第三十一章 淋病
淋�。╣onorrhea)是由淋球菌引起的一種泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括眼、咽、直腸、盆腔和播散性淋球菌感染。屬中醫(yī)淋證、淋濁的范疇。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為由宿娼戀色或誤用穢濁濕熱之邪污染之器具，濕熱穢濁之氣由下焦前陰竅口入侵，阻滯于膀胱及肝經(jīng)，局部氣血運(yùn)行不暢，濕熱薰蒸，精敗肉腐，氣化失司所致。濕熱穢濁之氣之戀，一則傷津耗氣，一則阻滯氣血，久病及腎，導(dǎo)致腎虛陰虧，腎失溫煦，瘀結(jié)內(nèi)阻，病程日久，形成本虛標(biāo)實(shí)，由實(shí)致虛，虛實(shí)夾雜之證。
本病病原體為淋病奈瑟菌或稱淋病雙球菌，為革蘭氏染色陰性的雙球菌，只能感染人，離開人體不易生長。傳染方式主要為性交直接傳染，通過被污染用品間接傳染多見于女性尤其未成年幼女，新生兒經(jīng)產(chǎn)道分娩也可因孕婦感染淋球菌而患病。淋球菌對粘膜有特殊親和力，尤其是對柱狀上皮或移行上皮組成的粘膜，引起局部急性炎癥發(fā)生或使患者成為帶菌者。
【臨床表現(xiàn)】
發(fā)病潛伏期常為2~10d，平均3~5d，約5~20%的男性和60%的女性感染后無明顯癥狀。
（一)男性淋病
⒈ 急性尿道炎可分為初發(fā)的前尿道炎和以后發(fā)展而成的后尿道炎。前尿道炎可表現(xiàn)為尿道外口和舟狀窩處瘙癢、灼熱、疼痛，尿道外口輕度潮紅腫脹，繼之以尿道粘膜炎癥，逐漸形成大量黃白色膿液自尿道口溢出，尿道口發(fā)紅腫脹外翻，出現(xiàn)尿痛，疼痛性勃起等現(xiàn)象；可并發(fā)包皮龜頭炎等；腹股溝淋巴結(jié)有腫大者稱淋病性橫痃；部分患者可有發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。后尿道炎多由前尿道炎未經(jīng)治療2周后發(fā)展而來，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，終末血尿，會陰部鈍痛、壓迫感，可有一時性尿潴留或發(fā)熱頭痛等全身癥狀，可合并前列腺炎、附睪炎、精囊腺炎、膀胱炎等。
⒉ 慢性尿道炎多由未經(jīng)正規(guī)治療的前尿道急性炎癥發(fā)展而來，表現(xiàn)為尿道炎癥狀反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)2月以上�；颊咦杂X癥狀減輕，僅僅輕度尿道內(nèi)刺痛，不適感，分泌物明顯減少，可合并前列腺炎、精囊腺炎、附睪炎、膀胱炎或引起尿道狹窄。藥物治療不易徹底，精神負(fù)擔(dān)重或出現(xiàn)神經(jīng)官能癥。
（二)女性淋病
癥狀輕微，約60%患者無癥狀。好發(fā)于子宮頸，其次為尿道、尿道旁腺、前庭大腺。可出現(xiàn)陰道膿性分泌物增多，宮頸充血明顯或水腫糜爛自宮頸管流出膿性分泌物。尿道炎癥狀較輕，可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，擠壓尿道口有膿性分泌物。尿道旁腺受染可出現(xiàn)腫大疼痛及開口紅腫，擠壓時有膿性分泌物。前庭大腺感染時出現(xiàn)紅腫疼痛、開口部位發(fā)紅，擠壓時有少量膿性分泌物。上行感染則引起盆腔炎，包括宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、盆腔膿腫或繼發(fā)輸卵管卵巢囊腫，引起下腹痛、膿性白帶增多、附件增厚、壓痛及高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、白細(xì)胞升高等全身癥狀。慢性反復(fù)發(fā)生的輸卵管炎可致管腔狹窄、增厚粘連阻塞以至不孕或引起宮外孕。
（三)兒童淋病
⒈ 幼女外陰陰道炎多由間接感染所致，表現(xiàn)為急性外陰陰道炎及淋菌性尿道炎，出現(xiàn)陰道口粘膜發(fā)紅腫脹，分泌黃綠色膿液，陰道周圍皮膚粘膜發(fā)紅或有糜爛滲液，尿道口有膿液、尿急、尿頻。
⒉ 新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎由產(chǎn)道感染，出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫，大量膿性分泌物，嚴(yán)重時出現(xiàn)角膜潰瘍，虹膜睫狀體炎甚至失明。
（四)其他系統(tǒng)器官淋病
由口yin、肛交可引起淋菌性咽炎和直腸炎。播散性淋球菌感染較少見。淋菌入侵血液可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適和食欲不振等癥狀，典型表現(xiàn)為淋菌性皮炎、淋菌性關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎，執(zhí)業(yè)藥師其他可出現(xiàn)淋菌性心骨膜炎、淋菌性腦膜炎、淋菌性肝炎等。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)雙杯尿試驗(yàn)顯示第一杯尿液因有膿細(xì)胞呈薄霧狀，第二杯較清表明僅有前尿道炎。兩杯均混濁時表明后尿道亦受累。
（二)涂片和淋菌培養(yǎng)簡便實(shí)用易于確診。
（三)可參考多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR)檢測淋菌DNA的結(jié)果協(xié)助診斷。
【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)病史、泌尿道生殖道等部位臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷。但需與非淋菌性尿道炎和由念珠菌、滴蟲或細(xì)菌所致陰道炎等疾病鑒別，主要鑒別要點(diǎn)為病原學(xué)檢查，結(jié)合臨床病史及癥狀特點(diǎn)不難鑒別。
【辨證】
（一)濕熱毒蘊(yùn)（急性淋病)：尿道口紅腫，尿急尿頻、尿痛，淋瀝不止，尿液混濁如脂，尿道口溢膿。重者尿道粘膜水腫，附近淋巴結(jié)腫痛。女性出現(xiàn)宮頸充血、觸痛，有膿性分泌物，前庭大腺紅腫熱痛，伴發(fā)熱等全身癥狀。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
（二)證虛毒戀（慢性淋病)：小便不暢，短澀，淋瀝不盡，腰痠腿軟，五心煩熱。酒后或疲勞易發(fā)，食少納差，女性帶下多。舌淡或有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)弱。
（三)毒邪流竄（伴有合并癥者)：前列腺腫痛，拒按，小便溢濁或點(diǎn)滴淋瀝，腰痠下墜感，女性有下腹部隱痛、壓痛，外陰瘙癢，白帶多，或有低熱不適感。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。
（四)熱毒入絡(luò)（淋病性敗血癥)：小便灼熱刺痛，尿液赤澀，下腹痛，頭痛高熱，或寒熱往來，神情淡漠，面目浮腫，四肢關(guān)節(jié)痠痛，心悸煩悶。舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 濕熱毒蘊(yùn)證型：治宜清熱利濕，解毒化濁，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草6g，梔子9g，黃芩9g，柴胡6g，生地黃9g，澤瀉12g，當(dāng)歸3g，車前子9g，木通9g，甘草6g，土茯苓30g，萆薢10g。水煎服，每日一劑。
⒉ 證虛毒戀證型：治宜滋陰降火，利濕祛濁，方用知柏地黃丸加減。熟地24g，山萸肉12g，干山藥12g，丹皮9g，白茯苓12g，澤瀉9g，知母60g，黃柏60g，土茯苓9g，萆薢10g。為丸劑，每丸15g，每次15g，每日3次。
⒊ 毒邪流衛(wèi)生資格考試網(wǎng)竄證型：治宜清熱利濕，解毒化濁，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草6g，梔子9g，黃芩9g，柴胡6g，生地黃9g，澤瀉12g，當(dāng)歸3g，車前子9g，木通9g，甘草6g，土茯苓30g，紅藤15g，鹿含草10g。水煎服，每日一劑。
⒋ 熱毒入絡(luò)證型：治宜清熱解毒，涼血化濁，方用清營湯加減。犀角2g（磨粉沖服)，生地15g，玄參9g，竹葉心3g，金銀花9g，連翹6g，黃連5g，丹參6g，麥冬9g，土茯苓30g，萆薢10g，白花蛇舌草30g，魚腥草15g。水煎服，每日一劑。
（二)西醫(yī)治療
應(yīng)及時、足量、規(guī)則用藥。應(yīng)同時治療性伴侶和其他已患性病。
⒈ 無合并癥的淋菌性尿道炎（宮頸炎)可使用①頭孢三嗪250mg，一次肌注，②頭孢噻肟1.0，一次肌注，③壯觀霉素2.0g（宮頸炎4.0g)，一次肌注，④氟嗪酸400mg（女性600mg)，一次口服，⑤環(huán)丙氟哌酸500mg，一次口服。后兩種不用于肝腎功障礙者及孕婦、18歲以下少年兒童。
⒉ 有合并癥淋�。òǜ讲G炎、淋菌性輸卵管炎等)可選用①頭孢三嗪250mg肌注，每日一次，共10d，②壯觀霉素2.0g，肌注每日一次，連續(xù)10d。
⒊ 淋菌性眼炎的新生兒可選用①頭孢三嗪25~50ml/kg（單次劑量不超過125mg)靜滴或肌注，每日一次連續(xù)7d，②頭孢噻肟25mg/kg，靜滴或肌注，每日一次連續(xù)7d，③壯觀霉素40mg/kg肌注，每日一次連續(xù)7d。同時用生理鹽水沖洗眼部，每小時一次，之后用0.5%紅霉素或1%硝酸銀液滴眼。
⒋ 淋菌性咽炎和淋菌性直腸炎可選用頭孢三嗪250mg，一次肌注或氟嗪酸400mg，一次口服。
⒌ 兒童淋病，體重大于45kg按成人方案治療，小于45kg者可選用①頭孢三嗪125mg，一次肌注，②頭孢噻肟25mg/kg肌注，每12h一次，③壯觀霉素40mg/kg，一次肌注。
⒍ 妊娠期淋病可選用①頭孢三嗪250mg，一次肌注，②頭孢噻肟1.0g一次肌注，③壯觀霉素4.0g一次肌注。
⒎ 播散性淋病可選用①頭孢三嗪1g靜滴每日二次共5d，再改為250mg肌注每日一次共7d，②頭孢噻肟1.0靜滴，每8h一次，共5d，再改為1.0g肌注每日一次共7d。淋菌性腦膜炎或心內(nèi)膜炎患者以頭孢三嗪1g~2g，靜滴，每12h一次，療程2~4周。
抗菌素選用可根據(jù)病情、藥敏試驗(yàn)考慮種類及用量和療程，并充分考慮其副作用。
治愈標(biāo)準(zhǔn)為全部癥狀與體征消失，停藥4～7d從患病部位取材涂片或培養(yǎng)檢查均為陰性。
【預(yù)防與調(diào)攝】
（一)凈化社會風(fēng)氣，禁止嫖娼賣yin。
（二)注意個人衛(wèi)生與寢具衛(wèi)生。
（三)性伴侶同時治療。
（四)忌煙酒及辛辣刺激之品。
（五)規(guī)范用藥，治療后做細(xì)菌學(xué)檢查。
