眼球突出。眼球移向外側(cè)分離斜眼, 視力下降、失明。 c．腦功能障礙，顱內(nèi)壓增高少見(jiàn)。 診斷依外觀，病史，X線。 2. 治療 早期手術(shù)治療：生后6個(gè)月重建顱縫，為防止重新閉合，顱邊緣凃以聚乙烯、硅膜等。 第四節(jié) 枕骨大孔區(qū)先天畸形 枕骨大孔區(qū)先天畸形是指枕骨大孔區(qū)域的骨、腦、脊髓的先天性畸形，導(dǎo)致頸髓受壓產(chǎn)生一系列繼發(fā)性損害，在臨床上有特殊意義。常見(jiàn)有顱底陷入和。小腦扁桃體和延髓下疝(Arnold-chari畸形)。 1．臨床表現(xiàn)： a. 多有短頸、斜頸, 后發(fā)際低，面部不對(duì)稱(chēng)。 b. 起病緩慢，病程長(zhǎng)，部分有外傷史。 c. 后組織顱神經(jīng)癥狀: 腦干移位牽位后組顱神經(jīng)，產(chǎn)生聲音嘶啞。舌肌萎縮，言語(yǔ)不清，吞咽困難。 d. 頸神經(jīng)癥狀：枕、頸部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，腱反射下降。 e. 上頸髓－延髓癥狀:頸髓－延髓空洞，發(fā)生感覺(jué)缺失分離:痛覺(jué)減退, 觸覺(jué)存在, 椎體束征(+),吞咽及呼吸困難。 2.診斷：X片，繼層，CT，MRI。 顱骨平片： a. 錢(qián)氏線(Chanmberlan"s line),腭枕線: 硬腭后緣—枕骨后緣連線。齒狀突在次連線 < 3mm為正常。 b. 麥?zhǔn)暇�(McGregor" line), 基底線： 硬腭后緣—枕骨最低點(diǎn)連線，為錢(qián)氏線變異(枕骨后緣�？床磺�)，正常人齒狀突在次連線＜6mm為正常。 顱片斷層：可準(zhǔn)確顯示齒狀突結(jié)構(gòu)。 CT：三維有意義，一般意義不大，可見(jiàn)環(huán)椎改變。 MRI：可見(jiàn)脊髓受壓，脊髓室洞，但了解骨困難。 3.治療： a. 癥狀不重，不影響工作的可不治療。 b.有癥狀者應(yīng)手術(shù)。 c.手術(shù)方法 環(huán)枕減壓(DF)術(shù): 將枕骨環(huán)椎切除，解除脊脊髓受壓, 保留蛛網(wǎng)膜，硬膜減張縫合后吊在頸肌上。 脊髓—蛛網(wǎng)膜下腔分流（SS)術(shù): 將延髓空洞之外后部切開(kāi)，硅管一端置入脊髓，另一端放入蛛網(wǎng)膜下腔。 齒狀突切除術(shù): 從前方或外方將齒狀突切除，以從前方解除對(duì)稱(chēng)頸髓的壓迫。 | 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 教學(xué)多媒體 | 講述 80分鐘 講 述 30分鐘 簡(jiǎn)單講述 5分鐘 講 述 6分鐘 講 述 4分鐘 簡(jiǎn)單講述 5分鐘 簡(jiǎn)單講述 2分鐘 簡(jiǎn)單講述 3分鐘 詳細(xì)講述 7分鐘 講 述 4分鐘 講 述 4分鐘 課間休息 10分鐘 簡(jiǎn)單講述 2分鐘 講 述 5分鐘 簡(jiǎn)單講述 5分鐘 講 述 5分鐘 講 述 5分鐘 講 述 5分鐘 課間休息 10分鐘 講 述 10分鐘 簡(jiǎn)單講述 10分鐘 講 述 10分鐘 神經(jīng)外科課全部結(jié)束 |
小 結(jié) | 神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，了解其分類(lèi)，掌握其臨床表現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐有重要的意義。通過(guò)大課講解，臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生可基本掌握神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的有關(guān)知識(shí)。 經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形雖然少見(jiàn)，了解其有關(guān)知識(shí)可擴(kuò)大學(xué)生視野，增加見(jiàn)識(shí)。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1. 什么是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 2. 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？ 3. 怎樣診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？ 4. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤怎樣處理？ 5. 怎樣診治顱內(nèi)AVM？ 6. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形有哪些？ |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 預(yù)習(xí)胸外科有關(guān)內(nèi)容。 |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
