| 疾病名稱（英文) | multiple myeloma |
| 拚音 | DUOFAXINGGUSUILIU |
| 別名 | 漿細(xì)胞骨髓病，中醫(yī)：虛勞，血證，骨痹， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 造血器及淋巴系腫瘤，血液和造血系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 多發(fā)性骨髓瘤是最常見的惡性漿細(xì)胞病。異常增殖的漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)浸潤骨髓、骨骼及軟組織，合成并分泌異常單克隆免疫球蛋白(M-蛋白)或其多肽鏈亞單位(輕鏈)是本病的病理特征。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性骨質(zhì)破壞、骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、出血、反覆感染、腎功能損害等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1．遺傳因素 骨髓瘤具有一定的家族性，在一個家庭中可同時(shí)患漿細(xì)胞病。染色體研究所見為非特異性染色體異常，1號及4號染色體重排，3、5、7、9、11號染色體為三體性，8號及13號染色體為單體型。但一般認(rèn)為眾多染色體異常系繼發(fā)性而非原發(fā)性改變。 2．電離輻射 高劑量的電離輻射可導(dǎo)致骨髓瘤，暴露于大于1Gy （100rads)放射空氣中者，其發(fā)生骨髓瘤比對照組高達(dá)5倍。 3．慢性抗原刺激 如膽囊炎、骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反復(fù)過敏原注射等曾被認(rèn)為是骨髓瘤易發(fā)因素。 4．病毒感染 病毒感染可激活癌基因，有實(shí)驗(yàn)用逆轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將點(diǎn)突變激活H一ras基因植入經(jīng)EB病毒感染的人B淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性漿細(xì)胞。 |
| 中醫(yī)病因 | 導(dǎo)致本病的原因不外乎外感和內(nèi)傷兩端。外感指的是邪毒，內(nèi)傷主要為臟腑功能失調(diào)。 1．邪毒內(nèi)侵 邪毒指的是六yin之邪及理化諸種致病因素。由于病患年老體衰，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“虛邪之中也，棲淅動形，起毫毛而腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹�！� 2．臟腑功能失調(diào) 腎藏精，肝藏血，肝腎同源。中老年之體腎氣漸衰，若房勞過度及情志所傷則精虧血少，骨失所養(yǎng)。《中臟經(jīng)·五痹》中云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消�！� |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 發(fā)病年齡多在50—60歲，＜40歲者少見。男多于女。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 發(fā)病率為2～4/10萬人。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 本病發(fā)生可能是遺傳因素和某種獲得因素綜合影響，促使某一株漿細(xì)胞無限增殖，進(jìn)而，合成和分泌大量單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈。關(guān)于骨髓瘤細(xì)胞的起源，目前認(rèn)為起源于前B細(xì)胞或更早階段，而表現(xiàn)于B淋巴細(xì)胞成熟階段，實(shí)驗(yàn)證明患者前期B細(xì)胞胞漿中IgM 可與抗該患者M(jìn)蛋白單克隆抗體發(fā)生免疫反應(yīng)。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 腎主骨、生髓、藏精，肝藏血，精血互生。腎虛骨失所養(yǎng)，則骨不堅(jiān)，故骨痛易折；腰為腎之府，腎精不足、滋養(yǎng)無力則易腰痛；腎精虧損則氣血生化乏源，故出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�、少氣懶言�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023402_77575.shtml" target="_blank">心悸神疲等氣虛血少見癥。正氣虛弱，邪毒入侵，深傳至骨，毒邪閉阻，血行不暢；腎為陰陽之根，其他臟腑受其滋養(yǎng)和溫煦而各司其能。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕成痰；心氣不足則鼓動無力，致使氣虛血瘀；痰瘀互結(jié)，外合邪毒，閉阻經(jīng)絡(luò)，故易出現(xiàn)腫塊及骨痛，經(jīng)久難愈。正如《類證治裁·痹論》所云：“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。病深日久，正氣更衰，極易復(fù)感外邪，而呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的熱毒熾盛征象。 |
| 病理 | 病變的骨小梁被破壞，骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所充填，骨髓皮質(zhì)變薄或被腐蝕，骨質(zhì)變軟而脆。瘤組織切面呈灰白色膠樣，有出血則呈暗紅色。瘤組織可穿破骨皮質(zhì)、浸潤骨膜及周圍組織。顯微鏡下瘤細(xì)胞呈彌漫分布，間質(zhì)量少而由纖維組織及薄壁血管構(gòu)成。少部分腫瘤可有豐富的網(wǎng)狀纖維。瘤細(xì)胞是不同分化程度的漿細(xì)胞，大多數(shù)患者的骨髓瘤細(xì)胞為不成熟的漿細(xì)胞。骨髓外浸潤多見于肝、脾、淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，亦可見于腎、肺、心、甲狀腺、睪丸、卵巢、消化道、子宮、腎上腺及皮下組織。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn): 1977年Hoffbrand等提出的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要條件： Ⅰ.組織活檢為漿細(xì)胞瘤 Ⅱ.骨髓內(nèi)漿細(xì)胞增多>30% Ⅲ.M成分,伴有IgG>3.5g/dl.或IgA>2.0g/dl或尿輕鏈排泄>1.0g/24h 次要條件： a.骨髓漿細(xì)胞增高至10%~30% b.M成分,伴有IgG<3.5gg/dl或IgA<2.0gg/dl c.溶骨病變 d.正常Ig減少,IgG<600mg/dl、IgA<100mg/dl、IgM<50mg/dl 有癥狀者診斷依據(jù)： 1.Ⅰ+b，Ⅰ+c，Ⅰ+d 2.Ⅱ+b，Ⅱ+c，Ⅱ+d 3.Ⅲ 4.a+b+c，a+b+d [附1]1980年美國西南腫瘤協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.主要標(biāo)準(zhǔn)為組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤加次要標(biāo)準(zhǔn)溶骨性損害； 2.主要標(biāo)準(zhǔn)為骨髓漿細(xì)胞增多大于30%加次要標(biāo)準(zhǔn)溶骨性損害。 上述兩項(xiàng)有一項(xiàng)者即可診斷。 [附2]骨髓瘤分期（見表14)表14 多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期（Duriet和Salmon1975) Ⅰ期： 1.瘤細(xì)胞總數(shù)<0.6×1012個/m2 2. 血紅蛋白>10g% 3. 血鈣：正常 4. X線骨片：孤立溶骨病變 5. M成分：Ig/G<5g%、Ig/A<3g% 6. 尿中輕鏈<4g/24h 7. 血清蛋白>3g% Ⅱ期： 1.瘤細(xì)胞總數(shù)0.6~1.2×1012個/m2 2. 血紅蛋白10~8.5g% 3. 血鈣：<12mg% 4. X線骨片：較多溶骨病變 5. M成分：Ig/G:5~7g%、Ig/A: 3~5g% 6. 尿中輕鏈4~12g/24h 7. 血清蛋白<3g% Ⅲ期： 1.瘤細(xì)胞總數(shù)>1.2×1012個/m2 2. 血紅蛋白<8.5g% 3. 血鈣：>12mg% 4. X線骨片：多發(fā)性骨損,常伴有骨折 5. M成分：Ig/Gg>7%、Ig/A>5g% 6.尿中輕鏈>12g/24h 7. 血清蛋白<3g% 注A.腎功能尚正常：尿素氮≤30mg%，肌酐≤2mg%。B.腎功能明顯損壞：尿素氮>30mg%，肌酐>3mg%， |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病可根據(jù)下列各項(xiàng)做出診斷：①骨髓中出現(xiàn)較多的骨髓瘤細(xì)胞，漿細(xì)胞一般應(yīng)＞10％，并有形態(tài)異常，為最主要的診斷依據(jù)。②血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白或尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。③x線檢查表現(xiàn)有：彌漫性骨質(zhì)疏松；溶骨病變表現(xiàn)為圓形穿鑿樣病變，為本病最典型的X線表現(xiàn)，以顱骨、骨盆和肋骨多見。④病理性骨折，如無骨骼損害表現(xiàn)者診斷本病時(shí)，骨髓的漿細(xì)胞數(shù)要求更多。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1．性別年齡：多發(fā)于40～60歲男性。 2．部位：病變侵犯成人造血性骨髓，多發(fā)于椎骨、肋骨、顱骨、骼骨，晚期侵犯股骨、肱骨，但膝、肘以下骨受損者罕見。病變多發(fā)，"單發(fā)性"骨髓瘤實(shí)質(zhì)上是全身彌漫性病變的一個局部病變。 3．局部表現(xiàn)：主要癥狀為疼痛，以骨痛或腰腿痛為主的周身疼痛。合并病理性骨折時(shí)疼痛加劇。病變部可出現(xiàn)腫脹、畸形。脊椎受侵犯時(shí)，可出現(xiàn)劇烈放射性疼痛或截癱。 4．全身表現(xiàn)：主要有消瘦乏力、頭暈、心悸、腹痛、惡心、嘔吐、胸痛、氣促、咳嗽及貧血、肺、腎臟損害。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查在本病診斷上具有重要意義，但不甚敏感，僅當(dāng)骨質(zhì)脫鈣＞30％時(shí)，X線才可顯示出異常現(xiàn)象。X線檢查有以下4種表現(xiàn)：1．溶骨性病變 表現(xiàn)為多個圓形、邊緣清楚如鉆鑿狀的骨質(zhì)缺損陰影。常見顱骨、骨盆、脊椎、股骨，肋骨及弘骨頭。2．彌漫性骨質(zhì)疏松 常見于脊椎骨、肋骨、骨盆和顱骨，亦可見于四肢骨。3．病理性骨折 常見胸椎和上腰椎，多為壓縮性骨折。其次為肋骨、胸骨、鎖骨、骨盆骨和四肢骨。4. 骨質(zhì)硬化 僅見于少數(shù)患者，多為局限性硬化，并發(fā)生在溶骨性病變周圍。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | （一)骨髓象 骨髓象檢查對本病診斷具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細(xì)胞一般都在5％以 上，多者可達(dá)95％。瘤細(xì)胞有時(shí)呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨髓穿刺確診率高。本病瘤細(xì)胞在形態(tài)上有較大差異，分化良好者與正常成熟漿細(xì)胞形態(tài)近似；分化不良者與惡性網(wǎng)狀細(xì)胞相似。多數(shù)患者的骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)為原始及幼稚漿細(xì)胞。 （二)尿本周蛋白（又稱凝溶蛋白) 為多余輕鏈通過腎小球排至尿中所形成。約50％的本病患者尿中可查出此蛋白。凝溶蛋白來自于血液，由尿中排出，因此尿中凝溶蛋白多時(shí)，血中M成分反而減少或不易發(fā)現(xiàn)高峰。 若將尿濃縮300倍，可提高凝溶蛋白檢測陽性率。 |
| 血液 | （一)血象 貧血一般為中度，屬于正常細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞及血小板早期可正常，淋巴細(xì)胞比例稍增高，晚期則全血細(xì)胞減少。血片中成熟紅細(xì)胞排列成絹錢狀，血沉明顯增快。外周 血可見到少量骨髓瘤細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，若骨髓瘤細(xì)胞＞20％或絕對值＞2．0×109／L則可診斷為漿細(xì)胞白血病。 （二)血中異常球蛋白 高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一，血清蛋白電泳在γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，它是由單克隆漿細(xì)胞分泌的結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或多肽鏈亞單位（輕鏈)，即單克隆免疫球蛋白，或稱M成分。根據(jù)免疫電泳分析可將本病分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及輕鏈型。此外，在極少數(shù)患者血及尿中無M成分稱為不分泌型。 （三)其他 血清尿素氮和肌酐增高。若骨質(zhì)有廣泛破壞， 血清鈣可增高。血清堿性磷酸酶可正常、降低或升高。 |
| 尿 | 多數(shù)病人有蛋白尿，少量有血尿和管型，草酸鈣結(jié)晶、堿性磷酸鹽明顯增高；尿凝溶雖白(苯-瓊Bence－Jones蛋白)出現(xiàn)陽性，早期可間隙出現(xiàn)。但凝溶蛋白并非是特異性表現(xiàn)。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病需與下列漿細(xì)胞病相鑒別： 1．巨球蛋白血癥 其特點(diǎn)是血清中M成分為IgM，骨髓中為淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞增生，在電子顯微鏡下可見內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體增多，聚核糖體呈管狀排列。免疫熒光法檢查可見該細(xì)胞。 表面及胞漿含IgM。常有肝脾淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者尿中可有本周蛋白，但很少有骨骼破壞及腎功能損害。 2．反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 為淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)受到慢性感染刺激所致的良性反應(yīng)性增生。多可查到原發(fā)病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他慢性感染等。其特點(diǎn)為骨髓中漿細(xì)胞＞3％，但一般不超過10％，而且為成熟漿細(xì)胞，免疫球蛋白正�；蛏栽龈�，以IgG增高較為常見。無骨骼損害。 3．良性單克隆免疫球蛋白病臨床上無多發(fā)性骨髓瘤特點(diǎn)，僅有血中單克隆球蛋白增多，不超過30g／L，且保持?jǐn)?shù)年不變，骨髓中漿細(xì)胞在10％以下，無幼稚及異型漿細(xì)胞。部分患者可發(fā)展成為巨球蛋白血癥、原發(fā)性淀粉樣變等，約1／5的患者最終演變成多發(fā)性骨髓瘤，稱為骨髓瘤前期。以下方法有助于鑒別：①用同位素法測定漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)，骨髓瘤前期高于正常；②血清中β2球蛋白水平骨髓瘤前期多高于正常。若以骨痛骨質(zhì)破壞為主要臨床表現(xiàn)者需與下列疾病相鑒別： 1．骨髓轉(zhuǎn)移癌 多數(shù)先有原發(fā)癌癥狀，相繼出現(xiàn)骨骼疼痛及貧血。血中無M成分，尿中無本周蛋白。X線示骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，缺乏彌漫性骨質(zhì)疏松征象。病灶處骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)成堆及大小不一的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。 2．甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 該病除有溶骨性病變、高鈣血癥及腎功能損害外，常有骨質(zhì)反應(yīng)性增生，血清中堿性磷酸酶顯著升高。骨髓中漿細(xì)胞無明顯增多，而成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞多見。血清中無M成分，尿中亦無本周蛋白。 3．骨結(jié)核 多見于年輕人，有中毒癥狀，有時(shí)出現(xiàn)寒性膿腫，部分患者同時(shí)伴有其他臟器的結(jié)核灶。X線檢查有骨質(zhì)破壞，但一般單部位發(fā)病，疼痛及貧血不重。骨髓穿刺陰性�？拱A治療有效。 另外，多發(fā)性骨髓瘤以貧血及腎損害為主要表現(xiàn)時(shí)，常被誤診為腎炎。后者可有貧血、蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥，但常有急性腎炎病史，往往伴有高血壓，而無骨痛、骨腫瘤及骨質(zhì)破壞，血中無M成分，骨髓檢查無漿細(xì)胞增多。因此，對老年患者有腎損害、貧血及血沉明顯加快者、應(yīng)進(jìn)行有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤方面的檢查，以免誤診。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 美國慢性白血病-骨髓瘤專題組制訂 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一或幾項(xiàng)者即為有效。 1. 客觀療效的直接指標(biāo)：①血清M成分較治療前減少50%以上；②尿中凝溶蛋白在治療前超過1g/24h者，治療后應(yīng)減少50%以上，尿中凝溶蛋白在治療前為0.5～1.0g/24h者，治療后應(yīng)減少至0.1g/24h以下；③骨髓瘤兩個最大直徑之積減少50%以上；④X線證實(shí)骨質(zhì)損壞愈合。 2. 客觀療效的間接指標(biāo)：①血紅蛋白增加2g以上（治療前有貧血者)；②體重在無水腫條件下增加4.1kg；③血清鈣自12mg%降至10mg%以下；④血尿素氮在無脫水條件下從30mg%以上降至正常；⑤免疫球蛋白恢復(fù)正常；③血清白蛋白恢復(fù)正常；⑦骨髓中漿細(xì)胞至少達(dá)5%以下（如治療前在20%以上)；③腫大的淋巴結(jié)或脾的最大直徑減少50%以上。 附:1980年美國西南腫瘤協(xié)會制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn): 1.完全緩解：需符合下列各點(diǎn)：①血清M成分下降≥75%（<2.5g/1OOml)。②尿中凝溶蛋白降低90%（<0.2g/24h)。③溶骨性病變-無變化或再鈣化。④血清鈣正常。 2.部分緩解：血清M成分降低50%～75%者。 |
| 預(yù)后 | 未經(jīng)任何治療的患者中位生存期為3．5～4．6個月，經(jīng)化療后中位生存期可達(dá)26～36個月。主要死亡原因?yàn)楦腥炯澳I功能衰竭。有下列因素者預(yù)后多不良： 1．確診時(shí)周身狀況差，體重下降＞10％者。 2．血紅蛋白明顯減少、氮質(zhì)血癥及血清鈣＞2．982mmol／L。 3．出現(xiàn)凝溶蛋白尿，其含量越高，腎臟損害越重，預(yù)后就越差。 4．化療時(shí)血清M成分、尿中凝溶蛋白和骨髓中漿細(xì)胞迅速減少，但停止化療后有迅速增多者，其預(yù)后不如逐漸下降者佳。 5．瘤細(xì)胞升高快且瘤細(xì)胞總數(shù)多者。 6．有明顯多發(fā)性骨性病變預(yù)后較僅有骨質(zhì)疏松者差。 7．瘤細(xì)胞分化不良及出現(xiàn)漿細(xì)胞白血病者。 8．IgD型預(yù)后差，其次為IgA型，再次為IgG。輕鏈型預(yù)后差，其中λ鏈預(yù)后更差。 9．β2-微球蛋白及漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)升高者預(yù)后差。 |
| 并發(fā)癥 | 少數(shù)多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中可演變成為漿細(xì)胞白血病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床上呈現(xiàn)白血病的臨床表現(xiàn)或多發(fā)性骨髓瘤的表現(xiàn)；②外周血白細(xì)胞分類中漿細(xì)胞＞20％或絕對值≥2．0×109／L；③骨髓中漿細(xì)胞明顯增生，原始及幼稚漿細(xì)胞明顯增多，伴形態(tài)異常。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．支持療法 此療法在本病的治療上具有積極作用，不應(yīng)忽視，包括下列5個方面。 （1)糾正貧血：貧血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)予以輸血，并可同時(shí)應(yīng)用雄性激素，以改善貧血狀使患者能耐受化療的毒副作用。 （2)防治感染：應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，如房間消毒隔離，體表、口腔、會陰部清潔滅菌等。一旦發(fā)生感染，要及時(shí)選用有效足量抗生素使感染得到迅速控制，可配合丙種球蛋白靜脈注射。白細(xì)胞降低明顯時(shí)應(yīng)給予粒。單系集落刺激因子（GM一CSF)150～300萬U皮下注射，直至白細(xì)胞達(dá)到理想水平。 （3)防治高鈣血癥：主要的預(yù)防方法為保證充足的液體入量，使每日尿量達(dá)1500ml以上為宜，若出現(xiàn)高鈣血癥，應(yīng)給強(qiáng)地松30～60mg／日，口服。 （4)控制尿酸血癥：血尿酸增高者需口服別嘌呤醇300～600mg／日，持續(xù)約四周；碳酸氫鈉2．0～3．0g／日，口服。 （5)降低血粘滯度：當(dāng)血高粘滯綜合證明顯時(shí)，可口服青霉胺200～400mg／日，嚴(yán)重者可采用血漿置換法迅速除去異常免疫球蛋白。 2．化學(xué)藥物治療 目前多發(fā)性骨髓瘤的治療首先是聯(lián)合化療。最常用的藥物為卡氮芥、馬法蘭、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素及腎上腺糖皮質(zhì)激素等。常用的方案如下（1)MP ，Melph 8mg／m2口服第1～4天 ，Pred 40～60mg／m2 口服第1～7天，每28天重復(fù)1次，有效率（％)45～63。（2)M2 ， VCR 0．03mg／kg靜注第21天 。BCNU 0．5～1mg／kg 靜注第1天 。CTX 10mg/kg靜注第2天。Melph 0．25mg／kg口服第1～4天。Pred lmg／kg／日口服第1～7天。每35天重復(fù)1次 ，有效率（％)54～90（3)VCAP， VCR lmg 靜注第1天。CTX100mg/m2口服第1～4天 。Adro 25mg／m2 靜注第2天。Pred 60mg／kg／日口服第1～4天。 每28天重復(fù)1次，有效率（％)57 （CR)。（4)VBAP， VCRlmg靜注第1天。BCNU 30mg／m2靜注第1天Adro25mg／m2 靜注第1天。Pred l00mg／日口服第1～4天。 每28天重復(fù)1次。（5)VAD ，VCR 0·4mg/d 第1～4天，持續(xù)靜脈滴注。Adro 9～10mg／m2／日 第1～4天，持續(xù)靜脈滴注。每25～35天重復(fù)。有效率（％)40～63。（6) Dex 40mg／日口服1～4、9～12、17～20天。注：Melph——馬法蘭， Pred——強(qiáng)地松， VCR——長春新堿， BCNU——卡氮芥， CTX——環(huán)磷酰胺， Adro——阿霉素， Dex——地塞米松。 （1)誘導(dǎo)化療： MP方案仍為目前治療本病的標(biāo)準(zhǔn)化療方案�；颊呖赡褪苄詮�(qiáng)，副作用較小，其他諸多的多種藥物聯(lián)合化療方案與MP方案相比，既不能顯著提高有效率，也不能明顯延長中位生存期。對Ⅰ或Ⅱ期患者可選擇較緩和的MP方案，而對Ⅱ、Ⅲ病例應(yīng)在加強(qiáng)支持療法的同時(shí)，進(jìn)行較強(qiáng)烈的化療方案。 （2)維持化療：緩解后是否需要維持化療尚無定論，維持治療不能推遲抗藥性的產(chǎn)生，而且在維持化療期間復(fù)發(fā)的患者再治療有效率明顯減低，故一般不主張用維持化療。 （3)難治病例的治療：難治性病例是指用標(biāo)準(zhǔn)MP方案或其他化療方案不能使初治病例達(dá)到緩解者（良好反應(yīng))，或不能使復(fù)發(fā)病例再次緩解者（良好反應(yīng))。其原因是骨髓瘤細(xì)胞對化療藥物產(chǎn)生耐藥，往往是多藥耐藥，此時(shí)細(xì)胞膜上P糖蛋白增多，該蛋白可將化療藥物從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，使瘤細(xì)胞內(nèi)化療藥物濃度下降。鈣離子通道阻滯劑異搏定可改善此現(xiàn)象。對難治性患者多采用VAD方案，若同時(shí)加用異搏定80～120mg口服，每日3次，可使部分對VAD耐藥的患者獲得緩解。對VAD方案反應(yīng)不佳及對其耐藥者，可選擇下列方案： ①大劑量馬法蘭：馬法蘭50～140mg／m2，溶于5％葡萄糖溶液中，靜脈滴注1小時(shí)，有效率為44％～100％。中數(shù)有效率為69％。②中劑量馬法蘭聯(lián)合化療方案：馬法蘭25mg／m2，靜脈注射，第1天；甲基強(qiáng)地松龍60mg／m2，第1～7天，每4～6周重復(fù)1次。有效率為35％。③大劑量或沖擊量糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)地松100～200mg，隔日1次；或強(qiáng)地松每日60mg／m2，連用5天，每8天1療程；甲基強(qiáng)地松龍每日1g／m2，連用5天，每3周1次。 3．放射治療 其適應(yīng)癥是孤立性、髓外漿細(xì)胞瘤、脊髓壓迫癥、截癱或椎板切除減壓后，對局部骨骼劇烈疼痛及病理性骨折有減輕癥狀的作用。此外，對復(fù)發(fā)性或耐藥性多發(fā)性骨髓瘤，也可用半身或周身治療。一般照射劑量可達(dá)1500～2000cGy。照射200～300cGy骨骼疼痛亦可減輕。上半身放療可照射625cGy，下半身照射850cGy。 4．干擾素 α－干擾素具有抗腫瘤效應(yīng)。用法為（3～5)×106 單位皮下注射，每周3次，至少應(yīng)用4～6周, 單獨(dú)應(yīng)用干擾素治療，對初治有效率為10％～30％，與化療并用，不僅可提高初治病例的有效率。還可顯著延長化療有效反應(yīng)期，而且能延長中數(shù)生存期。干擾素對難治性病例很難奏效。然而，干擾素是有效的維持治療藥物，應(yīng)長期使用。 5．單克隆抗體 骨髓瘤細(xì)胞可分泌B淋巴細(xì)胞刺激因子一IL-6，其表面又有IL-6 受體，通過自身正反饋機(jī)制促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增殖，故有人應(yīng)用抗IL-6 單克隆抗體治療本病有一定療效。 6．骨髓移植 鑒于化療尚不能治愈多發(fā)性骨髓瘤，骨髓移植已試用于本病的治療并取得了一定療效。預(yù)處理多采用馬法蘭140～200mg／m2 和全身照射（TBI)850cGy分次照射。還可采用卡氮芥120mg／m2、足葉乙甙250mg／m2 連用2天、馬法蘭140mg／m2及TBI作為預(yù)處理方案。也有用環(huán)磷酰胺60mg／kg連用2天加TBI 1000 cGy一次性照射，或1200～1570cGy分6～7天照射。對年齡在50歲以下并有合適供髓者可考慮異基因骨髓移植。對于無合適供髓者或年齡較大者，可行自身骨髓移植及外周血干細(xì)胞移植�，F(xiàn)存在的問題是自身骨髓移植回輸?shù)墓撬枰汉泄撬枇黾?xì)胞，而外周血中含瘤細(xì)胞少。目前有用體外凈化方法以去除骨髓液及外周血中存在的瘤細(xì)胞，包括4一氫過氧環(huán)磷酰胺、足葉乙甙、LAK細(xì)胞、抗CD56和抗CD54單克隆抗體。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)陰虛夾瘀： 治法：滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。 方藥：杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減。杞菊地黃丸重在滋陰補(bǔ)腎、清利頭目。方中熟地、山萸肉滋腎填精，山藥補(bǔ)脾固精，茯苓淡滲脾濕，丹皮清瀉虛火，澤瀉通調(diào)水道，枸芪子、菊花清利頭目。桃紅四物湯為活血輕劑，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地具有活血養(yǎng)血之功效。 若腎陰虛明顯可酌加女貞子、旱蓮草；無浮腫者可減澤瀉、茯苓；骨痛劇者可適當(dāng)加用乳香、沒藥。 （2)陽虛痰阻： 治法：溫補(bǔ)脾腎，化痰通絡(luò)。 方藥：陽合湯和消瘰丸加減。陽和湯中的熟地滋腎填精，鹿角膠補(bǔ)腎壯陽；肉桂、姜炭溫陽散寒以通滯；白芥子祛出皮里膜外之痰；麻黃開發(fā)腠理，引導(dǎo)寒毒之邪從外解；生甘草解毒。消瘰丸中的玄參、貝母、牡蠣化痰散結(jié)�？蛇m當(dāng)加入昆布、夏枯草、南星、山慈菇等以增強(qiáng)散結(jié)之功效；浮腫可加豬苓、茯苓利水消腫。 （3)氣血兩虛： 治法：滋腎填精，益氣養(yǎng)血。 方藥：六味地黃丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。六味地黃丸中的熟地、山萸肉滋腎填精；山藥補(bǔ)脾固精；茯苓健脾祛濕；丹皮清瀉虛火；澤瀉通調(diào)水道；黃芪、當(dāng)歸益氣生血。方中可適當(dāng)加用太子參、黃精、首烏等益氣生血之品。 （4)熱毒熾盛： 治法：清熱解毒，涼血救陰。 方藥：清瘟敗毒飲加減。方中石膏、知母、甘草、竹葉即白虎湯加減，清瀉氣分邪熱；犀角、地黃、丹皮、赤芍、玄參即犀角地黃湯加味，涼血救陰；黃連、黃芩，梔子、連翹即黃連解毒湯加減，清熱解毒。三組藥物的配合，具有強(qiáng)大的清熱解毒，涼血救陰之功效。 皮膚癤腫加蒲公英、紫花地丁；腹瀉加白頭翁；尿痛加黃柏、白茅根。 |
| 中藥 | 黃鱔魚1～2條，生姜2片，水煎佐餐；躺虱魚（胡子鯰)1～2條，黑豆30～60g，紅棗6～10枚，水煎佐餐。兩者可交替應(yīng)用。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 多發(fā)性骨髓瘤在誘導(dǎo)期以化療為主，中藥以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎生血治法，其主要目的是對抗化療所致的骨髓抑制等副作用；其次為增加機(jī)體的免疫力預(yù)防感染，促進(jìn)正常造血功能恢復(fù)改善機(jī)體的一般狀態(tài)，提高患者對化療的耐受性。取得良好反應(yīng)后應(yīng)以中藥為主,重點(diǎn)采用益氣養(yǎng)陰，解毒抗癌治法，延長患者的緩解期及生存期。常用的解毒抗癌中藥有半枝蓮、半邊蓮、龍葵、黃藥子、七葉一枝花、白花蛇舌草等。在病程中若出現(xiàn)感染發(fā)熱應(yīng)及時(shí)使用抗生素。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 避免與致癌因素接觸，若有接觸史者，應(yīng)定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。中醫(yī)認(rèn)為節(jié)制房室，避免情志所傷，以減緩腎之精氣衰減，可預(yù)防本病�；疾『髴�(yīng)保持周圍環(huán)境和身體各部位清潔，預(yù)防感染的發(fā)生。 |
| 歷史考證 |
