上次課講到了陽(yáng)明實(shí)證，陽(yáng)明實(shí)證中的陽(yáng)明腑實(shí)證，也就是三承氣湯證。構(gòu)成三承氣湯一定有兩組證候，(1) 全身毒熱內(nèi)盛的證候，(2) 腹部的實(shí)證體征。如果只有熱盛，而沒(méi)有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，充其量只能診斷為陽(yáng)明熱證，如果只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，而沒(méi)有全身熱毒內(nèi)盛這樣的證候，充其量只能診斷為雜病的實(shí)證的腹?jié)M，而不能說(shuō)它是陽(yáng)明腑實(shí)證。所以要診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證的話，必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，兩組癥狀都存在。三承氣湯的適應(yīng)證在《傷寒論》的書(shū)中條文非常散亂，涉及到的條文也非常多，我們學(xué)習(xí)的時(shí)候不便于歸納總結(jié)，所以我在這里給大家列了一張表。
上次課我們從全身熱盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)，一一把三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證作了對(duì)照。全身熱盛的證候，包括身熱，汗自出，不惡寒反惡熱，還有精神神志癥狀以及一些其他的癥狀。從發(fā)熱來(lái)講，由白虎湯適應(yīng)證的，或者說(shuō)白虎加人參湯適應(yīng)證的熱結(jié)在里、表里俱熱，到調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱，到大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，這是熱邪由彌散到內(nèi)斂的不同階段。所以你看到一個(gè)高熱的病人，那你就琢磨琢磨他他熱邪是彌散的呢還是內(nèi)斂的，是彌散到內(nèi)斂的中間階段呢？還是完全已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂，已經(jīng)出現(xiàn)了典型的大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，然后你再?zèng)Q定用白虎湯清熱，還是用調(diào)胃承氣湯瀉熱，還是用大承氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來(lái)說(shuō)。
| 白虎湯適應(yīng)證(白虎加人參湯) | 熱結(jié)在里、表里俱熱 |
| 調(diào)胃承氣湯 | 蒸蒸發(fā)熱 |
| 大承氣湯 | 日晡所發(fā)潮熱(熱邪由彌散到內(nèi)斂) |
從汗出的角度來(lái)說(shuō)，三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有多汗，只不過(guò)是大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽(yáng)明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不足，所以他全身的多汗的癥狀可能表現(xiàn)得不特別突出，但是有明顯的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。這是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現(xiàn)。
三個(gè)承氣湯證都是里有熱而表無(wú)寒，它們都是但熱而不寒的。三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有精神神志癥狀，這是由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)盛，陽(yáng)明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現(xiàn)心煩和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語(yǔ)言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語(yǔ)。而在大承氣湯的適應(yīng)證中，精神神志癥狀最重，以致到了獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識(shí)人、循衣摸床、惕而不安，這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現(xiàn)了。至于其他癥狀，大承氣湯的適應(yīng)證包含的其他癥狀還比較多，那是陽(yáng)明燥熱迫肺可以見(jiàn)到喘，陽(yáng)明燥熱循徑上擾清竅，可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�，�?yáng)明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精不足，目睛失養(yǎng)可以出現(xiàn)目中不了了，睛不和，直視。上述的癥狀上次課說(shuō)了，這只是全身熱盛的證候，如果要用承氣湯的話，必須結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)。
從腹部的實(shí)證表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的，大承氣湯的適應(yīng)證是最重的，而小承氣湯的適應(yīng)證是腑氣不暢、腑氣不通的癥狀，要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證要明顯得多。因此我們覺(jué)得調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱盛為主，而小承氣湯的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主，而大承氣湯的適應(yīng)證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。這樣我們?cè)谂R床上用這三個(gè)方子，就容易區(qū)別得比較清楚，是瀉熱的就用調(diào)胃承氣湯，是通便的就用小承氣湯，是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。
| 調(diào)胃承氣湯 | 熱盛為主 |
| 小承氣湯 | 腑氣不暢為主 |
| 大承氣湯 | 既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重 |
| 桃核承氣湯(調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝) | 太陽(yáng)蓄血證，血和熱剛剛開(kāi)始凝結(jié)，熱重且熱勢(shì)急 |
張仲景非常清楚這三個(gè)方子的區(qū)別，所以在太陽(yáng)病篇講到桃核承氣湯的適應(yīng)證，它是治療太陽(yáng)蓄血證，血和熱剛剛開(kāi)始凝結(jié)，熱重而且熱勢(shì)比較急，瘀血?jiǎng)倓傂纬傻淖C候，我們用的治療原則是什么呢？瀉熱為主，兼以化瘀。你看張仲景瀉熱用的什么方子？桃核承氣湯里頭的基礎(chǔ)方是調(diào)胃承氣湯，加桃仁來(lái)化瘀，加桂枝來(lái)開(kāi)結(jié)，所以仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主，兼以化瘀，必須用調(diào)胃承氣湯瀉熱為主。
后面會(huì)提到一個(gè)麻子仁丸，這方子在中藥和方劑里都學(xué)過(guò)，麻子仁丸是通便的，治療小便多，大便干燥的，全身的毒熱癥狀非常不明顯。通便為主的麻子仁丸是什么藥物組成的呢？二仁一芍小承氣，麻子仁、杏仁兩個(gè)仁，一個(gè)芍就是一個(gè)芍藥，養(yǎng)血滋陰，再配合小承氣，所以麻子仁丸是通便的。由此我們可以清楚的知道，張仲景用了調(diào)胃承氣湯重在瀉熱，而小承氣湯重在通便。
后世溫病學(xué)家在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上，有不少加減方，像增液承氣、導(dǎo)赤承氣等等，而溫病學(xué)里用謂胃承氣不在于通便，而在于瀉熱，瀉毒熱，所以溫病學(xué)里用謂胃承氣的機(jī)會(huì)是非常非常多的。
下面談payment-defi.com/kuaiji/到了陽(yáng)明腑實(shí)證三個(gè)承氣湯證的大便的情況。調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證提到了不大便，就是不下，小承氣湯適應(yīng)證提到了大便硬，大承氣湯適應(yīng)證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，應(yīng)當(dāng)說(shuō)它不是指的大便的性狀，因?yàn)榇蟊銢](méi)有排出體外的時(shí)候，我們不知道它是什么樣的性狀，而應(yīng)當(dāng)是指的燥結(jié)的程度。大承氣湯有燥屎，大承氣湯證有燥屎，它當(dāng)然燥結(jié)的程度最重。小承氣湯適應(yīng)證中大便硬，代表燥結(jié)的程度已經(jīng)不輕了，但是不如大承氣湯適應(yīng)證重，而調(diào)胃承氣湯它只是說(shuō)不吐、不下，沒(méi)大便，它并沒(méi)有說(shuō)有燥屎，大便硬，說(shuō)明它主要是熱盛大便燥結(jié)的程度還不明顯，所以以此來(lái)提示這個(gè)病的病性，而不要把它理解成具體的大便的性狀。
過(guò)去有一位老師講課，說(shuō)大承氣湯適應(yīng)證的屎球，張仲景說(shuō)五六枚，原文中確實(shí)有燥屎五六枚這樣的話，到時(shí)我們看原文的時(shí)候再談怎么理解它，說(shuō)大承氣湯適應(yīng)證的大便就像屎球一樣，就像糞球一樣，糞蛋兒一樣，解到便盆里叭叭有聲，拿腳都踩不破的。我想他是一種想像，他不可能去踩糞球能不能踩破，實(shí)際上用了大承氣湯以后，不管是屎球還是屎條，都是干稀夾雜排出來(lái)了，你怎么能找得著屎球呢。因此我強(qiáng)調(diào)它不是指的大便的性狀，而是指的燥熱阻結(jié)的程度。在小承氣湯適應(yīng)證中有下利，在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。這個(gè)大便乍難乍易是什么回事呢？這個(gè)下利是怎么回事？前代的醫(yī)家說(shuō)這叫熱結(jié)旁流，現(xiàn)在有人說(shuō)這叫上結(jié)下流，我過(guò)去講課時(shí)就講到過(guò)上結(jié)下流，我今天不用這樣的詞匯，我只是覺(jué)得燥熱逼迫津液可以外越，使皮膚這個(gè)半透膜通過(guò)出汗的方式，來(lái)散熱來(lái)排毒，燥熱逼迫津液也可以通過(guò)下泄，利用腸道的半透膜分泌大量的腸液，來(lái)達(dá)到排熱，來(lái)達(dá)到泄毒的效果，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這是機(jī)體自己排泄毒熱的一種方式。
我們熱了，吃刷羊肉，吃水煮魚(yú)，又熱又辣，體內(nèi)熱量增多了，你這個(gè)熱怎么散？我們?nèi)俗约簳?huì)出汗，出汗本身就是散熱，就知道他體內(nèi)代謝旺盛了，產(chǎn)熱增多了。同樣的道理，體內(nèi)熱盛的時(shí)候它就可能使腸壁的半透膜來(lái)通過(guò)分泌大量的腸液排泄體內(nèi)的毒熱，因此排出來(lái)以后，就是下利清水、色純青。但是這種傷津耗液的程度比出汗更嚴(yán)重，因?yàn)槟c液含有大量的電解質(zhì)啊，很快 會(huì)導(dǎo)致亡陰失水，導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，所以到了少陰病篇，由下利清水、色純青，心下必痛，急下之，要大承氣湯，要急下陽(yáng)明以救少陰。所以下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴(yán)重的。
接著談陽(yáng)明燥熱傷津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它還可以逼迫津液偏滲，逼迫津液偏滲它表現(xiàn)是什么呢？表現(xiàn)了多尿。這是我們通常想不到的事情，通常說(shuō)陽(yáng)明里熱里實(shí)，當(dāng)然是小便短赤了，太陽(yáng)病篇還提到了頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。
我們提出了一個(gè)發(fā)燒的病人，一個(gè)頭痛的病人，一個(gè)不大便的病人，你知道這是陽(yáng)明里熱所造成的？還是太陽(yáng)表邪所造成的？要看看小便。小便短赤的，是陽(yáng)明里實(shí)熱，小便清長(zhǎng)的，是太陽(yáng)有表邪，太陽(yáng)有表邪，有頭痛，有發(fā)熱。太陽(yáng)有表邪，正氣抗邪，陽(yáng)明里氣升降失調(diào)了，胃腸蠕動(dòng)緩慢了，所以有好幾天不大便，有的人得了感冒經(jīng)常好幾天不大便，這個(gè)時(shí)候陽(yáng)明里有熱結(jié)呢，還是太陽(yáng)有表邪��？看看小便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以給我們通常的印像是，陽(yáng)明腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是小便短赤，我們?cè)谂R床上看到的也確實(shí)如此，可是在《傷寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利，就是小便還要多，小承氣湯適應(yīng)證中居然提到了小便數(shù)，大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利或小便不利，這是怎么回事？大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，這顯然是內(nèi)熱盛，全身津液已經(jīng)損傷，化源不足的表現(xiàn)，我們完全可以理解。為什么可以出現(xiàn)尿多呢，小便利呢？這是因?yàn)樵餆岜破冉蛞浩珴B所造成的，體內(nèi)有熱，機(jī)體就要給熱尋找一種出路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青，它也可以逼迫津液偏滲，就導(dǎo)致小便多，短赤，所以尿多也罷，汗多也罷，下利清水、色純青也罷，都是機(jī)體排泄毒熱的一種自我排毒方式。
什么樣的人表現(xiàn)為多汗，什么樣的人表現(xiàn)為多尿，什么樣的人表現(xiàn)為下利清水、色純青，這可能和他的身體素質(zhì)有關(guān)。當(dāng)熱盛的時(shí)候，如果這種人熱一盛，他就表現(xiàn)了周圍血管擴(kuò)張為主，汗腺分泌旺盛為主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿�！秱摗吩睦餂](méi)有把多汗和多尿?qū)懺谝粋�(gè)條文里的。有的人里熱盛的時(shí)候，他表現(xiàn)為內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主，也就是他熱在里，內(nèi)臟血管擴(kuò)張為主，這就使腎的灌流量增加，腎的灌流量增加，他就可以表現(xiàn)為多尿。多汗也罷，多尿也罷，都是陽(yáng)明燥熱，損傷津液的一種方式，一種途徑，而我們通過(guò)多汗知道里熱盛，通過(guò)多尿也知道在里的燥熱盛，所以多尿和多汗的診斷是一樣的。
《醫(yī)宗金鑒》里有一句話，“小便數(shù)多知便硬”，這個(gè)從沒(méi)有其他特別特殊的證候，好幾天不大便，這個(gè)大便是不是已經(jīng)結(jié)硬了呢，你觀察觀察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已經(jīng)結(jié)硬了，我們講原文還會(huì)講大便和小便之間的關(guān)系。
關(guān)于飲食，在《傷寒論》原文中，小承氣湯適應(yīng)證和大承氣湯適應(yīng)證相比較，因?yàn)檫@兩個(gè)適應(yīng)證都有腑氣不暢的比較重的證候。什么情況下選小承氣湯？什么時(shí)候下選大承氣湯呢？那就是說(shuō)大承氣湯適應(yīng)證腑氣不暢更嚴(yán)重一些，由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此他不能食，小承氣湯的適應(yīng)證相對(duì)來(lái)說(shuō)雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴(yán)重，所以他能食，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證為什么不說(shuō)飲食呢？因?yàn)楦瓪獠粫车陌Y狀并不嚴(yán)重，所以調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證并不影響飲食，它主要是熱盛。
關(guān)于脈像都提出了里實(shí)的證候，這個(gè)我們一看就知道。關(guān)于舌像，我們這個(gè)表上沒(méi)有寫(xiě)，而給大家列印的表上有了，舌像，《傷寒論》里沒(méi)有提到，但是我們根據(jù)臨床觀察，給大家補(bǔ)充進(jìn)去的。這樣的話，我們已經(jīng)把三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證的病機(jī)都談過(guò)了，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，里實(shí)初成，它必須有實(shí)，沒(méi)有實(shí)，不能瀉下。小承氣湯的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)了實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)熱。大承氣湯適應(yīng)證既強(qiáng)調(diào)了燥熱內(nèi)盛，又強(qiáng)調(diào)了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重，兩者都比較重。這樣的話，病機(jī)都辨出來(lái)了，實(shí)際上辨證也就辨出來(lái)了。
治法，調(diào)胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調(diào)暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱，就是強(qiáng)調(diào)了通便，而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)，兩個(gè)功能兼?zhèn)洹?p>藥物組成大家都非常清楚，調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草，芒硝是咸寒軟堅(jiān)潤(rùn)下的，在中藥學(xué)里頭都學(xué)過(guò)；大黃是瀉熱通便的，它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配，確實(shí)瀉下力量很強(qiáng)，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速，可是這個(gè)方子的作用是什么？芒硝這個(gè)藥，它是溶于水而不被腸壁所吸收的，沖服以后，它在腸道之內(nèi)形成一個(gè)高滲狀態(tài)，形成高滲狀態(tài)以后就促使我們的腸壁大量的分泌腸液，于是就在腸壁分泌腸液的過(guò)程中，把體內(nèi)的熱邪，體內(nèi)的毒素，通過(guò)腸壁這個(gè)半透膜排入腸道，通過(guò)大便排出體外，這就是用芒硝的目的，所以我們?cè)谏险n的時(shí)候，我曾經(jīng)說(shuō)，中醫(yī)是一個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，它從來(lái)都是給邪氣以出路的，邪氣在體表，我用發(fā)汗的方式把你帶出去，還要給發(fā)點(diǎn)路費(fèi)。路費(fèi)是什么？，我們要出汗，不是要損傷一點(diǎn)津液?jiǎn)�，汗是津液變的，所以我們付出一點(diǎn)津液的代價(jià)，把邪氣給你送出去。用發(fā)汗的方式，那么熱毒在體內(nèi)，我們又通過(guò)腸壁的分泌，我說(shuō)芒硝是發(fā)腸管的“汗”，這個(gè)話大家不要寫(xiě)在書(shū)上，也不要寫(xiě)在筆記上，這個(gè)意思大家能夠明白，我們用是通過(guò)腸壁的半透膜，通過(guò)腸壁發(fā)汗，這個(gè)話能夠明白意思，千萬(wàn)別笑話我說(shuō)這句話，然后使體內(nèi)的掃毒就近的通過(guò)腸壁分泌出去，排出體外，用芒硝的作用在于瀉熱，就是這個(gè)意思。
可是大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，半個(gè)小時(shí)就拉出去了，腸壁還沒(méi)有分泌多少液體，就拉出去了，它不能夠把體內(nèi)的毒熱排出體外，怎么辦？加一個(gè)甘草，使藥效溫和，使藥物作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以調(diào)胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，不用甘草駕馭這兩個(gè)藥，大黃是將軍，它攻城陷陣，瀉下逐熱有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草來(lái)駕馭它，就大黃、芒硝兩個(gè)藥同用，直下腸胃，它不能把體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外，所以調(diào)胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個(gè)藥的很巧妙的配合。
小承氣湯就不同了，它有的枳實(shí)、厚樸配大黃，它不加芒硝，為什么？它不需要發(fā)腸管的“汗”來(lái)清瀉體內(nèi)的毒熱，我跟你們好像可以這么說(shuō)，可以發(fā)腸管的“汗”，可這話都錄在盤上了是不是，那么多人就都知道了，我想能夠看到盤的朋友，你們理解我的意思，不要笑話，怎么中醫(yī)學(xué)院的郝老師，居然說(shuō)發(fā)腸管的“汗”，實(shí)際上就是用芒硝，在腸道形成高滲狀態(tài)，使腸壁分泌增多以后，把體內(nèi)的毒熱、毒素滲入腸道，這個(gè)意思不是發(fā)腸管的“汗”，就這么個(gè)意思。而小承氣湯呢，它顯然不是要排泄毒熱，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳實(shí)、厚樸來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，來(lái)增加腸道的張力，加上大黃，也是起一點(diǎn)瀉熱的作用，這樣的話就很好的起到了通腑、通便的效果。大承氣湯既瀉熱又通便，把大黃、芒硝同用，再加上枳實(shí)、厚樸來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸道的張力，所以瀉熱通便同用，那么大家又說(shuō)了，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，體內(nèi)的毒熱很盛，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，能不能加甘草讓它作用慢一些，然后使體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地通過(guò)腸道排出體外，能不能加甘草？完全能�。∵@就是后世溫病學(xué)家的三一承氣湯，就是大承氣湯枳實(shí)、厚樸、大黃、芒硝，再加一味甘草，這就更好的起到了瀉熱的作用。你不要以為加上一味甘草甘緩了，這個(gè)甘緩，卻是使它的藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，藥效溫和，能更好的起到了瀉熱的作用。
溫病學(xué)中為什么要用三一承氣湯，把三個(gè)承氣湯合在一起了，三個(gè)承氣湯不就一共用了五個(gè)藥嗎，合在一起，不就叫三一承氣湯嗎？它就是為了瀉熱為主。好，三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證，我們用畫(huà)表的方式，跟大家歸納完了。
通過(guò)歸納的結(jié)果，今后在臨床上再用這三個(gè)承氣湯時(shí)，就可以不必要用痞滿的用小承氣，燥實(shí)的用謂胃承氣，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱重的用大承氣，可以不用這樣的話來(lái)描述了。熱盛的要泄熱，用調(diào)胃承氣湯，大便不通為主的，我要通腑，用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的，我要用大承氣湯。如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，而你又特別想增強(qiáng)這個(gè)方子的瀉熱效果的，就用三一承氣湯。這樣的話，我們看看講義的原文。
278 條，講義的108 頁(yè)，“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”在太陽(yáng)病的病程中，這個(gè)病人過(guò)了三天之后，用過(guò)發(fā)汗的方法，病情沒(méi)有解除，這個(gè)時(shí)候熱型發(fā)生了變化，蒸蒸發(fā)熱，就是里熱盛熾的樣子，我們講義上把它解釋為，發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內(nèi)外達(dá)之像，這是沒(méi)有脫離蒸蒸這個(gè)詞的這個(gè)字義。其實(shí)蒸蒸這個(gè)字，怎么寫(xiě)都可以，聯(lián)綿字無(wú)定字，你也可以寫(xiě)成這個(gè)字，不加草字頭。蒸蒸發(fā)熱是里熱熾盛的樣子，這么解釋就可以了，這正是熱邪由彌散到內(nèi)斂的的過(guò)程中，由熱結(jié)在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)之后，熱邪已經(jīng)收斂的一種熱型，但是里熱還是很盛的，叫做里熱熾盛，24 小時(shí)都在發(fā)熱，所以這個(gè)時(shí)候他說(shuō)“屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”，強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱。
249 條，“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”這個(gè)強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中應(yīng)當(dāng)有腹?jié)M這樣腑氣不暢的癥狀，盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較，不是最嚴(yán)重的，但是你要用調(diào)胃承氣湯的話，也一定要有腹?jié)M。
207 條，“陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”不吐是說(shuō)明沒(méi)有瀉下的禁忌證，因?yàn)楹竺鏁?huì)提到“陽(yáng)明病，其人嘔多不可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現(xiàn)在不吐，就是沒(méi)有使用承氣湯的禁忌證。不下，就是沒(méi)有大便，提示了陽(yáng)明腑氣不暢，心煩提示了里熱。這三條綜合起來(lái)，蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現(xiàn)，不大便、腹脹滿是腑氣不暢的特征，我們?cè)谶@個(gè)表里頭把這些情況都包括進(jìn)去了，辨證的結(jié)論是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，所以以調(diào)胃承氣湯，瀉熱為主，兼以通腑。調(diào)胃承氣湯在這里我們就談完了，下面我們看小承氣湯的適應(yīng)證。
213 條，“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服�！�這一條所描述的過(guò)程，就是熱盛傷津，津傷化燥的過(guò)程，陽(yáng)明病是指的里有熱的陽(yáng)明病，其人多汗，是熱迫津液外越，所以仲景說(shuō)，“以”就是因?yàn)�，為什么多汗？是因�(yàn)榻蛞罕粺嵝氨破韧庠�，所以他多汗，津液外越就�?dǎo)致了胃中燥，這就是汗出傷津，或者說(shuō)是熱盛傷津。胃中燥，熱與胃腸中糟粕相結(jié)，大便必硬，大便硬，陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失常，硬則譫語(yǔ)，這就出現(xiàn)了譫語(yǔ)的證候，所以大便硬、燥熱內(nèi)結(jié)是譫語(yǔ)的原因。“小承氣湯主之”，用小承氣湯來(lái)治療，陽(yáng)明燥熱阻結(jié)的大便硬，“若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服”，吃了一次藥，譫語(yǔ)已經(jīng)消失了，就不要再吃了。
214 條，“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”譫語(yǔ)發(fā)潮熱應(yīng)當(dāng)是典型的大承氣湯的適應(yīng)證，因?yàn)榘l(fā)潮熱本身提示了陽(yáng)明熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，所以它才日晡所發(fā)潮熱，但是大承氣湯的適應(yīng)證，應(yīng)該是脈沉實(shí)，現(xiàn)在脈滑而疾，脈滑而疾說(shuō)明熱邪斂結(jié)的程度并不重，因此這一條癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證，但脈不像，仲景為了慎重起見(jiàn)，就用小承氣湯來(lái)試試，“因與承氣湯一升”，“因”就是“就”，就給他用一升小承氣湯，為什么在這里提出一升呢，我們看看前面小承氣湯一次量吃多少。
講義的109 頁(yè)，原文213 條的小承氣湯方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。”那一升二合，分兩次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情況下一次只吃六合，“初服當(dāng)更衣”，吃了第一次應(yīng)當(dāng)有大便，“不爾者盡飲之”，如果吃了第一次沒(méi)有大便，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已經(jīng)大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合，可是我們接著說(shuō)214 條，它卻說(shuō)“小承氣湯主之，因與承氣湯一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承氣湯，比通常的那個(gè)六合要接近多一倍，這叫一方二法，一個(gè)方子在服用量上有多少的區(qū)別，為什么要增加這個(gè)量呢，因?yàn)檫@個(gè)病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱像大承氣湯證，只不過(guò)因?yàn)樗}滑而疾，而不是沉實(shí)的，就是脈像不像，仲景為了慎重起見(jiàn)，不用大承氣湯，而用小承氣湯，但是畢竟病情比較嚴(yán)重，就把小承氣湯的量給增加了。
這次研究生入學(xué)考試，其中有一道題是談?wù)勑〕袣鉁环蕉ǖ姆椒ǎ枚嗫荚嚨娜司筒恢勒f(shuō)的是什么意思，根本就沒(méi)有理解這道題。所謂一方二法，就是小承氣湯的一個(gè)方子在服用是有兩種方法，一種是通常的劑量，一次服六合，一種是特殊的劑量，一次服一升。
我們接著看，“因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。”吃完這個(gè)藥以后，聽(tīng)到肚子有咕嚕咕嚕響，甚至有排氣，大便沒(méi)有下來(lái)，那你再給他吃一升�！�明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不要更與承氣湯也。”如果大便通了以后，第二天又出現(xiàn)了不大便，這時(shí)候脈像出現(xiàn)了一些澀像，提示了這個(gè)繼發(fā)性的不大便，它不是燥熱阻結(jié)，而是陰液不足，所以張仲景說(shuō)這是里虛，這種不大便，用通腑的方法是不能夠解決問(wèn)題的，用通腑的方法是比較難以解決問(wèn)題的，“不可更與承氣湯”，更就是再，不能夠再給他用承氣湯來(lái)攻下了。中間說(shuō)的一句話，“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”，如果吃完小承氣湯，什么動(dòng)靜也沒(méi)有，那你不要再給他了。吃完小承氣湯胃腸什么反應(yīng)也沒(méi)有，沒(méi)有轉(zhuǎn)氣，古人(或者說(shuō)前代的注家)是怎么解釋這個(gè)問(wèn)題的呢？前代的注家這么說(shuō)：吃完小承氣湯以后，腸道得以運(yùn)轉(zhuǎn)，燥屎得以松動(dòng)，有燥屎，燥屎得以松動(dòng)，旁邊就有氣下去了，有轉(zhuǎn)氣就說(shuō)明有燥屎，有燥屎就可以有郁氣，只不過(guò)這個(gè)癥狀比較重，用小承氣湯以后，把燥屎推動(dòng)，郁氣得以排瀉，出現(xiàn)了排氣，如果燥屎沒(méi)有下來(lái)，你接著再給他吃小承氣湯，說(shuō)不轉(zhuǎn)屎氣就說(shuō)明他沒(méi)有燥屎，說(shuō)明他沒(méi)有郁氣，沒(méi)有燥屎，那就當(dāng)然不要用下法了。
我想一個(gè)正常的人，吃完小承氣湯會(huì)怎么樣？會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)氣？肯定是連氣帶糞便一塊下來(lái)了。一個(gè)正常的人有燥屎?jiǎn)�？因�(yàn)樗那疤崾钦f(shuō)有燥屎的才轉(zhuǎn)氣，沒(méi)燥屎的不轉(zhuǎn)氣，我們正常的人沒(méi)有燥屎，照樣可以轉(zhuǎn)氣。所以我對(duì)這一點(diǎn)的解釋一直感到不能夠理解。我在想仲景遇到的是一個(gè)什么樣的病人呢？很可能他遇到的是一個(gè)腸麻痹的病人，只有腸麻痹的病人對(duì)瀉下藥才沒(méi)有反應(yīng)。腸麻痹很可能是各種各樣的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，細(xì)菌毒素或者病毒毒素的刺激導(dǎo)致的腸麻痹，或者就是一個(gè)麻痹性腸梗阻，這個(gè)時(shí)候你用承氣湯，當(dāng)然他沒(méi)有反應(yīng)。如果你再硬性的攻下的話，也有可能造成腸穿孔，所以仲景可能遇到過(guò)這樣的不轉(zhuǎn)氣，沒(méi)有反應(yīng)，硬攻造成了腸穿孔的嚴(yán)重后果，所以他才寫(xiě)下這么一條。我的這個(gè)意思只供大家參考，大家今后結(jié)合臨床看看，因?yàn)槲矣X(jué)得一個(gè)正常的人并沒(méi)有燥屎，吃了小承氣湯以后同樣可以轉(zhuǎn)氣。
250 條，“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈。”這就是，這個(gè)病是個(gè)太陽(yáng)病，在治療的過(guò)程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入里，燥熱相結(jié)出現(xiàn)了陽(yáng)明腑實(shí)證，里熱盛不盛呢？不是特別盛，微煩，提示了有里熱，但是這個(gè)熱并不盛，只不過(guò)里熱逼迫津液偏滲，導(dǎo)致了小便數(shù)，小便次數(shù)多，量也多，結(jié)果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬結(jié)，這時(shí)候以通便為主，用小承氣湯。小承氣湯適應(yīng)證www.med126.com的原文就談完了。
大承氣湯適應(yīng)證的原文比較多，先看222 條，“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷”，他說(shuō)得很清楚，什么叫并��？一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)了另一個(gè)陰經(jīng)證候，現(xiàn)在是太陽(yáng)的證候未罷，又出現(xiàn)了陽(yáng)明的證候，它叫二陽(yáng)并病，但是他看到這個(gè)病人太陽(yáng)證已經(jīng)罷了，太陽(yáng)證已經(jīng)消失了，“但發(fā)潮熱”，只是發(fā)潮熱，這是陽(yáng)明里實(shí)熱邪內(nèi)斂之后，發(fā)熱的特征，陽(yáng)明里實(shí)，邪熱和糟粕相結(jié)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以就不像白虎加人參湯的適應(yīng)證熱邪彌散，24 小時(shí)處于一個(gè)熱結(jié)在里、表里俱熱的狀態(tài)；它也不像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證熱邪剛剛和糟粕相結(jié)，那個(gè)熱還是比較彌散的，所以24 小時(shí)里熱熾盛，蒸蒸發(fā)熱，而大承氣湯適應(yīng)證是熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂，所以只是出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，這是因?yàn)闊崾�、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就減少，只不過(guò)陽(yáng)明主四肢，陽(yáng)明里熱逼迫津液外越而見(jiàn)到了手腳出小汗，出微汗，“大便難而譫語(yǔ)者”，大便難是大便燥結(jié)的表現(xiàn)，求之不得謂之難，解不出來(lái)，譫語(yǔ)是陽(yáng)明燥熱上擾心神的表現(xiàn)，這樣一個(gè)證候，熱和實(shí)都具備，“下之則愈，宜大承氣湯。”可以考慮用大承氣湯，大承氣湯這張方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳實(shí)、厚樸先煮，“去滓，內(nèi)大黃”，大黃后下，“更煮取二升”，再去掉藥渣滓，“內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上開(kāi)上一兩開(kāi)不可以了，“分溫再服”，就是分兩次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以這張方子，大黃是后下的，起到瀉熱通便的作用。
我們這節(jié)課就到這里。下課以后，大家結(jié)合三承氣湯適應(yīng)證鑒別比較表，回去復(fù)習(xí)一下有關(guān)三承氣湯適應(yīng)證的原文，看看能不能夠把這三個(gè)承氣湯應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題抓住，今后學(xué)會(huì)使用它。
