第四節(jié) 盆腔炎
一、概念
1.定義：女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥，稱盆腔炎。分急性與慢性。
2.臨床特點(diǎn)：急性期以發(fā)熱、腹痛、帶下多為特征。慢性期以腹痛包塊、帶下多、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、不孕為特征。
3.中醫(yī)病名：帶下病、熱入血室、產(chǎn)后發(fā)熱、瘕瘕、痛經(jīng)、腹痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕。
急性盆腔炎
一、病因病理
1.西醫(yī)病因病理
⑴病因：宮腔感染、衛(wèi)生不良、周圍器官的炎癥直接蔓延、急性盆腔炎未能徹底治療。
⑵病理：局部組織充血水腫，有漿液性或膿性滲出物，形成盆腔包塊。
2.中醫(yī)病因病機(jī)
熱毒熾盛——邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，化熱釀毒→高熱腹痛不寧。
濕熱瘀結(jié)——濕熱內(nèi)侵，與余血相搏→瘀血與濕熱內(nèi)結(jié)，滯于少腹→腹痛帶下日久。
二、診斷要點(diǎn)
1.癥狀：下腹疼痛，伴發(fā)熱，嚴(yán)重者可有高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，陰道分泌物增多，呈膿性，穢臭。
2.體征：急性病容，體溫達(dá)39℃以上，心率增快，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。
婦科檢查：陰道充血，有大量膿性分泌物，穹窿明顯觸痛。宮頸充血、水腫，舉痛明顯，宮體稍大，較軟，壓痛，活動(dòng)受限。輸卵管壓痛明顯，有時(shí)捫及包塊。有宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，下腹一側(cè)或兩側(cè)可觸及片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗。有膿腫形成且位置較低時(shí)，穹窿或側(cè)穹窿可捫及腫塊且具波動(dòng)感。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞↑；血沉↑；宮腔分泌物或血培養(yǎng)可找到致病菌；B超顯像提示盆腔內(nèi)有炎性滲出或炎性包塊。
三、鑒別診斷
與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別。
四、治療
治療原則——聯(lián)合、足量應(yīng)用敏感抗生素徹底治療，避免轉(zhuǎn)為慢性。
1.西醫(yī)治療
一般治療——臥床休息，半臥位。給予充分營養(yǎng)，糾正水及電解國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)質(zhì)紊亂。
抗生素治療——采用聯(lián)合用藥。常用藥有青霉素、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、慶大霉素、紅霉素、磺胺類、甲硝唑、腎上腺皮質(zhì)激素等。
手術(shù)治療——經(jīng)藥物治療無效、輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫、膿腫破裂。
2.中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 熱毒壅盛 | 執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng) 高熱惡寒，甚或寒戰(zhàn)，頭痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，惡心納少，大便秘結(jié)，小便黃赤，帶下量多，色黃如膿，穢臭；舌苔黃糙或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù) | 清熱解毒，化瘀止痛 | |
| 濕熱瘀結(jié) | 下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多黃稠臭穢，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋漓不止，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有斑點(diǎn)，苔黃厚，脈弦滑 | 清熱利濕，活血消痛 |
難點(diǎn)提示：
1．與急性闌尾炎鑒別：一般無婦科感染病史，腹痛多由臍周開始，然后轉(zhuǎn)移局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛明顯，婦查盆腔正常。
2．與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂鑒別：有停經(jīng)史，少量不規(guī)則陰道流血，體溫一般不高，腹痛為突感下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，內(nèi)出血多時(shí)可致休克，后穹窿穿刺可抽到不凝固的血液，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高，妊娠試驗(yàn)多為陽性。
3．與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂鑒別：突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，在子宮旁捫及張力較大之腫塊，同側(cè)子宮外觸痛明顯，或原有腫塊消失或縮小。
慢性盆腔炎
一、病因病理
1.西醫(yī)病因病理
慢性子宮內(nèi)膜炎；輸卵管卵巢炎與輸卵管囊腫；慢性盆腔結(jié)締組織炎。
2.中醫(yī)病因病機(jī)
濕熱瘀結(jié)——濕熱之邪內(nèi)侵，濕熱瘀血內(nèi)結(jié)，纏綿日久不愈。
氣滯血瘀——?dú)鈾C(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通。
寒濕凝滯——寒濕內(nèi)結(jié)，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內(nèi)余血濁液相結(jié)，凝結(jié)瘀滯。
氣虛血瘀——素體虛弱，或正氣內(nèi)傷，外邪侵襲，血行不暢，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血內(nèi)結(jié)，正氣虧乏，致氣虛血瘀證。
二、診斷要點(diǎn)
1.癥狀：全身癥狀多不明顯，有時(shí)可有低熱，易感疲乏，下腹痛及腰痛。
2.體征：
子宮內(nèi)膜炎——子宮增大、有壓痛；
輸卵管炎——子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及增粗的輸卵管，呈條索狀，有輕壓痛；
輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫——盆腔的一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性腫塊；
盆腔有結(jié)締組織炎——子宮常呈后位，活動(dòng)受限或粘連固定，子宮一側(cè)或雙側(cè)有片狀增厚，壓痛，子宮骶骨韌帶增粗，變硬，有壓痛。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
B超顯像示盆腔有炎性包塊；或子宮輸卵管碘油造影示輸卵管部分或完全堵塞，或呈油滴狀集聚；或腹腔鏡檢有明顯炎癥、粘連。
三、鑒別診斷
注意與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔瘀血綜合征相鑒別。
四、治療
治療原則——中西醫(yī)結(jié)合治療。
1.西醫(yī)治療
⑴藥物治療：抗生素藥物加用α-糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶或胎盤組織液。
⑵物理療法：有短波、超短波、離子透入、蠟療等。
⑶手術(shù)治療
非手術(shù)治療無效而癥狀明顯或反復(fù)急性發(fā)作者，或已形成較大炎性包塊者。
2.中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 濕熱壅阻 | 低熱起伏，少腹隱痛，或腹痛拒按，帶下增多，色黃粘稠或穢臭，尿赤便秘，口干欲飲；舌黯滯，苔黃膩，脈弦數(shù) | 清熱利濕，祛瘀散結(jié) | 銀甲丸 |
| 寒濕凝滯 | 少腹冷痛，得溫則舒或墜脹疼痛，月經(jīng)后期，量少色黯有塊，白帶增多；舌略胖，色滯，苔白膩，脈沉遲 | 溫經(jīng)散寒，活血化瘀 | |
| 氣滯血瘀 | 少腹脹痛或刺痛，帶下增多，經(jīng)行腹痛，血塊排出則痛減，經(jīng)前乳脹，情志抑郁；舌黯滯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄，脈弦弱 | 理氣活血，消癥散結(jié) | |
| 氣虛血瘀 | 下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌體黯紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈弦澀無力 | 益氣健脾，化瘀散結(jié) |
難點(diǎn)提示：
1．與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別：子宮內(nèi)膜異位癥體征可與慢性盆腔炎相似，有繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，但婦查可在宮體后壁、宮骶韌帶處捫及觸痛性結(jié)節(jié)，B超及腹腔鏡檢查可資鑒別。
2．與盆腔淤血綜合征鑒別：有長期慢性下腹疼痛，與盆腔炎表現(xiàn)相似，但體征及婦查無異常表現(xiàn)，有時(shí)宮頸色紫，或有舉痛，宮旁附件有壓痛，但無明顯病灶，腹腔鏡檢可資鑒別。
