內(nèi)科學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

內(nèi)科見習(xí)指導(dǎo)

前 言

通過內(nèi)科見習(xí)，以達(dá)到提高和鞏固課堂講授的理論知識(shí)，使同學(xué)們能初步掌握內(nèi)科的物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查及有關(guān)輔助檢查的方法，并掌握內(nèi)科常見病的診查技術(shù)和治療方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立工作能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和預(yù)防為主的觀點(diǎn)。

見習(xí)以病房為主，貫徹循序漸進(jìn)和基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的原則，將內(nèi)容分為九個(gè)部分分別敘述，以指導(dǎo)學(xué)生更好地進(jìn)行預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)使用。

全年見習(xí)安排

一、病歷采集與書寫（4次)

呼吸、循環(huán)、消化系病歷各書寫一次，泌尿、血液、內(nèi)分泌系病歷任選一次。

二、病歷分析與討論（6次)

呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液及內(nèi)分泌系疾病各一次。

三、呼吸系統(tǒng)

1、肺部的物理檢查（1次)

2、常見呼吸系疾�。�2次)

四、循環(huán)系統(tǒng)

1、心臟的物理檢查（1次)

2、心電圖閱讀分析（1次)

3、常見循環(huán)系疾�。�2次)

五、消化系統(tǒng)

1、腹部物理檢查（1次)

2、常見消化系疾病（2次)

六、泌尿系統(tǒng)

常見泌尿系疾�。�2次)

七、血液系統(tǒng)

1、血細(xì)胞幻燈片輔導(dǎo)（1次)

2、常見血液系疾�。�1次)

八、內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、常見內(nèi)分泌系疾�。�1次)

2、內(nèi)分泌系實(shí)驗(yàn)室檢查（1次)

九、其他：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

〔注〕除安排上述見習(xí)內(nèi)容外，還可根據(jù)各附屬醫(yī)院的具體情況安排以下內(nèi)容：

1、帶領(lǐng)同學(xué)參加科主任和主治醫(yī)師查房或門診見習(xí)。

2、帶領(lǐng)同學(xué)見習(xí)參觀或操作內(nèi)科常用的診療技術(shù)，如肌注、靜注、胸穿、腹穿及骨穿等。

3、請(qǐng)病區(qū)護(hù)士長講解護(hù)理基本知識(shí)及技能，消毒及隔離的常識(shí)。

一、病歷采集與書寫

（一)基本要求

1、明確書寫病歷的意義。病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反應(yīng)，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)，此外，并立也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。因此，編寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功。

2、內(nèi)容要真實(shí)：病歷必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。做到具有真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性、科學(xué)性和邏輯性。

3、格式要規(guī)范化：病歷具有特定的格式，必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫。

4、描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精練、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚，避免繁瑣。

5、書寫要全面，病歷各項(xiàng)填寫完整，字跡清楚，不得涂改，著名日期和時(shí)間，簽署全名。

6、病歷摘要要具有系統(tǒng)性與概括性，確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏，差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。

（二)普通病歷的格式與內(nèi)容

1、一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。

2、主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也是本次就診最主要的原因。確切的主訴常可初步反應(yīng)病情的輕重與急緩，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。

3、現(xiàn)病史：應(yīng)包括從發(fā)病至本次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展因便和診治過程，主要內(nèi)容有：

（1)起病情況與患病的時(shí)間：包括起病時(shí)的特點(diǎn)，具體時(shí)間，發(fā)病急緩。

（2)主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間及程度等。

（3)病因或誘因

（4)病情的發(fā)展與演變：包括病情為持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸緩解，好轉(zhuǎn)或加重的誘因等。

（5)伴隨癥狀：包括除主要癥狀之外的其它伴隨癥狀的發(fā)生時(shí)間，特點(diǎn)及發(fā)展過程，以及伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系.

（６)診斷經(jīng)過：包括發(fā)病后診療的主要經(jīng)過。檢查結(jié)果，診斷和治療，用藥、劑量、用法，時(shí)間、效果、反應(yīng)等。

（７)病程中的一般情況：神態(tài)、發(fā)燒……食欲等。

既往史：包括病人過去的健康情況和曾患疾病以及預(yù)防注射，輸血，手術(shù)，外傷等。為防止遺漏可按系統(tǒng)進(jìn)行回顧。

個(gè)人史：出生地點(diǎn)、曾生活、居住、工作地點(diǎn)，習(xí)慣，職業(yè)與工作條件等。

月經(jīng)、婚姻和生產(chǎn)史：包括月經(jīng)初期，經(jīng)期、周期、末次月經(jīng)，結(jié)婚，生育等。

家族史：包括父母、兄弟，姐妹及子女健康情況。注意遺傳與遺傳有關(guān)的疾病。

4、體格檢查：要做到系統(tǒng)，全面準(zhǔn)確，且重點(diǎn)詳細(xì)，對(duì)重要臟器的檢查準(zhǔn)確無誤，無陽性體征遺漏.

5、實(shí)驗(yàn)室，X線和其它檢查：包括常規(guī)檢查如血，尿、便常規(guī)及其他檢查。

6、病歷摘要：把病史、體檢和有關(guān)檢查綜合分析，全面概括和系統(tǒng)摘要列出。

7、初步診斷。

8、簽署全名。

二、病歷分析與討論

（一)目的要求

病歷分析及討論是內(nèi)科診斷疾病的重要步驟和手段.通過討論使同學(xué)們達(dá)到：

1、初步掌握分析病歷的方法及步驟。

2、培養(yǎng)同學(xué)們獨(dú)立思考的方法和工作能力。

3、對(duì)常見病能初步作出正確的診斷。

（二)見習(xí)方法

1、從呼吸、循環(huán)、消化、泌尿，血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病歷中選出典型病歷組織同學(xué)進(jìn)行討論（6次)。

2、典型病歷介紹后，由同學(xué)發(fā)言提出病歷特點(diǎn)，鑒別診斷，診斷依據(jù)及治療原則。

3、最后由教師總結(jié)發(fā)言。

（三)步驟方法

1、找出病歷的主要特點(diǎn)：根據(jù)病史，體征和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，歸納.整理，去粗取精，抓住主要矛盾，找出病歷主要的特點(diǎn)，為進(jìn)一步分析病歷奠定基礎(chǔ)。

2、經(jīng)過鑒別診斷作出初步診斷

根據(jù)病歷特點(diǎn)，綜合分析，去偽存真，抓住主要方面提出與本病歷應(yīng)進(jìn)行鑒別的疾病，提出支持特點(diǎn)和不支持點(diǎn)，并進(jìn)一步排除那些證據(jù)不足的疾病，而集中到一個(gè)或幾個(gè)最符合客觀實(shí)際情況的疾病以作出初步的診斷。

3、建立診斷時(shí)應(yīng)注意的原則

（1)最好用一個(gè)主要疾病的診斷來解釋全部的臨床現(xiàn)象，即使是點(diǎn)滴的現(xiàn)象也應(yīng)該進(jìn)行解釋www.med126.com，能解釋的通則初步診斷可以成立。如確實(shí)不能用一個(gè)病來解釋者，可用兩種或幾種疾病同時(shí)存在來解釋，但按疾病主次分清，先后排列。

（2)一般診斷應(yīng)先考慮常見病多發(fā)病，在特殊情況下，確實(shí)用上述疾病不能解釋者，也不要忽略少見病的可能。

（3)在診斷時(shí)，應(yīng)多想到器質(zhì)性疾病。在沒有充分根據(jù)可排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕率地診斷神經(jīng)官能癥。因?yàn)檫^早地診斷功能性疾病，可導(dǎo)致延誤診斷甚至失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。

（4)初步診斷的內(nèi)容

如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次。順序排列。影響病人健康最大或威肋生命的疾病為主要疾病應(yīng)列在最前面；在原發(fā)病機(jī)理上與主要病密切關(guān)系的病稱為并發(fā)病，應(yīng)列于主要病之后；與主要病無關(guān)而又同時(shí)存在的病，稱為伴隨病，排在最后。

例如:

初步診斷

1、風(fēng)濕性心臟病

  二尖瓣狹窄

  左房、右室大

  心房纖顫

  心力衰竭

2、心源性肝硬化（失代償期)

3、腸蛔蟲癥

三、呼吸系統(tǒng)

胸部檢查

（一)要求

1、掌握胸部的望、觸、叩，聽物理檢查方法。

2、了解病理狀態(tài)下物理體征的特征及臨床意義。

（二)方法

1、教師帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行物理查體示教，并結(jié)合典型病歷講解病理體征的臨床意義。如胸腔積液，肺實(shí)變，胸膜摩擦音、肺部羅音、病理性管狀呼吸音的特征及臨床意義。

2、將同學(xué)分為若干小組，通過詢問病史，查體檢出陽性的病理體征，并指出其臨床意義。

（三)內(nèi)容

1、胸部體表常用標(biāo)志線：

前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線，肩胛線等。

2、肺臟的物理檢查：

望診：呼吸動(dòng)動(dòng)，頻率節(jié)律。

觸診：語顫、胸膜摩擦感。

叩診：肺上，下界、肺底活動(dòng)度。濁音、實(shí)音、鼓音等。

聽診：正常呼吸音。

病理性呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失、增強(qiáng)、羅音，捻發(fā)音、胸膜摩擦音等。

常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療（2次)

（一)要求

1、掌握呼吸系統(tǒng)常見病的臨床表現(xiàn)。

2、掌握呼吸系統(tǒng)常見病的診斷及治療要點(diǎn)。

（二)方法

1、由教師帶領(lǐng)同學(xué)對(duì)常見呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行詢問病史。

2、教師帶領(lǐng)同學(xué)對(duì)常見呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行系統(tǒng)查體，并結(jié)合病人講解陽性病理體征的特點(diǎn)及臨床意義。

3、結(jié)合典型病歷進(jìn)行分析討論。

（三)內(nèi)容：常見呼吸系統(tǒng)疾病。

1、慢性支氣管炎（簡稱慢支)（ChrouicBrouchitis)、阻塞性肺氣腫

2、支氣管哮喘（Bronchial  Asthma)

3、肺炎（Pneumonia)

4、慢性肺源性心臟病（Chronic  Cor  Pulmonale)

5、呼吸衰竭（Respiratory  Faｉlure)

6、支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis)

7、肺膿腫（Lung  Abscess)

8、胸膜炎（Plwww.med126.comeurisy)

9、氣胸（Pneumothorax)

四、循環(huán)系統(tǒng)疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病的檢查

（一)目的和要求

1、掌握循環(huán)系統(tǒng)疾病問診的特點(diǎn)。

2、較熟練地掌握心臟的檢查法--心臟的望、觸、叩、聽診法。

3、熟悉循環(huán)系統(tǒng)疾病的全身性表現(xiàn)。

（二)見習(xí)方法

1、教師帶領(lǐng)同學(xué)對(duì)典型病例--心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等進(jìn)行問診。

2、教師帶領(lǐng)同學(xué)聽診典型心臟雜音和心音的變化。

3、結(jié)合病人進(jìn)行分析、討論。

（三)內(nèi)容

1、心力衰竭（Congestive Hearl Failure)

2、風(fēng)濕性心臟瓣膜�。≧heumatic  Valaula  Disease)

3、冠心�。�冠狀動(dòng)脈性心臟病)一缺血性心臟病Coronary Heart Disease)

4、感染性心內(nèi)膜炎（Infectivc  Endocarditis)

5、高血壓�。℉ypertensive  Disease)

閱讀心電圖片輔導(dǎo)

（一)目的要求：

1、復(fù)習(xí)心電圖的閱讀方法。

2、復(fù)習(xí)心房肥大和心室肥厚的心電圖特點(diǎn)。

3、掌握心肌缺血的心電圖特點(diǎn).

4、掌握心肌梗塞的心電圖特點(diǎn)和演變.

（二)方法：

1、典型心電圖若干份，平均每位3—5份。

2、教師帶領(lǐng)學(xué)生分析若干份后，同學(xué)試閱讀分得的心電圖并試寫報(bào)告。

3、教師總結(jié)閱讀中存在的問題，重點(diǎn)分析心肌缺血的表現(xiàn)和心肌梗塞的演變過程。

（三)內(nèi)容：

1、復(fù)習(xí)怎樣閱讀心電圖?

（1)將各導(dǎo)按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avl，avF、V₁、V₃，V₅顧序擺好，粗讀一遍，注意有否錯(cuò)誤，偽差、減半電壓。

（2)找出P波，確定心律，測量P—P，R—R，以確定心房率和心室率，測定P—R、Q—T及QRS時(shí)間。

（3)檢查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)估計(jì)電軸。

（4)檢查各導(dǎo)的P、QRS、S—T和T波，注意電壓，時(shí)間，形狀，確定是否正常。

（5)進(jìn)行各導(dǎo)心電圖檢查自V₁、V₃，V₅開始檢查P波，QPS、S—T和T波.

（6)結(jié)合申請(qǐng)單標(biāo)出的年齡……臨床藥物使用情況做出診斷，寫出報(bào)告。

2、心電軸：

（1)測量方法：

A、目測法：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、的QRS主波方向大致估計(jì)。

I、重主波都向上電軸在+30°—+90°之間。

I向上Ⅱ向下 電軸左偏

I向下Ⅱ向上 電軸右偏

B、振幅法：測得I導(dǎo)QRS的代數(shù)和與Ⅱ?qū)�QRS的代數(shù)和，分別于六軸系統(tǒng)中的I、Ⅱ軸上作垂線其交點(diǎn)與中點(diǎn)“O”聯(lián)線，其與Ⅰ的夾角即表示電軸偏移的角度。

（2)臨床意義：

正常心電軸0<->+90°，正常心電圖。

心電軸左偏0<->（-90°)左室肥厚，左束支阻滯，心電趙右偏+90°<->+180°右室肥厚，右束支阻滯，電軸重度偏右+180°（-)270°。

3、復(fù)習(xí)心房肥大和心室肥厚的心電圖特點(diǎn)。

（1)左房肥大：在I、Ⅱ、aVl導(dǎo)聯(lián)上明顯，其特點(diǎn)是：P波增寬，超過0.11秒，P波頂端呈雙峰狀，峰距超過0.04秒。

（2)右房肥大：在I、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)上清楚其特點(diǎn)是P波高聳而尖銳，電壓>0.25mv。

（3)左室肥厚的心電圖特征：

A、QRS波群的改變：

（A)電壓：

a.Rr₅≥2.5mv

b.Rv₅+Sv₁≥4.0mv（男)

Rv₁+Sv₁≥3.5mv（女)

c.Ravl≥1.2mv

d.RayF≥2.0mv

e.R₁+S₃≥2.5mv

f.R₁>1.5mv

（B)時(shí)間：QRS時(shí)間延長，多在0.10秒—0.11秒之：間，V₅室壁激動(dòng)時(shí)間＞0.05秒。

B、電軸左偏＞-30°。

C、ST段及T波的改變：（a)在反映左室壁的導(dǎo)聯(lián)上-T下降超過0.05mv，T波倒置或雙向。（B)avR、V₁S的S—T升高，Tv₁，TavR直立或雙向。

（4)右室肥厚的心電圖表現(xiàn)：

A、QRS波群。

（A)電壓：

a.Rv_l>1.0mv

b.V₁呈RS，R或rSR’型。

c.Rv₁+SY₅>1.2mv

d.R／S：V₁>1.0，V₅<1

e.avR呈R或qR型，R>q，RavR≥0.5mv

（B)時(shí)間：V₁的VAT>0.03秒。

B、電軸右偏>+110°

C、ST段和T波的改變：V₁的ST段下降，Tv₁雙向或倒置。

4、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：

5、心肌梗塞：

心律失常心電圖幻燈片輔導(dǎo)

（一)目的要求：

1、掌握常見心律失常心電圖特征。

2、掌握心動(dòng)過速的處理原則。

3、掌握常見心律失常的治療要點(diǎn).

（二)見習(xí)方法：

1、由教師邊放幻燈邊講解。

2、在放映中或放映后提出問題與同學(xué)討論。

（三)內(nèi)容：

1、竇性心律失常：

（1)竇性心動(dòng)過速的心電圖特征與處理：

（2)竇性心動(dòng)過緩：心電圖特征：

（3)竇性心律不齊：

2、期前收縮：

（1)房性期前收縮

（2)結(jié)性期前收縮

（3)室性期前收縮

3、室上性心動(dòng)過速：

4、室性陣發(fā)心動(dòng)過速：

5、房樸與房顫

6、房室傳導(dǎo)阻滯：

循環(huán)系統(tǒng)疾病見習(xí)

（一)目的要求：

1、掌握循環(huán)系統(tǒng)常見疾病--心衰，心律失常，風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓病、冠心病的診斷和治療要點(diǎn)。

2、掌握心臟的物理檢查法。

（二)見習(xí)方法：

1、將同學(xué)分成若干組，每組2—3人，每組對(duì)一病人進(jìn)行詳細(xì)檢查包括問診和物理檢查。

2、教師循回，解決存在問題，糾正體征。

3、集中對(duì)每一病人逐一分析討論。

（三)內(nèi)容：見循環(huán)系疾病1、2、3。

五、消化系統(tǒng)

腹部檢查

（一)要求：

1、掌握腹部的望、觸、叩、聽的物理檢查，重點(diǎn)在腹部的觸診，尤其應(yīng)掌握肝，脾，腎臟等的觸診方法。

2、了解病理體征及臨床意義。

（二)方法：

1、每2～3人為一組，檢查病人，通過問診，查體，提出初步診斷。

2、由教師作問診、查體示教，并進(jìn)行講解。

（三)內(nèi)容：

1、腹部物理檢查

（1)望診。

（2)觸診（腹壁緊張度，壓痛及反跳痛、腹部腫塊，波動(dòng)感，肝臟觸診，膽囊觸診，脾臟觸診等)。

（3)叩診。

（4)聽診。

2、掌握病理體征及臨床意義，如柔韌感，腹水征，黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、樸翼震顫、墨菲氏征等。

常見消化系統(tǒng)疾病的診斷及治療（2次)

（一)要求：

1、掌握消化系疾病問診的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2、掌握常見消化系疾病的臨床表現(xiàn).

3、掌握常見消化系疾病的診治要點(diǎn)。

（二)方法：

1、由教師帶領(lǐng)同學(xué)詢問病史及查體，并結(jié)合典型病歷講解陽性病理體征的特點(diǎn)及臨床意義。

2、結(jié)合典型病歷進(jìn)行討論。

（三)內(nèi)容：

1、慢性胃炎（Chronic  Gastritls)

2、消化性潰瘍（PepticUlcer)

3、肝硬化（Cirrhosis  Of  Liver)

4、肝昏迷（Hepatic  Coma)

5、原發(fā)性肝癌（Primary  Carcinoma Of  the  Liver)

6、急性胰腺炎（Acute  Pancreatitis)

7、潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative  Colitis)

8、結(jié)核性腹膜炎（Tuberculous  Peritonitis)

六、泌尿系統(tǒng)

常見泌尿系疾病

（一)目的和要求：

1、掌握腎盂：腎炎，慢性腎小球腎炎和尿毒癥的診斷和治療要點(diǎn)。

2、掌握慢性腎小球腎炎的臨床分型。

3、熟悉尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

（二)見習(xí)方法：

將同學(xué)分為2～3人一組，選擇典型病例，由同學(xué)分別詢問病史體檢。

1、結(jié)合病例由教師帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行分析討論。

2、在見習(xí)過程中，要注意理論聯(lián)系實(shí)際及基本功的培

（三)內(nèi)容：

1、腎盂腎炎（Pyel。nephrUis)

2、慢性腎小球腎炎（Chronic  G10merulonephritis)

3、尿毒癥（Uremia)

七、血液系統(tǒng)

血細(xì)胞幻燈輔導(dǎo)

（一)要求：

1、初步掌握正常血細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)。

2、初步掌握常見血液病的骨髓象特點(diǎn)。

（二)方法：

結(jié)合骨髓幻燈片，由教師解釋血細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)及常見血濃病的骨髓象特點(diǎn)。

（三)內(nèi)容：

1、正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)

（1)細(xì)胞發(fā)育演變的一般規(guī)律：

A、胞體大→小。但巨核細(xì)胞卻由小變大；早幼粒細(xì)胞略大于原始粒細(xì)胞，自中幼粒以晚即由大變小。

B、胞核

（A)大�。捍蟆��。�紅細(xì)胞的核到成熟期則全無)；

（B)形狀：圓→分葉（粒系)；

（C)染色質(zhì)：細(xì)致、疏松→粗糙、緊密→塊狀；

（D)核仁：多、清晰→小、模糊→消失；

（E)核膜：不顯著→顯著。

C、胞漿

（A)量：少→多

（B)色：深染→淺染，深蘭→淡紅（如紅系)；

（C)顆粒：無→少→多。

D、胞核與胞漿比例核大而漿少→核小而漿多.

2、各種成熟紅細(xì)胞的形態(tài)及臨床意義：

（1)正常紅細(xì)胞：呈雙凹圓盤狀，桔紅色，中心稍淡。平均直徑為7.3±0.29微米。

（2)Howell—J011p小體

（3)異形紅細(xì)胞

（4)球形紅細(xì)胞

（5)鐵粒幼紅細(xì)胞

（6)嗜多色性紅細(xì)胞

（7)Cab。t氏環(huán)

（8)橢圓形紅細(xì)胞

（9)淚滴狀紅細(xì)胞（dacryocytes)

（10)Heinz小體

（11)緡錢狀紅細(xì)胞

（12)口形紅細(xì)胞

（13)鐮刀狀紅細(xì)胞

（14)網(wǎng)織紅細(xì)胞

（15)點(diǎn)彩紅細(xì)胞

（16)靶形紅細(xì)胞

3、其它細(xì)胞：

（1)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞

（2)內(nèi)皮細(xì)胞

（3)組織嗜鹼細(xì)胞

（4)Auer氏小體

（5)退化細(xì)胞

（6)成骨細(xì)胞

（7)破骨細(xì)胞

（8)脂肪細(xì)胞

4、常見血液病的骨髓象特點(diǎn)：

（1)缺鐵性貧血

（2)巨幼細(xì)胞性貧血

（3)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

（4)自家免疫性溶血性貧血

（5)再生障礙性貧血

（6)白血病：急淋、急粒、急單、紅血病、紅白血早幼粒及慢性白血病。

（7)原發(fā)性血小板減少性紫癜

（8)淋巴瘤

（9)多發(fā)性骨髓瘤

（10)惡性組織細(xì)胞病等

常見血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)（2次)

（一)要求：

1、掌握血液病詢問病史的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)；

2、初步了解常見血液病骨髓象診斷要點(diǎn)；

3、掌握常見血液病診斷及治療要點(diǎn)。

（二)方法：

1、由教師帶領(lǐng)同學(xué)劉常見血液病進(jìn)行詢問病史、查體；

2、帶領(lǐng)同學(xué)閱讀骨髓片，并講解常見血液病骨髓象特點(diǎn)；

3、結(jié)合典型病例進(jìn)行分析、討論。

（三)內(nèi)容：常見血液病

1、缺鐵性貧血（1ronDeficiencyAnemla)

2、巨幼紅細(xì)胞性貧血（MogaloblastleAnemia)

3、再生障礙性貧血（AplasticAnemia)

4、陣發(fā)性及睡眠性血紅蛋白尿（ParoxysmalNocturnalHemoglobinuria.PNH)

5、急性白血病（Acute  Leukemia)

6、慢性粒細(xì)胞白血病（Chtonic Granulocytic Leukemia，CGL)

7、原發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP)

8、播散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)

9、淋巴瘤（Lymphoma)

八、內(nèi)分泌系統(tǒng)

常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病見習(xí)

（一)目的要求

1、掌握常見內(nèi)分泌疾病的病史特點(diǎn)和主要休征。

2、掌握常見內(nèi)分秘疾病的診斷要點(diǎn)和治療原則。

（二)見習(xí)方法

1、學(xué)習(xí)詢問病史和系統(tǒng)查體。

2、書寫普通病歷。

3、結(jié)合病人進(jìn)行分析討論，定出診斷、鑒別診斷及治療原則.

（三)內(nèi)容

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism)

2、皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism)

3、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（Chronic  adrenocortical hypo-function，Addison"s dsease)

4、糖尿病（Diabetes  Mellitus)內(nèi)分泌系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)宣及功能檢查

常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)

（一)目的要求

1、掌握甲狀腺功能檢查的正常值及臨床意義。

2、掌握腎上腺皮質(zhì)功能的臨床意義。

3、掌握尿糖、尿酮體。糖耐量的臨床意義，短效、長效胰島素臨床應(yīng)用方法。

（二)見習(xí)方法

1、結(jié)合病人進(jìn)行分析。

2、講座。

（三)內(nèi)容

1、甲狀腺功能亢進(jìn)的檢查

（1)基礎(chǔ)代謝率

A、了解BMR的定義及影響因素

B、計(jì)算公式：

BMR%＝（脈率／分+脈壓差)-111

BMR%＝0.75×〔脈率／分+（0.74×脈壓差)〕-72

C.臨床意義：

（A)增高有助于甲亢診斷，并反映病情

+30%輕度

+30～+60%  中度

+60%以上  重度

（B)減低則有助于甲低的診斷。

（2)甲狀腺¹⁸¹I攝取率測定：

A、原理甲狀腺攝取并濃集血中的無機(jī)碘，作為合成甲狀腺激素的原料，而且甲狀腺攝取碘的多少常與甲狀腺激素合成和釋放的功能相平行�？诜�一定量¹³¹I后，.絕大部分由甲狀腺攝取，并經(jīng)腎排泄。

B、臨床意義

（A)吸¹³¹I率正常：吸碘高峰在24小時(shí)，24小時(shí)正常范圍20～45%，4小時(shí)正常范圍在o～25%。

（B)吸¹³¹I率增高：

a.甲亢：吸碘率增高，24小時(shí)超過45%，吸碘高峰前移，提前至2～6小時(shí)，3小時(shí)吸碘率>25%。

b.非甲亢而吸碘率增高者有單純性甲狀腺腫，甲亢用抗甲狀腺藥物治療停藥后，某些酶缺乏引起的甲狀腺腫性呆小病，淋巴性甲狀腺炎，服用復(fù)合維生素B。

（3)血清總甲狀腺素（TT₄)放免法正常5～12ug／dL，甲亢時(shí)增高。（注意各醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)值)，由于受甲狀腺結(jié)臺(tái)蛋白（TBG)影響，TBG增高時(shí)，TT₄亦增高。（TBG增高者如雌素應(yīng)用，妊娠，病毒性肝炎時(shí)。而當(dāng)嚴(yán)重肝，腎疾病，用強(qiáng)的松時(shí)，TBG減少)

（4)血清游離甲狀腺素（FT₄)為甲狀腺激素生物活性部份，直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響，正常2ng／dL，甲亢時(shí)增高。

（5)血清總?cè)�碘甲狀腺原氨酸（TT₃)：亦受TBG影響，正常1l0～150ng／dL，T₃型甲亢時(shí)增高。

（6)血促甲狀腺激素（TSH)：正常0～6μu／m1，甲亢時(shí)可正�；蚱�低，垂體性甲亢時(shí)增高。

（7)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)（T₃抑制試驗(yàn))：攝¹³¹I率增高者，服用T₃20微克，或甲狀腺素60毫克，每8小時(shí)一次，服6天，再測¹³¹I攝取率，二次對(duì)照，攝碘率明顯下降50%以上者為單純性甲狀腺腫，不被抑制或抑制<50%者為甲亢。

（8)促甲狀腺激素釋放激素（TRH)興奮試驗(yàn)：應(yīng)用TRH300mg靜注，觀察前后TSH濃度，由于甲亢時(shí)，TsT₄增高，反饋性抑制TSH，故TSH濃度不增高。

2、腎上腺皮質(zhì)功能檢查

（1)ACTH興奮試驗(yàn)：正常人的垂體前葉每日分泌一定量的ACTH，以維持腎上腺皮質(zhì)功能。若外源性的或內(nèi)源性的ACTH增加則腎上腺皮質(zhì)分泌相應(yīng)增加，相反，內(nèi)源性ACTH分泌減少或腎上腺皮質(zhì)對(duì)于ACTH興奮缺乏反應(yīng)，則腎上腺皮質(zhì)分泌減少。因此，可用外源性ACTH刺激腎上腺，以判斷其功能。

臨床意義：

A、正常人24小時(shí)尿17羥類固醇，男性5～15mg，女性4～10mg，興奮后可增加2倍，皮質(zhì)醇增生癥增加2～5倍，血、尿皮質(zhì)醇增加30～50mg%，腺瘤、癌瘤者可無反應(yīng)。

B、腎上腺皮質(zhì)功能減退，興奮后無反應(yīng).或遲發(fā)反應(yīng)。

（2)地賽米松抑制試驗(yàn)?zāi)I上腺皮質(zhì)激素，通過反饋機(jī)制抑制垂體前葉ACTH，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌減少，測血皮質(zhì)醇、尿17羥類固醇均減少，本試驗(yàn)是判斷腎上腺皮質(zhì)功能是否受垂體ACTH控制的方法之一。

A、過夜地賽米松一次試驗(yàn)：晨8點(diǎn)測而皮質(zhì)醇，午夜服地賽米松1mg，次晨8點(diǎn)再測皮質(zhì)醇，當(dāng)抑制不到50%，或皮質(zhì)醇>10ug／dL，可考慮皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

B、小劑量地賽米松法：地賽米松0.75mg，每8小時(shí)口服，連服2日，服前、后觀察尿17羥。正常人或單純性肥胖，17羥抑制50%以上；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者，不被抑制，或抑制在50%以下。

C、大劑量地賽米松法：地賽米松改為2mg，法同上，腎上腺皮質(zhì)增生，抑制可達(dá)50%以上。腺瘤、癌瘤者不被抑制。

（3)血漿皮質(zhì)醇晝夜分泌規(guī)律：正常8Am10±2.4μg／dL，4pm4.7±1.9μg／dL，夜12點(diǎn)3.5±1.2μg／dL。皮質(zhì)醇增生癥時(shí)，晝夜規(guī)律消失，8Am>20ug／dL，4pm>15μg／dL。

3、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查

（1)復(fù)習(xí)尿糖定性的原理、方法、結(jié)果判斷。

（2)復(fù)習(xí)尿酮體的檢查法和結(jié)果判斷。

（3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：

九、其  他

1、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus, SLE)

2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid  Arthrjtis)

3、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

4、ＣＯ中毒

5、中暑