第二十六章 色素障礙性皮膚病
第一節(jié) 雀斑
雀斑（ephelides,freckless)為發(fā)生在日曬部位皮膚上的黃褐色或暗褐色色素斑點(diǎn)，中醫(yī)又稱之為“雀兒斑”、“面皮干黯”，女性好發(fā)。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：由于腎水不足，虛火上炎，郁于孫絡(luò)血分；風(fēng)邪外搏，肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，以致亢盛于上，而發(fā)為本病。
西醫(yī)認(rèn)為本病與遺傳關(guān)系密切，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率較高，X線和紫外線過(guò)多照射可促發(fā)本病并使其加劇。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：為境界清楚的黃褐色或暗褐色點(diǎn)狀斑點(diǎn)，分布多對(duì)稱，針尖至綠豆大小，表面光滑無(wú)鱗屑，無(wú)自覺癥狀。
⒉好發(fā)部位：面部、頸部及手背好發(fā)，也可見于胸部及四肢伸側(cè)。
⒊多在6歲左右出現(xiàn)，常隨年齡增長(zhǎng)而增多，色素深淺與日光照射有明顯的關(guān)系，冬季則明顯減少。
【組織病理】
基底黑色素細(xì)胞顆粒增多，但黑色素細(xì)胞并不增多，多巴反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性。
【診斷與鑒別診斷】
本病根據(jù)發(fā)生于顏面、頸、手背等日曬部位，界清，對(duì)稱分布的黃褐色、黑褐色點(diǎn)狀色素沉著斑，無(wú)自覺癥狀等可確診。本病應(yīng)與雀斑樣痣、著色性干皮病相鑒別。
⒈雀斑樣痣 常在兒童期出現(xiàn)，分布多不對(duì)稱，色素深淺與季節(jié)無(wú)關(guān)。
⒉著色性干皮病 有家族史，父母多為近親結(jié)婚，多發(fā)于幼兒面部，常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張和萎縮，預(yù)后不良。
【辨證】
本病辨證多屬于肝腎虧虛，虛火上炎，蘊(yùn)阻肌膚。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)治
以補(bǔ)益肝腎、滋陰降火為法。藥物可用干地黃、玄參、蘆根、知母、黃柏各15g ，枸杞10g ，甘草3g，泡茶飲。或以知柏地黃丸或六味地黃丸口服。
⒉ 外治
中藥麥冬、白及、白芷、白蒺藜、牽牛子等份研末，加水調(diào)勻外敷面部，每晚１次，每次30分鐘；或中藥倒膜綜合治療；或以五妙水仙膏治療。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 脫色療法 常用：①3%氫醌霜。②10%~20%白降汞軟膏。③20%~30%過(guò)氧化氫或3%過(guò)氧化氫與10%肥皂水等量混合的溶液。上述藥物均外用。
⒉ 腐蝕療法 可用：①3%乳酸。②50%~70%三氯醋酸。③1%~2%升汞酒精。④25%次硝酸鉍。⑤雀斑糊。治療時(shí)應(yīng)小心，避免形成疤痕或引新的色素沉著。
⒊ 物理療法 液氮冷凍治療、CO2激光治療、電解法治療等。
【預(yù)防與調(diào)攝】
避免日曬，夏季外出宜戴寬邊帽、使用遮光劑。
（廖勇梅)
第二節(jié) 黃褐斑
黃褐斑（choasma)是發(fā)生于面部淡褐色或褐色斑，為一種常見的色素沉著性皮膚病。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“肝斑”，亦稱“黧黑斑”，多發(fā)于中年婦女。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：腎陰不足，腎水不能上承，或肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發(fā)病。
西醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)研究尚無(wú)明確結(jié)論，多認(rèn)為系由于多種原因引起的局部皮膚黑色素增加，內(nèi)分泌障礙引起。如發(fā)于孕婦，多開始于妊娠2~5個(gè)月，分娩后逐漸消失，下次妊娠還可再發(fā)，稱為妊娠性黃褐班；口服避孕藥的婦女約20%于服藥1~20個(gè)月后發(fā)生本病，少數(shù)慢性疾�。ㄈ绺尾�、結(jié)核、癌瘤、慢性酒精中毒等)以及經(jīng)常用苯妥英鈉payment-defi.com/kuaiji/、冬眠靈等藥物，有時(shí)也可發(fā)生黃褐斑，這可能是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)不足或維生素缺乏等所致營(yíng)養(yǎng)不良而引起。經(jīng)常涂擦化妝品及日光照曬，對(duì)黃褐斑的發(fā)生及加劇也有關(guān)系。某些典型的黃褐斑患者，可見于非妊娠及服用避孕藥的婦女，也可發(fā)生于男性，其原因不明。
【組織病理】
表皮中色素過(guò)度沉著，真皮中噬黑素細(xì)胞也有較多的色素，有時(shí)在血管毛囊周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：呈淡褐色、咖啡色或淡黑色斑片，指蓋至錢幣大小或呈兒掌大小，形狀不規(guī)則，境界明顯或模糊不清，傾向融合成大片，表面光滑，無(wú)鱗屑，無(wú)自覺癥狀。
⒉好發(fā)部位：常對(duì)稱分布于顏面，以顴部、前額及兩頰最為明顯，亦可累及顳部、鼻梁和上唇部，但不累及眼瞼。部分患者的乳暈、外生殖器、腋窩及腹股溝等處皮膚色素亦可加深。
【診斷和鑒別診斷】
本病診斷要點(diǎn)為：①面部皮損為色素沉著斑，平于皮膚，色如塵垢，淡褐或淡黑，無(wú)癢痛。②常發(fā)生于額、眉、頰、鼻背、唇等顏面部。③多見于女子，起病有慢性過(guò)程。④組織病理檢查示表皮中色素過(guò)度沉著，真皮中噬黑素細(xì)胞也有較多的色素；在血管和毛囊周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：
（一)瑞爾黑變病
好發(fā)于前額、顴部、頸及耳后，也可累及軀干及四肢，呈灰褐或藍(lán)灰色損害，有時(shí)略呈網(wǎng)狀，境界不清，色素斑上帶有粉狀鱗屑，可伴皮膚輕度發(fā)紅及瘙癢。
（二)阿狄森氏病
色素沉著呈全身彌漫性分布，青銅色至黑褐色斑片，除面部外還可見于乳暈、外生殖器等處，有全身癥狀如體重減輕、乏力、血壓降低等。
（三)Civatte皮膚異色病
皮損對(duì)稱分布于面、頸和上胸部，為紅棕色網(wǎng)狀色素沉著伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張和萎縮。
【辨證】
（一)氣滯血瘀
顏面出現(xiàn)黃褐色斑片，腰膝酸軟，或急躁易怒，胸脅脹痛。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。
（二)肝腎陰虛
黃斑褐黑，伴腰膝酸軟、倦怠無(wú)力、身體贏瘦。舌紅，苔少，脈沉細(xì)。
【治療】
（一) 中醫(yī)治療
⒈ 氣滯血瘀 治宜行氣化血，可內(nèi)服化瘀丸，早晚各服１丸。
⒉ 肝腎陰虛 治宜滋補(bǔ)肝腎，方用六味地黃丸加減。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療
⑴ 維生素C每日1~3克口服或靜脈注射。
⑵ 谷胱甘肽400mg和維生素C 1g混合靜脈注射，每周２次。
⑶ 硫代硫酸鈉20ml加維生素C1g靜脈注射。
⒉ 局部治療
以2%~3%的氫醌霜為好，為防局部刺激，可與腎上腺皮質(zhì)激素如0.1%地塞米松混合配制成霜?jiǎng)�，每日外擦兩次，并避免日光曝曬；其次還可用5%~20%白降汞軟膏，或3%雙氧水。
【預(yù)防和調(diào)攝】
⒈ 避免過(guò)多日曬。
⒉ 育齡婦女，可采用其他避孕方式，盡量不用口服避孕藥。
⒊ 面部慎用化妝品。
⒋ 注意勞逸結(jié)合、鍛煉身體，以減少慢性疾病的發(fā)生率。
（廖勇梅)
第三節(jié) 白癜風(fēng)
白癜風(fēng)（vitiligo)是一種常見的后天性限局性皮膚色素脫失病，中醫(yī)稱之為“白癜”、“白駁風(fēng)”等。本病易診而難治。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：情志內(nèi)傷可致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，若復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，則致氣血失和，血不能營(yíng)養(yǎng)肌膚，日久肝氣橫逆而犯脾，出現(xiàn)脾胃不和，風(fēng)濕遏于經(jīng)絡(luò)；肝腎同源，肝虧腎虛，營(yíng)衛(wèi)無(wú)暢達(dá)之機(jī)，皮膚腠理失養(yǎng)而致病。
西醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不完全明了，目前主要有以下學(xué)說(shuō)：
⒈ 遺傳因素
家系調(diào)查表明遺傳因素與白癜風(fēng)發(fā)病有關(guān)，同一家族中有類似患者，為常染色體顯性遺傳，有一定的外顯率。國(guó)外統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性家族史為18.7%~40%，國(guó)內(nèi)較國(guó)外低，約3.9%~10.7%。近期研究表明本病是一種多基因遺傳病。
⒉ 神經(jīng)精神因素
白癜風(fēng)患者的皮損常對(duì)稱或按皮膚神經(jīng)分布，因而有人提出神經(jīng)學(xué)說(shuō)，推測(cè)由于周圍神經(jīng)末梢釋放的某些化學(xué)因子有抑制黑素生成和破壞黑素細(xì)胞的作用。
白癜風(fēng)患者常伴發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂，如白斑出汗增多，表面溫度升高，出血時(shí)間延長(zhǎng)，白癜風(fēng)伴發(fā)斑禿及皮膚劃痕征的比率也較高等。
有的患者發(fā)病與精神創(chuàng)傷有關(guān)，資料表明戰(zhàn)爭(zhēng)期間的白癜風(fēng)發(fā)病率明顯上升。
⒊ 黑素細(xì)胞自身破壞學(xué)說(shuō)
研究表明，某些取代酚類有很強(qiáng)的脫色活性，發(fā)現(xiàn)帶橡皮手套的工人可在接觸部位發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)，主要是手套中的抗氧化劑氫醌單苯醚對(duì)黑素細(xì)胞有選擇性的破壞作用。
⒋ 自身免疫學(xué)說(shuō)
本病可能是一種自身免疫性疾病，患者的免疫功能異常涉及到細(xì)胞免疫和體液免疫的改變，目前尚未明確的是黑素細(xì)胞內(nèi)在異常刺激黑素細(xì)胞特異性抗體產(chǎn)生的細(xì)胞破壞，抑或是黑素細(xì)胞缺陷和自身免疫反應(yīng)在藥品數(shù)據(jù)不同的患者中分別存在。
【臨床表現(xiàn)】
⒈ 皮損特點(diǎn)：初期皮損為指甲至錢幣大小，近圓形、橢圓形或不規(guī)則形的色素脫失斑，境界多明顯，白斑除色素脫失外，患處沒(méi)有萎縮或脫屑等變化，白斑多對(duì)稱分布，一般無(wú)自覺癥狀。在進(jìn)展期，白斑向正常皮膚移行，有時(shí)機(jī)械刺激如壓力、摩擦，其他如燒傷、外傷后也可繼發(fā)白癜風(fēng)（同形反應(yīng))。在穩(wěn)定期，皮損停止發(fā)展，成境界清楚的色素脫失斑，損害邊緣的色素增加，在有的皮損中可出現(xiàn)散在的毛孔周圍島狀色素區(qū)。
⒉ 好發(fā)部位：全身各處皮膚均可發(fā)生，好發(fā)于易受摩擦及陽(yáng)光照射等暴露部位，掌跖、粘膜及視網(wǎng)膜也可累及。
⒊患病率在1%~2%之間，其發(fā)病率隨地區(qū)、人種、膚色而異。
【組織病理】
表皮明顯缺乏黑素細(xì)胞和黑素顆粒。多巴反應(yīng)陰性。基底黑素顆粒完全消失。
【診斷和鑒別診斷】
本病根據(jù)白斑為后天發(fā)生，境界清楚，無(wú)炎癥，無(wú)鱗屑，不萎縮等易于確診，診斷依據(jù)為：①皮膚顏色變白，或斑或點(diǎn)，形狀不一，無(wú)痛癢。②可發(fā)生于身體各處，以四肢、頭面多見。③多見于情志內(nèi)傷青年。④織病理檢查示表皮明顯缺少黑素細(xì)胞及黑素顆粒。基底層往往缺乏多巴染色陽(yáng)性的黑素細(xì)胞。
本病需與下列幾種色素脫失性皮膚病相鑒別：
（一)貧血痣
為先天性白斑，多在出生時(shí)即已存在，摩擦局部周圍皮膚充血發(fā)紅而白斑處不發(fā)紅，因此白斑更趨明顯。以玻片壓之，貧血痣與周圍變白的皮膚不易鑒別。
（二)花斑癬
損害為黃豆、綠豆大小圓形、長(zhǎng)圓形、大小相似淡白色斑片，多發(fā)于胸前、軀干等多汗部位，表面覆以極微細(xì)鱗屑，鱗屑中可查見菌絲和孢子。
（三)單純糠疹
好發(fā)于兒童頭面部，為圓形或長(zhǎng)圓形淺色斑片，白斑的周圍無(wú)色素沉著環(huán)，表面覆以極微細(xì)之糠狀鱗屑，可自然痊愈。
【辨證】
（一)氣滯血瘀
皮膚白斑，或有氣郁不舒及心煩不安。舌淡或有瘀斑，苔薄白，脈緩。
（二)肝腎陰虛
白斑，伴倦怠乏力，腰膝酸軟，或五心煩熱。舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)。
【治療】
（一) 中醫(yī)治療
⒈ 氣滯血瘀 宜調(diào)和氣血，祛風(fēng)通絡(luò)。方選活人方化裁。血虛者加阿膠；氣不足者加生黃芪；汗出惡風(fēng)者加桂枝、白芍。
⒉ 肝腎陰虛 滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)。方選一貫煎加女貞子。伴有家族史者可配服六味地黃丸；婦人伴崩漏者，加阿膠；男子遺精者加生龍骨、生牡蠣。
外治可用25％的補(bǔ)骨脂酊外搽。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 呋喃豆素類
⑴ 內(nèi)服法 口服8-甲氧基補(bǔ)骨脂素（8-MOP)或5-甲氧基補(bǔ)骨脂素（5-MOP)，2小時(shí)后照射日光或長(zhǎng)波紫外線。照射時(shí)間因人而異，可根據(jù)耐受性逐漸增加。
⑵ 外用法 用這些物質(zhì)的酒精溶液或軟膏外涂白斑處，1小時(shí)后照射日光或長(zhǎng)波紫外線。須根據(jù)反應(yīng)程度調(diào)節(jié)次數(shù)和涂藥時(shí)間。
⒉ 皮質(zhì)類固醇激素
⑴ 內(nèi)服法 強(qiáng)的松15mg，晨8時(shí)口服，4個(gè)月為１療程�；驈�(qiáng)的松每日15mg，分3次口服，連續(xù)1.5~2個(gè)月。見效后每2～4周遞減1片，至隔日服1片時(shí)維持3～6個(gè)月。
⑵ 外用法 白斑處皮內(nèi)注射去炎舒松-A，強(qiáng)的松龍混懸液、去炎松混懸液、氫化考的松混懸液等�；蛲馔�0.2%倍他米松酒精或霜、膚輕松軟膏、地塞米松軟膏、氯倍他索軟膏等適量，外用。
【預(yù)防和調(diào)攝】
⒈避免濫用外涂藥物，以防損傷體膚。
⒉適當(dāng)進(jìn)行日光浴，有助于白癜風(fēng)恢復(fù)。
⒊多食動(dòng)物內(nèi)臟，如肝、腎等。
（廖勇梅)
第四節(jié) 瑞爾氏黑變病
瑞爾氏黑變�。≧iehl"s melanosis)是一種主要發(fā)生在面部的色素沉著病，多見于中年婦女。本病類似于中醫(yī)的“黧黑黑干黑曾 ” 。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為本病系因脾虛不能化生精微，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)；或因腎水虧虛不能制火，久致燥結(jié)而致病。
西醫(yī)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不十分明確，目前認(rèn)為與多種因素有關(guān)，如長(zhǎng)期使用含有光感性物質(zhì)的化妝品，飲食中缺乏維生素A、B族、PP ，以及日光的曝曬等均可引起光敏性皮炎而導(dǎo)致色素代謝紊亂。此外，其還可能與性腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能失調(diào)有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：初期局部皮膚潮紅，有瘙癢或燒灼感，以后逐漸變?yōu)榈稚辽詈稚�，邊界不清，周圍常有圍繞毛囊口的點(diǎn)狀色素斑。有的尚見毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛囊角化及鱗屑。皮損可融合成大片。
⒉好發(fā)部位：主要為顏面部及頸部，尤以前額及面頰常見，也可見于雙手，前臂、腹部、大腿及其他暴露部位。
⒊病程慢性，女性多見。常伴有緩脈、頭痛、食欲減退、消瘦、全身衰弱等。
【組織病理】
病變部位基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮乳頭及淺層血管周圍有噬黑素細(xì)胞及游離的黑素顆粒。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)面、頸部等處出現(xiàn)彌漫性淡褐色或紫褐色斑片，網(wǎng)狀排列，表面有糠秕狀細(xì)屑以及全身癥狀，可以診斷本病。其需與下列疾病相鑒別。
（一)黃褐斑
多發(fā)于兩面頰、呈蝴蝶狀分布，不出現(xiàn)紅斑，無(wú)自覺癥狀。
（二)網(wǎng)狀萎縮性皮膚異色病
局部呈暗褐色、紅褐色、青銅色斑，網(wǎng)狀分布，并有白斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺瘙癢，有關(guān)節(jié)痛和倦怠感。
（三)阿的森病
呈全身性色素斑，并有腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下引起的全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查尿17-醇、17-羥酮及醛固醇降低，ACTH試驗(yàn)、水試驗(yàn)皆可出現(xiàn)異常。
【辨證】
（一)脾虛不運(yùn)、氣血失和
面及四肢有褐色斑片，食少納差，食后腹脹，全身無(wú)力，倦怠，便溏。
（二)陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交
面色灰暗不華，全身疲倦無(wú)力，腰膝酸軟，女子月經(jīng)量少甚至停經(jīng)。舌質(zhì)淡或微紅，苔薄白無(wú)苔。
【治療】
（一) 中醫(yī)治療
⒈ 脾虛型 宜健脾益氣，調(diào)和氣血。藥用生白術(shù)10g，扁豆15g，陳皮10g，黃芪15g，黨參10g，當(dāng)歸10g，紅花10g，雞血藤15g，甘草10g。也可服人參健脾丸。
⒉ 腎虛型 宜調(diào)和陰陽(yáng)、交通心腎。方用六味地黃丸加減。畏寒乏力，腰痛者加肉桂、附子。也可服中成藥六味地黃丸、桂附地黃丸。
（二) 西醫(yī)治療
⒈ 全身治療 內(nèi)服復(fù)合維生素B或靜脈注射維生素C。
⒉ 局部治療 使用褪色劑，如3%氫醌霜、復(fù)方氫醌霜、SOD霜及15%壬二酸霜等。
【預(yù)防和調(diào)攝】
⒈ 避免接觸石油類物質(zhì)。
⒉ 補(bǔ)充富含維生素A、維生素D及菸酸的飲食。
