第五節(jié) 妊娠期高血壓疾病
一、概念
1．臨床特點(diǎn)：妊娠20周以后，出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，甚則抽搐、昏迷、心腎功能衰竭。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：至今未明。高危因素，病因?qū)W說(shuō)（免疫學(xué)說(shuō)，胎盤(pán)淺著床，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，營(yíng)養(yǎng)缺乏，胰島素抵抗，遺傳因素)。
⑵病理：全身小動(dòng)脈痙攣→管腔狹窄→周圍循環(huán)阻力增大→血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏→血壓升高，蛋白尿，水腫，子宮胎盤(pán)灌注不足等→甚至母兒死亡。
主要臟器病理組織學(xué)變化：腦——小動(dòng)脈痙攣→組織局部缺血、充血、腦水腫、顱壓增高，甚者可見(jiàn)腦組織點(diǎn)狀、斑狀或大面積出血。
腎——腎小球擴(kuò)張，血流阻滯；胞質(zhì)腫脹→管腔狹窄，血管減少→血流減低。
肝——小動(dòng)脈痙攣，缺氧→血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑；小動(dòng)脈痙攣后擴(kuò)張松弛，血管充血，門(mén)靜脈周圍組織內(nèi)出血→肝細(xì)胞壞死。
心——外周血管阻力增加，心臟后負(fù)荷加重→心臟排出量↓；失代償時(shí)→肺充血、水腫；冠狀小動(dòng)脈痙攣→心肌缺血、出血，甚至壞死。
血液——全身小動(dòng)脈痙攣，血液濃縮→紅細(xì)胞比容↑，當(dāng)紅細(xì)胞比容↓時(shí)，多合并貧血、溶血等；有些患者表現(xiàn)為血小板減少。
內(nèi)分泌及代謝——血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶↑，水鈉潴留→水腫。
子宮胎盤(pán)血流灌注——血管痙攣→胎盤(pán)灌流減少→胎盤(pán)功能↓→胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，甚至胎盤(pán)早剝。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
本——臟腑虛損，陰血不足——脾虛，腎虛，陰虛。
標(biāo)——風(fēng)、火、痰、瘀。
相關(guān)臟腑——肝、脾、衛(wèi)生資格考試網(wǎng)腎
三、妊娠期高血壓疾病疾病分類及臨床表現(xiàn)
| 分類 臨床表現(xiàn) |
| 妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)，患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 子癇前期 輕度 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 重度 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐>106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適。 子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L 妊娠合并慢性高血壓 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 |
四、診斷要點(diǎn)
1．癥狀：頭痛、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐、上腹疼痛、尿少。
2．體征：高血壓，水腫，執(zhí)業(yè)藥師抽搐、昏迷。
3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：尿液、血液、肝腎功能、眼底、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎兒超聲、胎兒成熟度等檢查有助于臨床診斷。
五、鑒別診斷
本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。
六、治療
治療原則——防止發(fā)生子癇、降低圍產(chǎn)兒死亡率、降低母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
1．西醫(yī)治療
⑴妊娠高血壓：休息，鎮(zhèn)靜，飲食，間斷吸氧，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)。
⑵子癇前期：應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥出現(xiàn)。
休息——左側(cè)臥位。
鎮(zhèn)靜——地西泮、冬眠合劑（哌替啶、異丙嗪或氯丙嗪)。
解痙——硫酸鎂。
降壓——血管擴(kuò)張劑（肼屈嗪)、中樞性降壓藥（甲基多巴)、α、β能腎上腺素受體阻斷劑（拉貝洛爾)、利尿劑。
擴(kuò)容——人血白蛋白、血漿、全血。
適時(shí)終止妊娠——引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。
⑶子癇：控制抽搐（硫酸鎂、降壓藥)，防止受傷，嚴(yán)密觀察病情變化。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 脾虛證 | 妊娠中晚期，面目及下肢浮腫，甚或遍及全身，膚色淡黃或 | 健脾滲濕，行水消腫 | |
| 腎虛證 | 妊娠中晚期，面浮肢腫，下肢尤甚，甚或外陰、小腹均腫，皮薄而光亮，按之凹陷，即時(shí)難起；伴面色晦暗，心悸氣短，下肢逆冷，腰酸無(wú)力，小便短少；舌淡苔白潤(rùn)，脈沉滑 | 溫腎扶陽(yáng)，化氣行水 | 真武湯 |
| 氣滯證 | 妊娠中晚期，先由腳腫，漸及于腿，皮色不變，隨按隨起；行走艱難，頭暈脹痛，胸悶脅脹，或脘腹脹滿，納少，尿少；苔薄膩，脈弦滑 | 理氣行滯，除濕消腫 | 正氣天香散 |
| 陰虛肝旺證 | 妊娠中晚期，頭暈?zāi)垦＃?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴作響；顏面潮紅，心悸怔忡，夜寐多夢(mèng)，易驚，胸脅脹痛；舌紅或絳，少苔，脈弦細(xì)數(shù) | 滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽(yáng) | 杞菊地黃丸 |
| 脾虛肝旺證 | 妊娠后期，面浮肢腫逐漸加重，頭昏頭重如眩冒狀，胸脅脹滿；伴神疲肢軟，納少便溏；舌胖有齒痕，苔膩，脈弦滑 | 健脾利濕，平肝潛陽(yáng) | |
| 妊娠后期、產(chǎn)時(shí)或新產(chǎn)后，頭痛、眩暈，突發(fā)四肢抽搐，兩目直視，牙關(guān)緊閉，甚至昏不知人；顏面潮紅，心悸煩躁；舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦或滑數(shù) | 滋陰清熱，平肝熄風(fēng) | 羚角鉤藤湯 | |
| 痰火上擾證 | 妊娠晚期，或正值分娩時(shí)，頭暈頭重，胸悶泛惡，卒然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，氣粗痰鳴；多有水腫；舌紅，苔黃膩，脈弦滑 | 清熱豁痰，熄風(fēng)開(kāi)竅 |
難點(diǎn)提示：
1．妊娠期高血壓疾病屬于中醫(yī) “子腫”、“子暈”、“子癇”的范疇。
2．本病總的治療目的和原則是防止發(fā)生子癇、降低圍產(chǎn)兒死亡率、降低母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。治療上應(yīng)采用標(biāo)本兼顧之法，理氣行水，平肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)，滋陰補(bǔ)血，活血化瘀，以祛邪消因，恢復(fù)平衡，使妊娠正常進(jìn)行。勿過(guò)用滑利、峻下、逐水、耗散之品以傷胎氣。
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白，皮薄而光亮，按之凹陷，即時(shí)難起；伴倦怠無(wú)力，或胸悶氣短，懶言，口淡無(wú)味，食欲不振，大便溏薄，小便短少；舌胖有齒痕，苔薄白或薄膩，脈緩滑無(wú)力