圍手術期處理（perioperative management)
第一節(jié) 概 述
手術亦是創(chuàng)傷，對病人是 “ 雙 刃 劍 ”
一、概 念：
圍手術期（perioperative period)
指病人確定手術治療時起，到與此次手術有關的治療結束時止。
圍手術期處理：包括術前準備、術中處理和術后處理。
目的：使病人獲得最佳手術效果。
二、圍手術期處理的重要性：
手術是治療外科疾病的主要手段，手術成功與否：與下列因素關系密切。
1.完善的圍手術期處理
2.滿意的麻醉
3.熟練的手術操作
三、圍手術期處理的目的與內容：
（一)手術前處理
目的：使病人和手術人員處于最佳狀態(tài)。
內容：
1.明確診斷，相關的診療措施
2.制定手術、圍手術期處理方案
3.心理準備 醫(yī)、患、家屬，包括相關的治療、解釋、簽字等
4.病人并存疾病的檢查和處理
5.代謝平衡 包括體液、營養(yǎng)代謝
6.手術器械、材料 、藥物和輸血的準備
7.預防及治療感染的藥物準備及其他措施
8.麻醉方式選擇和麻醉前用藥。
（二)手術中的處理
目的：使病人安全耐受麻醉和手術
內容：
1.麻醉安全與管理
2.手術順利
3.術中的監(jiān)測、護理和處理
4.術中意外的預防、判斷與處理
5.術中用藥 抗感染等
（三)手術后處理
目的：盡早康復
包括：
1.生命體征及重要臟器功能的監(jiān)測與處理
2.體液平衡、營養(yǎng)支持
3.并發(fā)癥的防治
4.抗感染藥物的應用及不良反應的觀察和處理
5.引流管觀察和傷口換藥、拆線
6.并存疾病的處理
7.心理支持
四、圍手術期研究進展
近年來尤重視病人的身心治療
重癥的搶救處理（ICU) 先進的儀器、監(jiān)測
圍手術期營養(yǎng)支持
抗菌素的應用
微量元素與手術、傷口愈合的關系
中醫(yī)藥在圍手術期的應用和優(yōu)勢的研究，減少并發(fā)癥發(fā)生。
第二節(jié) 手術前的準備
定義：指病人入院到決定實施手術的這一階段。包括醫(yī)、患雙方的準備。
目的：提高手術耐受力，減少并發(fā)癥，盡快康復。
一、明確診斷：手術創(chuàng)傷大、病人一般情況差者需做相關檢查。
二、對手術耐受力的估計：
通過詢問病史、查體及化驗檢查，了解患者一般情況、外科疾病對機體的影響、重要器官功能，判斷病人對手術的耐受力
耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手術的危險性。
1.耐受力良好：做一般準備
2.耐受力不良：除做一般準備以外，還要做特殊準備
三、手術分類
根據時限
擇期手術、限期手術、急癥手術，決定術前準備是否充分
四、術前病例討論，完善手術方案
包括手術時間、手術名稱、麻醉方式、參加人員、術中可能出現(xiàn)的問題及預防處理措施
五、術前小結，與患者及代理人交代病情，簽手術意見書。
六、一般準備
包括心理準備和生理準備
1、心理準備
因疾病痛苦、對手術恐懼以及對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并 發(fā)癥，預后不確定。
入院——手術——術后
不了解－恐懼－了解－配合治療
醫(yī)務人員給予關心、解釋、幫助、恰當?shù)男睦碇С?/b>
2、生理準備
（1)為適應手術后變化的適應性鍛煉
（2)循環(huán)：補液糾正水、電、酸堿失調，備血。
（3)呼吸：保持呼吸道通暢，禁煙，防止呼吸道感染。
（4)預防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強病人體質、無菌技術、操作輕柔、減少組織損傷、預防性應用抗生素。
（5)胃腸道準備：麻醉安全，術前禁食（12h)水(4h)。
（6)營養(yǎng)支持：熱量、蛋白質和維生素
（7)其他——術前備皮、鎮(zhèn)靜、導尿、下胃管等。對術前準備檢查。
七、特殊準備 （耐受力不良患者)
內容：
治療可能影響手術的伴隨疾病，糾正重要臟器的功能不全
1.貧血與營養(yǎng)不良：
可導致細胞代謝障礙及器官功能障礙，影響手術耐受力、傷口愈合、器官功能恢復。
處理：加強營養(yǎng)、白蛋白、血漿、輸血等改善。
2.高血壓：
＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊準備，
＞ 160/100mmHg者手術中可導致腦血管意外和心衰。
處理：術前應藥物降壓，但不要求降到正常。
3.心臟疾�。�
手術危險性高，較心臟功能正常者高2～3倍
先心病、風心病心律正常、無心衰者耐受力良好。
⑴心率失常 如快速房顫
⑵冠心病
⑶心肌梗死 6月內不做擇期手術，6月以上無心絞痛，心電監(jiān)護下
⑷心衰 控制后3-4周后，監(jiān)測心功能下。
注意：對長期應用利尿劑者或低鈉飲食者糾正水、電解質失調。
4.呼吸系統(tǒng)疾�。�
有吸煙、慢支、支擴、哮喘、肺氣腫等影響呼吸功能者。術前應做血氣和肺功能檢查。對肺功能不全并發(fā)感染者應采取措施。
肺功能檢查
正常輕度不全 重度不全
氧分壓（kpa) ≥9.3 ＜8.0＜6.6
氧飽和度（ % ) ≥90＜90 ＜84
二氧化碳分壓（kpa) ＜5.2 ＞6.4 ＞7.1
最大通氣量（ % ) ≥70 ＜60-70 ＜60
準備：
⑴禁煙2周
⑵鼓勵深呼吸、咳嗽
⑷抗感染治療、超生霧化吸入等
⑸哮喘者氟美松減輕黏膜水腫。
⑹麻醉前用藥 如阿托品慎用
5.肝臟疾�。�
有慢性肝炎、肝硬變患者
準備：
⑴肝功能檢查
⑵輕度損害不影響手術耐受力；
⑶嚴重損害者，應補充蛋白質、維生素，使血漿蛋白達到35g/L，糾正凝血酶原時間的延長。
6.腎臟疾病：
慢性腎炎、腎盂腎炎、腎結核、糖尿病、高血壓等引起腎功能不全者。
檢查：有無水、電解質、酸堿失衡，貧血、血肌酐、尿素氮等。
準備：低蛋白高糖飲食、糾正水電失衡、控制感染，必要時透析。
7.腎上腺皮質功能不足 ：
慢性腎上腺皮質功能不全、正在使用激素治療和6～12月內曾用激素治療1～2周者，其功能均有一定抑制。
準備：術前2日用氫化可的松，100mg/日，術日300mg/日
8.糖尿病
⑴糖尿病人手術耐受力差。
⑵在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。
⑶影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。
準備：
⑴術前應測定血糖、尿糖，可疑者應化驗糖耐 量試驗和餐后血糖，確定有無糖尿病。
⑵術前停用口服降糖藥和長效胰島素，改為胰島素皮下注射，控制血糖（9mmol/L)尿糖（+～ ± )
⑶術日：禁食者避免出現(xiàn)酮癥酸中毒，手術時間長， 給予糖和胰島素5∶1
⑷預防應用抗菌素。
⑸術后依據尿糖調整胰島素用量。（+)不用，（++)4單位。酮體（+)增加4單位。
第三節(jié) 手術后監(jiān)測與處理
大手術后，病人進入重癥監(jiān)護室（ICU)，
中、小手術后應觀察病人，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
一、一般監(jiān)測
監(jiān)測內容據手術大小、手術對機體影響大小及病人健康狀況不同而異。
中、小手術 觀察生命體征和傷口。
大手術、危重者 可進行有創(chuàng)性監(jiān)測。
1.心電監(jiān)測 特別是有心功能不全、心律失常或心臟手術者
2.中心靜脈壓（CVP)、肺動脈楔壓(PAWP) 對血容量不足、心血管手術后者
3.呼吸功能監(jiān)測 節(jié)律、頻率、血氣
4.腎功能監(jiān)測 尿量、尿Rt、尿素氮
5.體溫監(jiān)測
二、術后鎮(zhèn)痛
有鎮(zhèn)痛劑、止痛泵、神經阻滯、硬膜外麻醉等。
三、一般處 理
1.術后用具的準備：
2.術后醫(yī)囑
3.靜脈輸液
4.體位
麻醉未清醒按麻醉：
全麻未清醒——平臥位，頭偏一側，以利于引流
腰麻——去枕平臥或頭低位，防止頭痛。
全麻清醒或腰麻12小時后按手術部位：
顱腦手術無休克、昏迷者——取15~30°的頭高腳低的斜坡臥位。
頸胸部手術——取高半坐臥位
腹部手術——低半坐臥位，以減低腹壁張力
脊柱或臀部手術——俯臥或仰臥
任何臥位應以病人舒適，利于內臟生理活動。
5.術后活動
活動
原則：早期床上活動，爭取短期內起床 活動。 活動量逐漸增加。
禁忌：休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動
四、各種引流管的觀察與管理
包括尿管、胃腸減壓管、胸腹腔引流管、氣管導管、各種造口管、靜脈導管 鎖骨下靜脈、頸內靜脈等
注意保持通暢，觀察引流液的量、顏色，正確拔管
五、飲食與輸液
1.非腹部手術，據手術大小、麻醉和病人的反應：
小手術隨時進食
椎管內麻醉， 術后3～6小時少量進食
全麻清醒，無惡心嘔吐，可進食
2.腹部手術，尤其胃腸道手術
24～48h禁食水
3～4天腸道功能恢復，肛門排氣后，少量進食
5～6天進半流食
7～9天可恢復普食
禁食期間應靜脈輸液，供應水、電解質、營養(yǎng)。
六、各種不適的處理
發(fā)熱：
術后3天內，體溫升高1.0℃左右屬正常
異常：如升高幅度過大，或正常后再發(fā)熱，或持續(xù)不退，分析原因。
原因：
⑴術后24h內發(fā)熱，可因代謝性或內分泌異常、肺不張和輸血反應。
⑵術后3～6天發(fā)熱，多是感染
惡心嘔吐
原因：
⑴麻醉反應 最常見的 ⑵顱內壓升高
⑶糖尿病酮癥酸中毒⑷尿毒癥
針對原因處理
腹脹
原因：
麻醉、手術使胃腸功能處于抑制狀態(tài)，手術創(chuàng)傷愈大，時間越長，胃腸功能恢復的時間越長。 一般2～3天恢復。
持續(xù)腹脹應分析原因，處理。如胃腸減壓，抗感染、補鉀等治療
呃逆：
原因：多由于神經中樞或膈肌直接受刺激引起，多為暫時
處理：可采用壓迫眶上緣、吸入CO2、抽出胃內積液積氣、鎮(zhèn)靜、解痙等。
上腹部手術頑固性呃逆，警惕膈下感染。
七、縫線 拆 除及傷口愈合情況
拆除時間：
一般術后3天檢查傷口、換藥。如無特殊情況，根據切口部位在術后不同時間拆線。
頭面部： 4～5日
下腹部、會陰部： 6～7日
胸部、上腹部、背部、臀部： 7～9日
四肢：10～12日
關節(jié)附近、減張縫合＞14日
可間斷拆線，對年老、營養(yǎng)不良、糖尿病者延緩拆線。
拆線時記錄切口愈合情況
切口分類（I、II、III)
愈合分級（甲、乙、丙) 如胃大部切除術傷口愈合良好——II／甲
第四節(jié) 術后并發(fā)癥的防治
一、術后 出 血或DIC
出血多出現(xiàn)在手術傷口、空腔臟器、體腔內。
原因：①血管結扎不牢、脫落
②創(chuàng)面止血不完善、滲血
③痙攣的小動脈舒張
④術前病人存在凝血障礙
表現(xiàn)：血壓、心率、引流物、穿刺等
防治：止血嚴格，確診 后，出血量小可保守治療；出血量大需手術止血。
DIC
DIC多出現(xiàn)在危重病人、大手術術后數(shù)小時至2天內，微循環(huán)障礙為主要特征。
表現(xiàn)：病情兇險、迅猛。有呼吸困難、紫紺及中重度休克，嚴重者有血尿、昏迷、抽搐、出血等
治療：肝素抗凝治療，同時控制感染、抗休克、糾正酸中毒等
二、術后傷口感染
指清潔傷口（Ⅰ)或可能污染的傷口（Ⅱ)并發(fā)感染。發(fā)生率3～4%
表現(xiàn)：紅腫熱痛，體溫升高，白細胞計數(shù)升高。
防治：
⑴嚴格無菌
⑵操作、止血仔細，不留死腔
⑶增強局部抗感染能力
三、切口裂開 主要發(fā)生于腹部及機體鄰近關節(jié)的部位
原因：營養(yǎng)不良、切口縫合技術缺陷、腹壓突然增高等。部分裂開或全層裂開。術后5-7天
治療：部分裂開可用敷料包扎、膠布固定；
全層裂開者，全層縫合，良好麻醉、腹壁松弛情況下縫合。處理腹脹，咳嗽時平臥，加壓包扎、胃腸減壓。
預防：①術前改善營養(yǎng) ②術中減張縫合 ③術后腹帶包扎、防止腹壓增高
四、呼吸系統(tǒng)疾病
急性肺水腫、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并發(fā)癥
（一)急性肺水腫
原因：
1.心源性因素 心臟病病人心動過速，血流增加；左心衰——肺水腫
2.補液不當 補液、輸血量過大，速度快，右心負荷加重——肺水腫
3.呼吸道梗阻 缺氧——肺小動、靜脈收縮——滲出
4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血癥等
表現(xiàn)：呼吸困難、咳痰、粉紅泡沫性，羅音，X線下紋理增加、模糊
治療：針對病因處理
1.吸氧 2.利尿 3.降低前后負荷 4.強心
預防：病因預防
（二)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)
指非心源性肺水腫和急性呼吸功能障礙的中國衛(wèi)生人才網彌漫性損傷。發(fā)生于創(chuàng)傷及大手術后。
表現(xiàn)：進行性醫(yī).學全在線呼吸困難、低氧血癥、肺順應性降低，X線下肺間質水腫。
原因：①肺直接損害 手術、損傷
②肺間質損害 多伴有感染
一期：初期表現(xiàn)不明顯，呼吸加快（6h左右)
二期：相對穩(wěn)定期呼吸困難，胸部體征
三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困難，兩肺水腫 （術后24-48h)
四期：臨終期 持續(xù)嚴重的低氧血癥、CO2蓄積，體征明顯。
診斷：
①明確創(chuàng)傷病因②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰
③吸氧后，PaO2低于50mmHg ④肺間質、肺泡水腫
⑤肺順應性＜50% ⑥無效腔量/潮氣量增高
⑦ PaO2低，伴進行性缺氧
預防：①術前戒煙、治療感染 ②麻醉防止誤吸
③防止輸血錯誤 ④糾正水電失蘅
⑤保持祈禱通暢
治療：①控制感染②氣道通暢，糾正缺氧
③維持循環(huán)穩(wěn)定 ④消除肺水腫
⑤利尿 ⑥皮質激素的應用
（三)呼吸功能衰竭
誘因：
①麻醉致通氣不足②胸、腹部手術，使肺通氣不足或肺不張
③分泌物致支氣管阻塞 ④手術中肺栓塞、肺水腫
治療：
①深呼吸、咳嗽、排痰 ②霧化吸入、化痰
③抗感染 ④糾正水電失調
⑤糾正心衰
預防為主
（四)肺栓塞
空氣、脂肪或血栓經靜脈進入右心導致肺動脈阻塞，引起呼吸循環(huán)障礙。
表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、羅音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、奔馬律
治療：抗凝、溶栓或手術取栓。
（五)肺部并發(fā)癥——肺炎、肺不張
原因：胸、腹部大手術后，尤其是吸煙、肺功能不良的老年人
表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸急促、心率加快；查：叩診、聽診、X線檢查有相應表現(xiàn)。
防治：
⑴術前2周停止吸煙 ⑵鍛煉深呼吸
⑶鼓勵深呼吸、咳嗽排痰⑷翻身、排背、變換體位
⑸超聲霧化，使痰液變稀
五、循環(huán)系統(tǒng)疾病
心搏驟停、心律失常、高血壓
呼吸道梗阻，呼吸抑制、缺氧，水、電解質紊亂，冠心病心律失常，術后出血過多等引起心搏驟停、心律失常，予以心肺復蘇、利多卡因急救。
六、急性腎功能障礙
麻醉
大手術
.gif){kind=small}
創(chuàng)傷 急性腎衰 控制液量、電解質
大出血
心、腎功能障礙
注意：術前準備，術中、術后注意監(jiān)測尿量、血壓、電解質、肌酐、尿素氮等，及時發(fā)現(xiàn)、治療。
預防為主
七、應激性潰瘍
大手術 黏膜缺血
休克 黏液減少 粘膜糜爛、出血
嚴重感染H+內流
多器官功能障礙
處理：
1. 保守治療為主 ：藥物止血、制酸，補液輸血，局部止血，內鏡止血等。
2.少數(shù)需手術治療。
第五節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術期的應用
一、中醫(yī)藥用于手術前準備
應用“虛則補之”的原則，改善患者全身狀況，增強耐受力。
補氣健脾（四君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯)、氣血雙補（八珍湯)
益腎溫陽法。
二、“通里攻下”法在腸道準備中的應用
結腸、直腸術前的腸道準備，
術后腸蠕動恢復、減少粘連發(fā)生
三、危重病人的中醫(yī)辨證論治
如：對感染中毒性休克的救治
重點掌握的內容
1.圍手術期的定義？
2.圍手術期處理的重要意義？
3.一般準備的內容？
4.特殊準備的內容？
5.肺部并發(fā)癥的預防？
6.傷口的分類與處理？
7.常見導管及處理？
8.術后不適的處理？
