第二十三章 皮膚血管炎
血管炎是指由各種原因引起血管不同程度的炎癥和壞死的臨床病理過(guò)程。其組織病理表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁及其周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白樣變性或呈肉芽腫增生。由于血管的大小、范圍、炎癥反應(yīng)的程度以及發(fā)病機(jī)制的不同，其皮膚可表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紫癜、水皰、血皰、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等多種損害，亦可伴有其他系統(tǒng)的癥狀和體征。
本類疾病在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中論述頗多，分散見(jiàn)于“葡萄疫”、“血風(fēng)瘡”、“血疳”、“瓜藤纏”等多個(gè)疾病中。其發(fā)病大多與熱邪內(nèi)蘊(yùn)、迫血外溢肌膚有關(guān)，并可兼感風(fēng)、寒、濕等病邪。病久亦可耗傷氣血，而見(jiàn)虛證表現(xiàn)。常因波及臟腑，引起全身病變。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管炎的病因復(fù)雜，可由病毒、細(xì)菌、藥物等激發(fā)。發(fā)病機(jī)制大多與免疫反應(yīng)有關(guān)。
血管炎目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法，大多根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的種類、有無(wú)肉芽腫的形成和侵犯血管的大小等進(jìn)行分類。
第一節(jié) 變應(yīng)性皮膚血管炎
變應(yīng)性皮膚血管炎（allergic cutaneous vasculitis)是一種主要累及真皮淺層毛細(xì)血管和小血管的炎癥性皮膚病。皮疹呈多形性損害，好發(fā)于青年男女。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為，本病因主要有以下兩個(gè)方面①毒熱熾盛：多因毒熱之邪內(nèi)盛，迫血妄行，外溢于肌膚，而致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成，甚則腐敗血肉，而見(jiàn)潰瘍等癥。②氣血兩虛：多因病久氣血耗傷，肌膚失養(yǎng)所致。
西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與III型變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切。感染、藥物、惡性腫瘤和自身免疫性疾病在體內(nèi)都可產(chǎn)生免疫復(fù)合物，引起補(bǔ)體活化、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及破壞，導(dǎo)致組織壞死而引起本病。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：皮膚損害為多形性，包括紅斑、丘疹、斑丘疹、風(fēng)團(tuán)、紫癜、瘀斑、血皰、淺表的小結(jié)節(jié)、潰瘍等損害，其特征表現(xiàn)是高起性紫癜性斑丘疹，鮮紅色至紫紅色，壓之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可發(fā)生血皰、壞死及潰瘍。有的發(fā)展為結(jié)節(jié)性損害。皮疹吸收后遺留色素沉著，或有萎縮性疤痕，可有局部瘙癢和疼痛。可累及粘膜，發(fā)生鼻衄、咳血、便血等。還可有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛和疲乏等癥狀。
⒉好發(fā)部位：好發(fā)于小腿、踝部及上肢等處，多對(duì)稱。亦可泛發(fā)。部分患者可繼發(fā)內(nèi)臟損害，稱反應(yīng)性－系統(tǒng)性血管炎。
⒊病程慢性，可急性發(fā)作，單個(gè)皮疹持續(xù)2～4周，常反復(fù)發(fā)作使病程遷延數(shù)月至數(shù)年。
【實(shí)驗(yàn)室檢查、病理】
實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉加快、中性粒細(xì)胞增高、血小板計(jì)數(shù)減少、貧血、高球蛋白血癥、補(bǔ)體下降、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
組織病理主要為真皮乳頭下到網(wǎng)狀層的毛細(xì)血管炎和小血管炎，血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、滲出，管腔狹窄、閉塞，有血栓形成，管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管周圍有嗜中性白細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)白細(xì)胞破碎及核塵和紅細(xì)胞外滲等。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)本病急性發(fā)作，慢性經(jīng)過(guò)，反復(fù)發(fā)作，皮損多對(duì)稱分布在下肢，以斑丘疹、瘀斑、紫癜、結(jié)節(jié)和潰瘍等多形性皮損為特征，有疼痛和灼熱感，結(jié)合組織病理變化可以確診。本病應(yīng)與過(guò)敏性紫癜及丘疹壞死性結(jié)核疹鑒別。
（一)過(guò)敏性紫癜
多見(jiàn)于兒童和青少年，皮損形態(tài)較單一，主要為紫癜或風(fēng)團(tuán)樣皮疹，可伴有關(guān)節(jié)酸痛、胃腸癥狀和尿中出現(xiàn)蛋白和紅細(xì)胞。
（二)丘疹壞死性結(jié)核疹
多發(fā)生在青年，損害對(duì)稱分布于四肢伸側(cè)、關(guān)節(jié)附近和臀部，呈暗紅色實(shí)質(zhì)性丘疹或中心壞死性結(jié)節(jié)，無(wú)紫癜。有結(jié)核史或結(jié)核病灶。組織病理檢查有結(jié)核病變。
【辨證】
（一)毒熱熾盛
皮損為紅色斑丘疹、丘疹、紫癜、瘀斑，疼痛較重或有灼熱感。舌質(zhì)紅或絳，苔黃，脈弦或滑數(shù)。
（二)氣血兩虛
皮損出現(xiàn)慢性潰瘍，肉芽不新鮮，生長(zhǎng)緩慢。疼痛較輕，舌質(zhì)淡可有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)或沉細(xì)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 毒熱熾盛證 治宜清熱解毒、涼血活血。方藥：涼血五根湯加減：白茅根30g、瓜簍根15g，茜草根15g，紫菜根15g，板藍(lán)根30g，連翹15g，赤芍15g，丹參15g，生甘草6g。水煎服，每日１劑，分2～3次服。
⒉ 氣血兩虛證 治宜氣血兩補(bǔ)。方藥：八珍湯加減：當(dāng)歸10g，川芎5g，白芍6g，熟地15g，人參3g，白術(shù)10g，茯苓8g，炙甘草5g。水煎服，每日１劑，分2～3次服。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 抗生素，適用于有明顯感染時(shí)。
⒉ 口服維生素C、復(fù)方路丁、潘生丁、阿司匹林、消炎痛及氨苯砜等。
⒊ 嚴(yán)重泛發(fā)者，可采用皮質(zhì)類固醇激素治療，如潑尼松20～40mg/d。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 積極尋找病因，預(yù)防感染，去除炎性感染病灶，停服可疑藥物。
⒉ 急性發(fā)作時(shí)臥床休息，抬高患肢以減輕局部水腫。
⒊ 補(bǔ)充多種維生素。
（朱云超)
第二節(jié) 過(guò)敏性紫癜
過(guò)敏性紫癜（anaphylactoid purpura)，又名變應(yīng)性紫癜（allergic purpura)及許蘭－亨諾紫癜（schonlein-henoch)，是一種變應(yīng)性毛細(xì)血管及細(xì)小血管的血管炎。其特征是血小板不減少性紫癜，皮膚及粘膜均可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑及血腫等表現(xiàn)，或伴有關(guān)節(jié)、腹部和腎部受累的表現(xiàn)。其好發(fā)于兒童和青年。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“葡萄疫”、“血風(fēng)瘡”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病病因有二①血熱：多因稟性不耐，臟腑蘊(yùn)熱，血熱妄行，迫血外溢于經(jīng)脈而成瘀斑。②脾虛：久病者常因脾虛，中氣下陷，脾不統(tǒng)血，使血溢于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為紫斑。
西醫(yī)認(rèn)為本病致病因素復(fù)雜，細(xì)菌（溶血性鏈球菌)、病毒、食物或藥物等均可誘發(fā)本病，物理因素如寒冷可使本病發(fā)生或加重。其發(fā)病機(jī)理可能是由于免疫復(fù)合物在血管壁或腎小球沉積，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致毛細(xì)血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，血管壁通透性及脆性增高，形成壞死性血管炎，產(chǎn)生紫癜和各種局部或全身癥狀。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：在紫斑出現(xiàn)前可有咽痛、低燒、頭痛及全身不適等癥狀。皮損為成批發(fā)生的針尖至黃豆大小的散在瘀點(diǎn)或瘀斑，多對(duì)稱，呈紅色，稍隆起，可觸及，有浸潤(rùn)感，可有部分融合趨向。經(jīng)過(guò)2～3周，顏色由暗紅變黃褐色而消退，但新皮疹成批發(fā)生�？刹l(fā)丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰及血皰等，皮疹微癢痛。
如僅有皮損而無(wú)內(nèi)臟損害者稱之為單純性紫癜；伴有腹痛、腹瀉、便血者，稱為胃腸型紫癜；伴有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛者，稱為關(guān)節(jié)型紫癜；伴有血尿、蛋白尿者稱為腎型紫癜。
⒉好發(fā)部位：多見(jiàn)于下肢，以小腿伸側(cè)為主，廣泛者可累及上肢及軀干。
⒊病程長(zhǎng)短不一，大多發(fā)病1～2月后恢復(fù)，也可因多次反復(fù)而遷延數(shù)月或1～2年，常復(fù)發(fā)。
【實(shí)驗(yàn)室檢查、病理】
毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，可有血尿、蛋白尿、管型尿，血小板計(jì)數(shù)、流凝血時(shí)間、凝血因子等均在正常范圍內(nèi)。
組織病理示：真皮淺層乳頭下的毛細(xì)血管和細(xì)小血管的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔閉塞，血管壁有纖維蛋白沉積、變性和壞死。血管及其周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且有核塵，并有水腫和紅細(xì)胞外滲。
【診斷及鑒別診斷】
本病主要根據(jù)皮疹為瘀點(diǎn)及瘀斑，壓之不褪色，以小腿伸側(cè)為主，多對(duì)稱，血小板計(jì)數(shù)正常，或合并胃腸道、關(guān)節(jié)或腎臟等表現(xiàn)，可以確診。本病應(yīng)與血小板減少性紫癜及急腹癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他腎臟疾病相鑒別。
⒈血小板減少性紫癜 血小板計(jì)數(shù)減少，廣泛內(nèi)臟出血，出血時(shí)間延長(zhǎng)。
⒉與急腹癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他腎臟疾病相鑒別 由于本病有自限性及皮疹，鑒別不難。
【辯證】
（一)血熱型
皮膚上紫癜突然出現(xiàn)，皮疹稍高出皮面，有時(shí)皮疹可以互相融合成片，亦可發(fā)生血皰。自覺(jué)瘙癢，有疲乏、身熱、口干、咽痛，亦可有關(guān)節(jié)疼痛或腹痛或血尿等。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)或弦數(shù)。
（二)脾虛型
皮疹紫暗，面色萎黃，倦怠乏力，常反復(fù)發(fā)作。舌淡或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉緩。
【治療】
（一)中醫(yī)治療：
⒈ 血熱型 治宜清熱、涼血、化瘀消斑。方藥：犀角地黃湯加減：水牛角15g（先煎)，生地12g，赤芍12g，丹皮12g，生甘草3g，大棗8枚，茜草根9g，旱蓮草12g。水煎服，每日１劑，分2～3次服。
⒉ 脾虛型 治宜健脾益氣，養(yǎng)血止血。方藥：歸脾湯加減：人參、白術(shù)、茯神、黃芪、當(dāng)歸身、炙甘草、遠(yuǎn)志、棗仁、青木香、龍眼肉各10g，生姜3片，大棗8枚。水煎服，每日１劑，分2～3次服。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 單純性紫癜可服用復(fù)方路丁、鈣劑、維生素制劑及抗組胺劑。
⒉ 皮質(zhì)類固醇激素適用于皮損嚴(yán)重或并有發(fā)熱及關(guān)節(jié)型、腹型、腎型紫癜。
⒊ 免疫抑制劑適用于頑固的慢性腎型紫癜，可選用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈積極去除可能的致病因素，防止呼吸道感染，停用可疑藥物。
⒉臥床休息，嚴(yán)密觀察有無(wú)胃腸道癥狀及腎臟損害情況。
⒊飲食宜清淡，保持腸道通暢，并注意祛除腸道寄生蟲。
（朱云超)
第三節(jié) 色素性紫癜性皮膚病
色素性紫癜性皮膚病（pigmentary purpuric dermatosis)是一組好發(fā)于小腿的以瘀點(diǎn)和色素沉著為特征的毛細(xì)血管炎性疾病，包括進(jìn)行性色素性紫癜性皮炎（progressivepigmentary purpuric dermatosis)、色素性紫癜性苔蘚樣皮炎（pigmented purpuric lichenoiddermatosis)及毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜（purpura annularis telangiectodes)。此三病關(guān)系密切，臨床形態(tài)及組織病理均類似。其特點(diǎn)為多發(fā)于兩下肢的毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜，繼發(fā)由含鐵血黃索沉著的色素沉著斑。其統(tǒng)屬中醫(yī)“紫癜”范疇，色素性紫癜性苔蘚樣皮炎相當(dāng)于中醫(yī)的“血疳”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病病因①血熱生瘀：內(nèi)有蘊(yùn)熱，外受風(fēng)邪，風(fēng)熱閉塞腠理，傷于營(yíng)血，血熱損絡(luò)，血溢脈外，發(fā)于肌膚而成。②血燥傷陰：瘀血凝滯，阻礙新血化生，絡(luò)道受損，營(yíng)血阻滯，日久血燥傷陰，肌膚失養(yǎng)而成。
西醫(yī)對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)尚未完全明了，有人認(rèn)為發(fā)病與重力和靜脈壓升高有關(guān)，也可能與某種中毒性因素有關(guān)。是否存在免疫機(jī)理尚未確定。
【臨床表現(xiàn)】
（一)皮損特點(diǎn)
⒈ 進(jìn)行性色素性紫癜性皮炎 皮損初起為群集性針尖大小紅色瘀點(diǎn)，此后密集成片，逐漸向周圍擴(kuò)大，中間呈棕褐色色素沉著，新的瘀點(diǎn)呈辣椒粉樣散在于陳舊皮損內(nèi)或其邊緣，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或有輕度瘙癢，有時(shí)可自愈。以成年男性多見(jiàn)。
⒉ 色素性紫癜性苔蘚樣皮炎 皮損為細(xì)小鐵銹色苔蘚丘疹，丘疹表面光滑，伴紫癜樣損害，可融合成境界不清的苔蘚樣斑塊，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺(jué)痛癢。多見(jiàn)于40~60歲患者，尤以男性為多。
⒊ 毛細(xì)血管背擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜 開始為紫紅色環(huán)狀斑疹，斑疹中見(jiàn)點(diǎn)狀暗紅色毛細(xì)血管擴(kuò)張或辣椒粉樣小點(diǎn)，皮損由于含鐵血黃素沉積而呈暗紫色、黃色或褐色。邊緣慢慢向四周擴(kuò)展呈同心樣或環(huán)形、多環(huán)形。皮損中央可有較度萎縮，常舊皮損消失，新皮疹又出現(xiàn)。一般無(wú)自覺(jué)癥狀。以青年及成人多見(jiàn)。
（二)好發(fā)部位
以上皮損均好發(fā)于小腿，亦可發(fā)于其他部位。
（三)病程
病程緩慢，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，有自愈傾向。
【實(shí)驗(yàn)室檢查、病理】
以上三病的病理組織學(xué)變化基本相似，早期真皮上部真皮乳頭毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管周圍紅細(xì)胞外溢，有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度水腫，偶見(jiàn)少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。陳舊損害炎癥浸潤(rùn)不如早期明顯，可見(jiàn)毛細(xì)血管管腔擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，不再有紅細(xì)胞外溢，可見(jiàn)不同量的含鐵血黃素沉著。
毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)常為陰性。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)，多好發(fā)于雙下肢，結(jié)合組織病理改變，本病診斷不難。應(yīng)與靜脈曲張性郁積性皮炎、過(guò)敏性紫癜等疾病相鑒別：
（一)靜脈曲張性郁積性皮炎
有靜脈曲張，多發(fā)生在一側(cè)下肢，皮疹似濕疹樣損害，有時(shí)可出現(xiàn)潰瘍。
（二)過(guò)敏性紫癜
多發(fā)生于兒童，皮損以大小不等瘀點(diǎn)和瘀斑為主，常伴有腹痛及關(guān)節(jié)和腎臟的改變。組織病理象無(wú)含鐵血黃素。
（三)三病之間的主要區(qū)別
毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜是以毛細(xì)血管擴(kuò)張及環(huán)狀損害為特點(diǎn)；色素性紫癜性苔蘚樣皮炎的特征是丘疹、紫癜、苔蘚樣損害及瘙癢；進(jìn)行性色素性紫癜性皮炎是由點(diǎn)狀、斑片狀紅斑、紫癜、色素沉著為主要表現(xiàn)。
【辨證】
（一)血熱生瘀型
證見(jiàn)皮損色紫紅、灼熱，漸漸轉(zhuǎn)為暗紫色。舌質(zhì)紅紫，脈弦數(shù)。
（二)血燥傷陰型
證見(jiàn)丘疹密集成群，皮膚粗厚，口干。舌光紅少苔，脈弦或細(xì)數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療：
⒈ 血熱生瘀型 治宜涼血散風(fēng)、清熱化瘀。方藥：涼血五根湯加減：紫草根15g，茜草根15g，白茅根30g，黃柏15g，防己12g，赤勺15g，紅花12g，丹參12g，丹皮12g，絲瓜絡(luò)12g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
⒉ 血燥傷陰型 治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥，活血止癢。方藥：養(yǎng)血潤(rùn)膚飲加減：當(dāng)歸12g，熟地12g，天冬15g，麥冬15g，花粉12g，紅花12g，桃仁12g，黃芪15g，大棗5枚，牛膝9g，甘草9g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身用藥
⑴ 有感染病灶存在，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素治療。
⑵ 口服維生素類制劑如維生素E、維生素C及復(fù)方路丁和抗組織胺劑。
⒉ 局部用藥 選用皮質(zhì)類固醇激素制劑外用。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈去除可能的致病因素，防止感染。
⒉避免長(zhǎng)時(shí)間站立及勞累，發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，抬高患肢以減輕局部水腫。
⒊飲食宜清淡，少食滋膩之品。
（朱云超)
第四節(jié) 結(jié)節(jié)性紅斑
結(jié)節(jié)性紅斑(ertham nodosum)是發(fā)生于下肢的紅色或紫紅色炎性結(jié)節(jié)性皮膚病。其好發(fā)于青年女性，以春秋季發(fā)病者為多。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“濕毒流注”、“瓜藤纏”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：①本病素有蘊(yùn)濕，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于血脈肌膚，致使經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯而發(fā)。②因脾虛濕盛，兼感寒邪，寒濕凝結(jié)，阻滯血脈而致。
西醫(yī)認(rèn)為本病的病因復(fù)雜，其可能的致病因素很多，主要由上呼吸道鏈球菌感染引起，亦可由結(jié)核菌所致，其他微生物感染(細(xì)菌、病毒、衣原體等)、藥物、某些自身免疫性疾病及其他疾病等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。在我國(guó)，本病的病因以結(jié)核病多見(jiàn)。.其發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能屬III型或IV型變態(tài)反應(yīng)性疾病。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：發(fā)疹前可有前驅(qū)癥狀，如低熱、乏力、咽痛、關(guān)節(jié)痛或肌肉疼痛等癥狀，皮損為鮮紅色、疼痛性黃豆至鴿蛋大結(jié)節(jié)，常對(duì)稱性發(fā)生，稍高出皮面，境界不太清楚，中等硬度，有自覺(jué)痛及壓痛，皮溫高。皮損由鮮紅色到紫紅，漸漸變?yōu)辄S色，逐漸消退，不留痕跡。結(jié)節(jié)多時(shí)患部往往水腫但不化膿、不潰破。
⒉好發(fā)部位：多發(fā)于小腿伸側(cè)，少數(shù)亦可見(jiàn)小腿屈側(cè)及大腿、上肢及臀部也可發(fā)生。
⒊病程不等，急性發(fā)病，經(jīng)過(guò)迅速，持續(xù)幾天至幾周，可慢慢消退，但也有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月者，易在婦女行經(jīng)期、工作勞累或感冒后復(fù)發(fā)。
【實(shí)驗(yàn)室檢查、病理】
組織病理見(jiàn)真皮及皮下組織血管周圍有中等慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪小間隔內(nèi)的中小血管內(nèi)膜增生，管壁有淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有少數(shù)組織細(xì)胞，偶見(jiàn)嗜酸性白細(xì)胞。中小血管炎癥性充血、滲出，同時(shí)纖維素析出，血管壁可增厚，管腔可部分閉塞。慢性者血管周圍除了上述損害外，尚可有多核巨細(xì)胞。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高，血沉加快，抗“O”滴度及血清丙種球蛋白可增高，結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陽(yáng)性。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)發(fā)病急，在小腿伸側(cè)發(fā)生鮮紅、對(duì)稱性結(jié)節(jié)，有疼痛及壓痛，結(jié)節(jié)不破潰，約數(shù)周自行消退，發(fā)病前有感染史或用藥史，好發(fā)于青年女性，春秋季多見(jiàn)，本病不難診斷。其需與皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎、硬紅斑等疾病相鑒別：
（一)皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎
發(fā)病比較緩慢，結(jié)節(jié)較硬小，常伴有條索狀塊物，炎癥及疼痛較輕，在小腿伸側(cè)和屈側(cè)，偶累及大腿、臀部和足部，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，消退甚慢，多見(jiàn)于成年男女，可伴發(fā)紫癜和水皰。
（二)硬紅斑
起病緩慢，結(jié)節(jié)多發(fā)生在小腿的屈面，數(shù)目較少，位于皮下較深在，大小不等，呈暗紅色，觸之較硬，疼痛較輕，易潰破而發(fā)生潰瘍，結(jié)節(jié)消退后可以留有疤痕。
【辨證】
（一)濕熱
起病急，有頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛及體溫升高。皮損熾熱紅腫、疼痛，頭重納差，四肢痠軟，關(guān)節(jié)疼痛，口苦，大便干，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
（二)寒濕
皮損暗紫，怕冷，手足厥冷，遇冷則加重，反復(fù)纏綿難愈，腹脹，大便不干或溏泄。舌淡，苔白膩，脈沉緩或遲。
【治療】
（一)中醫(yī)治療：
⒈ 濕熱證型 治宜清利濕熱，涼血解毒。方藥：涼血五根湯加減：紫草根15g，茜草根15g，白茅根30g，黃柏15g，防己12g，赤勺15g，當(dāng)歸10g，生地15g，車前草15g，澤瀉15g，生甘草10g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
⒉ 寒濕證型 治宜溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10g，桂枝10g，白芍15g，木通10g，雞血滕30g，秦艽15g，蒼術(shù)10g，生甘草10g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
（二)西醫(yī)治療：
⒈ 全身治療
⑴ 內(nèi)服非激素類抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林、保太松等。
⑵ 炎癥較重，疼痛較劇烈、payment-defi.com/wszg/皮損較多者，除對(duì)病因治療外，必要時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素如強(qiáng)的松、地塞米松等。
⑶ 10%的碘化鉀合劑，每次10ml ，每日3次，有一定療效。
⒉ 局部治療
皮損處外涂皮質(zhì)激素軟膏或硫磺魚石脂軟膏，亦可選用去炎松混懸液0.3ml局部注射。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈去除慢性病灶，治療原發(fā)病。
⒉宜少走動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，平素應(yīng)避免受寒及強(qiáng)體力勞動(dòng)，以防復(fù)發(fā)。
⒊急性發(fā)作期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，抬高患肢以減輕局水腫。
⒋忌食粘滑、油膩及酒、肉、魚蝦等發(fā)物，少食酸澀或過(guò)咸食物。
（朱云超)
第五節(jié) 皮膚結(jié)節(jié)性血管炎
結(jié)節(jié)性血管炎（nodular vasculitis)是指發(fā)生于小腿屈側(cè)的紫紅色硬性疼痛性結(jié)節(jié)和斑塊的皮膚病，多見(jiàn)于30歲以后的女性，偶可見(jiàn)于年輕女性和男性。有醫(yī)學(xué)家認(rèn)為本病相當(dāng)于中醫(yī)的“附陰疽”或“丹毒”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病病因①濕熱阻絡(luò)：絡(luò)道阻塞，氣血凝滯，或因脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪，風(fēng)、濕、熱三氣雜至，痹阻絡(luò)脈，引起氣血凝滯，郁而化熱，皮膚發(fā)紅，payment-defi.com/sanji/下肢結(jié)節(jié)叢生。②寒濕阻絡(luò)：寒濕之邪，外客肌腠，寒濕凝聚，阻于絡(luò)道，引起氣血凝滯，瘀為有形之物，故皮膚結(jié)節(jié)累累。
西醫(yī)對(duì)本病的確切病因尚未明了，有人認(rèn)為系硬紅斑的早期或輕型。
【臨床表現(xiàn)】
⒈皮損特點(diǎn)：為皮下結(jié)節(jié)至較大的浸潤(rùn)塊，有自發(fā)痛及壓痛，皮膚表面呈紅色或紫紅色，有時(shí)結(jié)節(jié)排列成線狀或沿靜脈方向出現(xiàn)，不易潰破。
⒉好發(fā)部位：好發(fā)于下肢，尤其是小腿屈側(cè)，亦可見(jiàn)于大腿、臀部或上肢，常不對(duì)稱發(fā)病。
⒊病程緩慢，偶可呈急性經(jīng)過(guò)，多數(shù)病人經(jīng)過(guò)2～4周消失或遺留消失很慢的纖維性結(jié)節(jié)，易復(fù)發(fā)，常遷延數(shù)月至數(shù)年之久，久立可加重病情。
【實(shí)驗(yàn)室檢查、病理】
主要為皮下脂肪間隔小血管炎，早期可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及核碎裂，常見(jiàn)有淋巴細(xì)胞及肉芽腫的浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)不同程度的脂膜炎改變。
結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)好發(fā)于小腿屈側(cè)的紫紅色硬性疼痛性結(jié)節(jié)，常沿靜脈方向排列，慢性經(jīng)過(guò)，本病可以確診。臨床需與結(jié)節(jié)性紅斑和硬紅斑相鑒別：
（一)結(jié)節(jié)性紅斑
多發(fā)生于青年女性，在小腿伸側(cè)發(fā)生蠶豆大小的鮮紅色結(jié)節(jié)，對(duì)稱分布，不與淺靜脈方向一致，不潰破。
（二)硬紅斑
在小腿屈側(cè)發(fā)生深紅色有浸潤(rùn)的皮下結(jié)節(jié)，可潰破，病程長(zhǎng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。
【辨證】
（一) 濕熱阻絡(luò)
證見(jiàn)結(jié)節(jié)小而多，多見(jiàn)于足及跖部，皮色鮮紅，疼痛較重，下肢沉重乏力，有時(shí)有間歇性跛行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
（二)寒濕阻絡(luò)
證見(jiàn)結(jié)節(jié)少而大，皮色多正�；虬导t，疼痛較輕，多慢性反復(fù)發(fā)作。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 濕熱阻絡(luò)證 治宜清熱利濕、破瘀通絡(luò)法。方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、紅花各10g，三棱、莪術(shù)各6g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
⒉ 寒濕阻絡(luò)證 治宜溫陽(yáng)通脈、散寒化瘀。方藥：陽(yáng)和湯加減：肉桂末6g（沖)，丹參12g，降香10g，川芎6g，石菖蒲10g。水煎服，每日１劑，分2~3次服。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 口服維生素類制劑如維生素C、維生素E及復(fù)方路丁等。
⒉ 口服吲哚美辛、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。
⒊ 皮質(zhì)類固醇激素，適用于急性發(fā)作期。
⒋ 抗結(jié)核藥，適用于OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈注意休息，避免過(guò)度勞累，急性期臥床休息，抬高患肢以減輕局部水腫。
⒉注意防寒保暖，避免患肢受凍。
