藥理學(xué)-授課教案:第四章血液循環(huán)障礙2

來源：河北醫(yī)科大學(xué) 精品課程網(wǎng)

藥理學(xué):授課教案第四章血液循環(huán)障礙2:河北醫(yī)科大學(xué)教案首頁教研室：病理解剖教研室教師姓名：課程名稱國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)病理學(xué) 授課專業(yè)和班級(jí) 授課內(nèi)容血栓形成、第四節(jié)栓塞；第五節(jié) 梗死授課學(xué)時(shí) 2 教學(xué)目的血栓的形態(tài)、結(jié)局、栓塞的定義和常見類型，梗死的形態(tài)和分類教學(xué)重點(diǎn) 血栓形態(tài)；栓塞的定義

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教研室： 病理解剖教研室 教師姓名：

課程名稱	國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng) 病理學(xué)	授課專業(yè)和班級(jí)
授課內(nèi)容	血栓形成、第四節(jié)栓塞；第五節(jié) 梗死	授課學(xué)時(shí)	2
教學(xué)目的	血栓的形態(tài)、結(jié)局、栓塞的定義和常見類型，梗死的形態(tài)和分類
教學(xué)重點(diǎn)	血栓形態(tài)；栓塞的定義、血栓栓塞、出血性梗死
教學(xué)難點(diǎn)	血栓的形態(tài)、出血性梗死
教具和媒體使用	多媒體教學(xué)課件、粉筆、黑板刷、教鞭、白大衣等
教學(xué)方法	運(yùn)用多媒體教學(xué)，與已學(xué)過的知識(shí)聯(lián)系起來，反復(fù)強(qiáng)化；適當(dāng)講授臨床知識(shí)，提高興趣，活躍課堂。
教學(xué)過程	包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配復(fù)習(xí)前次內(nèi)容 5分鐘血栓形成：類型 25分鐘結(jié)局 10分鐘影響 5分鐘栓塞：定義 5分鐘類型 15分鐘梗死定義和條件 10分鐘形態(tài)和類型 15分鐘小結(jié) 5分鐘作業(yè) 5分鐘
講授新近展內(nèi)容	血栓形成的條件和機(jī)制
課后總結(jié)	重點(diǎn)講述血栓的形成：一個(gè)關(guān)鍵、兩個(gè)過程、三個(gè)條件、四個(gè)結(jié)局、五個(gè)影響

教案續(xù)頁

基本 內(nèi) 容

輔助手段和時(shí)間分配

3．類型：
　①白色血栓：灰白色；血小板；頭部
肉眼：灰白色，波浪狀，質(zhì)實(shí)，與瓣膜或血管壁緊連。

鏡下：血小板形成珊瑚狀小梁，邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞。
血流較快情況下形成。見于心瓣膜（心瓣膜上的血栓稱贅生物)如急性風(fēng)濕性或SBE和動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化。
②紅色血栓：紅色；紅細(xì)胞、纖維素；尾部
肉眼：暗紅色，新鮮濕潤，一定彈性，與管壁無粘連，似血凝塊。

長時(shí)間后→水分被吸收→失去彈性→干燥易碎→易脫落→血栓栓塞。

鏡下：纖維蛋白網(wǎng)眼充滿血細(xì)胞（RBC+WBC)，比例似正常血液。

形成過程：主要見于靜脈，隨混合血栓逐漸增大→阻塞管腔→下游局部血流停止→血液凝固→靜脈血栓的尾部。
③混合血栓：紅白相間；體部
肉眼：呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)。為靜脈血栓的體部。

鏡下：由淡紅色無結(jié)構(gòu)的呈分支狀或不規(guī)則珊瑚狀血小板小梁（肉眼呈灰白色)和充滿小梁間的RBC（肉眼呈紅色)構(gòu)成，血小板小梁邊緣見中性粒細(xì)胞附著。
發(fā)生過程：V血栓形成頭部后→下游血流變慢/旋渦→另一個(gè)血小板小梁的凝集→血小板小梁之間血液凝固→纖維蛋白→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→網(wǎng)內(nèi)充滿RBC→反復(fù)交替→灰白紅褐相間層狀結(jié)構(gòu)。

附壁血栓：發(fā)生于心腔內(nèi)、A粥樣硬化潰瘍或A瘤內(nèi)的混合血栓。

④透明血栓：微循環(huán)的毛細(xì)血管、微靜脈內(nèi)；纖維素；DIC
發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)的血栓，只在鏡下見到，又稱微血栓。主要由嗜酸性同質(zhì)性纖維蛋白構(gòu)成。常見于DIC.

4．血栓的結(jié)局

（一)溶解、吸收

新鮮血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶激活+白細(xì)胞釋放的溶蛋白酶→血栓軟化→溶解、吸收。

小血栓→完全溶解；大血栓→部分軟化→血流沖成碎片→脫落→栓塞。

（二)機(jī)化、再通

纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性↓→12天（End、Fib、Myof)從血管壁長入血栓內(nèi)→肉芽組織→血栓機(jī)化。較大血栓約2周完全機(jī)化。
再通（recanalization)：機(jī)化過程中→血栓干燥收縮→出現(xiàn)裂隙→新生內(nèi)皮細(xì)胞長入被覆表面→吻合溝通→重建血流的過程。
（三)鈣化

鈣鹽沉積。發(fā)生在靜脈內(nèi)有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石（phlebolith)

5．血栓對(duì)機(jī)體的影響

（一)阻塞血管

A血栓→阻塞血管（無充分的側(cè)支循環(huán))→缺血性壞死（梗死)。如心、腦、腎、脾梗死。

V血栓（側(cè)支循環(huán)豐富)→淤血、水腫、出血，壞死。門V血栓→脾淤血腫大和胃腸道淤血。腸系膜V血栓→腸出血性梗死。DIC形成的微血栓會(huì)引起微小梗死。

（二)栓塞

血栓部分脫落成為栓子，隨血流運(yùn)行引起栓塞。

（三)心瓣膜變形

心瓣膜贅生物→機(jī)化→瓣膜纖維化/變形→狹窄/關(guān)閉不全。

（四)廣泛出血（DIC)

四．栓塞（embolism)
　　1．定義：在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行，阻塞于血管腔的現(xiàn)象
　　2．栓子的種類：血栓（最常見)、脂肪、羊水、寄生蟲或蟲卵、細(xì)菌團(tuán)、腫瘤細(xì)胞
　　3．栓子的運(yùn)行途經(jīng)：隨血流方向運(yùn)行
　�、賮碜泽w靜脈及右心的栓子：栓塞于肺動(dòng)脈或其分支內(nèi)
　　②來自左心及動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子：栓塞于心、腦、腎、脾等器官小動(dòng)脈內(nèi)
　　③來自門靜脈系統(tǒng)的栓子：栓塞于肝內(nèi)門靜脈分支
特殊類型栓塞：
交叉性栓塞：有房間隔或室間隔缺損→心腔內(nèi)栓子→由壓力高的一側(cè)→缺損→進(jìn)入另一側(cè)心腔，再隨A血流栓塞相應(yīng)的分支。
逆行性栓塞：下腔V內(nèi)的栓子→劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力↑→逆血流方向運(yùn)行→栓塞下腔V所屬分支。
　　4．栓塞舉例：
　　①血栓栓塞（thromboembolism)：
A.肺動(dòng)脈栓塞—下肢深部靜脈（90%)，肺出血性梗死，呼吸困難、紫紺、猝死；

猝死原因：

a.肺動(dòng)脈突然機(jī)械性阻塞→急性右心衰竭，左心缺血

b.肺動(dòng)脈栓塞→迷走N興奮→支氣管痙攣、窒息

肺小動(dòng)脈痙攣→心冠狀動(dòng)脈痙攣→心肌供血↓→急性全心衰竭

肺A壓↑→急性右心衰竭

B.體循環(huán)的動(dòng)脈栓塞—左心腔的附壁血栓、心瓣膜上的血栓、動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍處的血栓

脾、腎、腦、心-終末動(dòng)脈供血，缺乏側(cè)支循環(huán)，動(dòng)脈栓塞多造成局部梗死；下肢大A、腸系膜A主干-廣泛梗死。上肢動(dòng)脈吻合支異常豐富，肝臟有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，故很少發(fā)生梗死。

②羊水栓塞（amniotic fluid embolism)：羊膜破裂、胎頭阻塞產(chǎn)道、子宮強(qiáng)烈收縮—宮內(nèi)壓增高—羊水被壓入破裂的子宮壁靜脈竇—進(jìn)入肺內(nèi) 血管引起；在母體的肺毛細(xì)血管或小動(dòng)脈內(nèi)可檢出胎兒脫落的角化上皮、胎毛、胎糞等；突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、休克，常導(dǎo)致死亡。

③氣體栓塞（gas embolism)

定義：多量空氣迅速→進(jìn)入血循環(huán)/溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡→阻塞血管→栓塞。

A.空氣栓塞（air embolism)：

正常時(shí)血液僅能溶解甚小量的空氣，若大量空氣于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液，則可形成栓子而發(fā)生空氣栓塞。

●原因：

①較大靜脈（頸、胸)受外傷或手術(shù)時(shí)破裂，空氣吸入。

②沖擊傷:由劇烈的沖擊波作用，肺組織損傷（包括血管)所致。

●影響:

量少，吸收。

量大時(shí)（超過100ml)：

（1)右心血液呈泡沫狀→右心納血及逼血受阻→急死

（2)肺多處受阻→肺循環(huán)受阻

（3)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞

B．減壓病（decompression sickness)：氮?dú)馑ㄈ?/b>

由血液本身釋出的氣體所引起，常見于體外大氣壓力驟然降低的情況下。

潛水員（血內(nèi)溶有大量氣體)→迅速升至水面→血?dú)怏w逸出→無數(shù)小泡→阻塞毛細(xì)血管→廣泛氣體栓塞。

④脂肪栓塞（fat embolism)

由于脂肪滴入血并阻塞血管所致。多見于長骨骨折，脂肪組織之挫傷或骨手術(shù)之后。

●脂肪栓子來源：

A.脂肪細(xì)胞→破裂→脂滴→血流

B.血液的脂質(zhì)：血液內(nèi)脂質(zhì)游離→脂滴→脂肪栓塞

●肺脂肪栓塞的病變：

A.肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)充滿脂肪滴，肺泡腔內(nèi)可見脂滴（細(xì)胞內(nèi)外)。

B.肺出血、水腫（脂肪酸毒性作用)，。

C.肺不張、肺萎陷：肺泡腔狹窄。

原因：脂肪酸→損害肺泡II型上皮細(xì)胞→表面活性物質(zhì)↓→表面張力↑（內(nèi)聚力)

D．腦→點(diǎn)狀出血/梗死→腦水腫→煩燥不安、幻覺、昏迷

⑤其它類型栓塞

²細(xì)菌性栓塞

²寄生蟲性栓塞

²瘤細(xì)胞性栓塞

創(chuàng)傷時(shí)組織碎片亦可成為栓子，引起栓塞。

5．栓塞對(duì)機(jī)體的影響

1.局部——梗死

2.全身——急死或危及生命；

3.栓子性質(zhì)：非膿性栓塞；膿性栓塞→細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、血管壁及周圍膿腫膿毒血癥；膿毒血癥。

4.栓子大小、數(shù)量、部位與危害程度成正比。

5.能否建立有效的側(cè)枝循環(huán)
五．梗死（infarction)
　　1．定義：器官或局部組織由于血液供應(yīng)中斷而側(cè)支循環(huán)不能迅速建立引起的缺血性壞死
　　2．原因：血管阻塞—血栓形成和栓塞、血管壁的病變、血管受壓閉塞；動(dòng)脈持續(xù)性痙攣
3.發(fā)生條件：

A.能否建立有效的側(cè)枝循環(huán)：雙重血供器官---梗死少；急速發(fā)生血流阻斷→側(cè)枝循環(huán)差→梗死

B.組織對(duì)缺氧的耐受程度：神經(jīng)元＜心肌＜骨骼肌

C.血的含氧量：嚴(yán)重貧血、失血、心力衰竭時(shí)血含氧量低

4．類型：
　�、儇氀怨Ｋ溃╝nemic infarct)：組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不豐富的實(shí)質(zhì)器官（心、脾、腎)；梗死灶：圓錐形或不規(guī)形、黃白色，有充血、出血帶。鏡下：凝固性壞死，原有輸廓隱約可見。動(dòng)脈阻塞，出血很少。

　　 ②出血性梗死（hemorrhagic infarct)：組織疏松、伴嚴(yán)重淤血（肺、腸)；病變梗死灶：圓錐形或不規(guī)則形，暗紅色，無出血充血帶。鏡下：梗死區(qū)組織壞死、彌漫性出血。
發(fā)生原因：動(dòng)脈阻塞+其它條件
條件:

（1)梗死的臟器處于靜脈淤血的狀態(tài) 嚴(yán)重V淤血→動(dòng)脈吻合枝血液輸入受阻

（2)雙重循環(huán)（肺、肝、腸)；肺A分枝阻塞→血液由支氣管A流入梗死灶
（3)組織疏松（肺、腸)：富有彈性、易擴(kuò)展，梗死區(qū)血液不易擠出

5．梗死對(duì)機(jī)體的影響：梗死的器官和梗死灶的大小和部位。

²腎、脾梗死影響較小，腎梗死——腰痛和血尿，不影響腎功能；

²脾梗死——脾被膜炎→左上腹疼痛

²肺梗死——胸痛和咯血；

²腸梗死——?jiǎng)×?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108883.shtml" target="_blank">腹痛、血便和腹膜炎的癥狀；

²心肌梗死——導(dǎo)致心力衰竭，猝死；

²腦梗死——相應(yīng)部位的功能障礙，梗死灶大者可致死。
²四肢、肺、腸梗死——繼發(fā)腐敗菌感染——壞疽。

小結(jié)

布置作業(yè)