網站首頁
醫(yī)師
藥師
護士
衛(wèi)生資格
高級職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學考研
醫(yī)學論文
醫(yī)學會議
考試寶典
網校
論壇
招聘
最新更新
網站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術語標準中國方劑數據庫中醫(yī)疾病數據庫OCT說明書不良反應中草藥圖譜藥物數據藥學下載
您現在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)教程 > 正文:郝萬山教授講傷寒論 13 上課筆記
    

郝萬山教授講傷寒論教程:13

桂枝湯的加減應用(2)我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應用舉例。我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證。桂枝加葛根湯的適應證主要是治療風邪在經,太陽經氣不利,它的臨床表現是太陽病項背強幾幾,反汗出、惡風這樣一個證候。由于風邪在太陽經脈,太陽經氣不利,它的…

桂枝湯的加減應用(2)

我們上次課的最后談到了桂枝湯的加減應用舉例。我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證。桂枝加葛根湯的適應證主要是治療風邪在經,太陽經氣不利,它的臨床表現是太陽病項背強幾幾,反汗出、惡風這樣一個證候。由于風邪在太陽經脈,太陽經氣不利,它的臨床表現就以太陽病的頭項強痛、頭疼,項強,一直連及后背拘緊不柔和。

使用桂枝湯解肌袪風,調和營衛(wèi),加葛根以后,葛根在這個方子里作用有三,一是助桂枝湯解肌袪風,解表,這樣就增強了桂枝湯的發(fā)汗力量,所以服桂枝加葛根湯的時候就不用喝熱稀粥了,當然還要蓋被子保溫;葛根的第二個作用是疏通經脈,驅除經脈中的邪氣;葛根的第三個作用是升津液、起陰氣來滋潤經脈,因為凡是經脈拘攣的證候,都有津液不能滋潤的因素。因此治療經脈拘攣這種證候的時候,一定要注意保護陰液,而且必要的時候要加滋津、潤燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物。這張方子,我們看它的藥物組成和煎服方法。

打開講義第22頁,葛根四兩,桂枝二兩,芍藥二兩,生三兩,甘草二兩,大棗十二枚(擘),麻黃三兩。應當說,桂枝加葛根湯中沒有麻黃。原書為什么有麻黃呢?這也許是傳抄的錯誤。宋臣在?薄傷寒論》的時候,就在這條后面加了一段按語,如果要有麻黃的話,它就是葛根湯的藥物組成,而不是桂枝加葛根湯的藥物,這個方子是沒有麻黃的!吧掀呶,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升”,為什么先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫?因為這兩個藥都是辛散的,它采的都是新鮮的藥,辛溫燥烈,容易傷陰,所以在煮麻黃、葛根的時候,要求先煮,減少它的辛溫燥烈的這種特性,當然這個方子沒有麻黃,所以就不存在先煮麻黃的問題了。在今天也不用先煮葛根,葛根在藥房里,不知道存放了多長的時間,辛溫燥烈的特性也沒有那么嚴重,所以今天和其他的藥一塊兒煮!皟戎T藥,煮取三升,去滓”,因此上面這個量也是三次治療量,“溫服一升”,一次吃一升!覆取微似汗”,覆就是蓋被子,蓋被子來取微汗,“不需啜粥”,特別強調這個方子的發(fā)汗力量,由于加了葛根也比較強了,不需要借熱粥來助藥力了!坝嗳绻鹬Ψ▽⑾⒓敖伞保O碌木拖窆鹬胶笏蟮哪菢,你看,桂枝湯法,如桂枝法,就是像桂枝湯方后所要求的那樣。我們上幾次課用了很多的時間來強調桂枝湯方后那種護理的、服藥的方法,一般具有普遍的意義。在這里可以體現到,喝桂枝加葛根湯的時候,藥后的護理方法,就像桂枝湯方后那樣!皩⑾ⅰ笔鞘裁匆馑?將者養(yǎng)也,將就是養(yǎng)的意思,息就是休息,“將息”就是養(yǎng)息,就是調養(yǎng),像桂枝湯方后那樣進行調養(yǎng),還有禁忌,那些飲食禁忌。因為桂枝加葛根湯的適應證,畢竟也是表證,所以也要禁忌生冷的,不好消化的,對胃有刺激的這些飲食物,防止由于飲食不當而把正氣調向體內。你吃了生冷的,不好消化的,對胃有刺激的,人體的正氣就趨向于體內來消化這些食物,表氣就不足,降低了人體的抗邪能力。所以在患表癥期間,要對這些飲食要進行禁忌。

桂枝加葛根湯,是由桂枝加葛根所組成的,我們今天在臨床上用它治什么病呢?首先在外感病,比方說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的,用這個方子療效特別好,當然這種病臨床上不太多見。

我記得可能是1984年,我?guī)е覀?2級的同學在懷柔中醫(yī)院實習。一天晚上11點多,到病房實習的同學回到宿舍里,我已經睡覺了,把我叫起來,“老師,今天下午病房新收了個病人,現在病情很重,院長希望你去看看!蔽野岩路┖镁陀值讲》咳チ,我大體了解了他的病情,這個病人從上午開始又發(fā)冷又發(fā)燒,然后一側胸鎖乳突肌痙攣,這一側胸鎖乳突肌一抽筋,病人的頭就往這邊歪,把她送到醫(yī)院,我們同學在門診就給她做按摩。這一按摩呢,這邊不痙攣了,又往這邊歪,然后就把院長找去了,院長是神經內科的,是一個比較年輕的專家,做了神經系統(tǒng)的檢查,懷疑她有腦血栓形成的可疑,就以“腦血栓形成醫(yī)學招聘網的早期”打一個問號,就收住院了。收住院以后,實習的同學對病人特別關心,一看她這么歪對脖子,又給她做按摩,一做按摩又往這邊歪。反反復復歪來歪去的,后來醫(yī)院在她入院以后,給她輸上清開靈,沒想到清開靈輸了一個多小時以后,雙側胸鎖乳突肌都痙攣,項背部的肌肉也痙攣,同學就按摩后脖子,按摩了半天還是不行,這樣折騰來折騰去就到了11點了,又發(fā)高燒,一試表到四十多度,這么痙攣著,眼睛也往上看。院長年輕,也開始有點緊張。他說去叫郝老師吧,我不知道下午收了這么一個人。我到病房一看,病人是一個四十多歲的女性。這個年齡得腦血栓的不多,她的癥狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣,而且有發(fā)燒、有怕冷這些表證的現像。顱壓不高,沒有嘔吐,有頭痛,但沒有劇烈的頭疼,我就覺得這不是一個太嚴重的病,我就給她開了桂枝加葛根湯。葛根用的是40克,桂枝用的是15克,白芍用的是30克,實際上是桂枝加葛根湯,把芍藥的量給加重了,我主要是為了緩解肌肉痙攣,還有一些什么其他的藥,當然桂枝湯的所有藥我都用到了,其他的可能也加了什么雞血藤,可能也用到了這些藥,我現在記不太清楚。我說現在你就想辦法把這藥煮上,煮上就給她吃了,現在不是輸的清開靈嗎,我倒建議你把清開靈撤掉,因為她舌淡而不紅,鼻流清涕,沒有熱像,清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過制劑的改造,改造而來的,它對于熱證,痰熱內陰的證候有效,它是安宮牛黃丸的一種注射液,所以用上這個藥一個多小時以后,整個頸部出現了肌肉的痙攣,我覺得用藥太涼了,我就建議把它撤掉。那院長一聽,就把輸液器給拔掉了。開完方子,我就回宿舍休息去了。第二天早上八點鐘一上班,我就到病房去了,這個病人盤著腿坐在床上,穿著高領衫就在那里待著,脖子也不轉,但是不抽了。我說你怎么樣了?她看見我居然笑了,說大夫,吃了你的藥,大概也就是30多分鐘,40分鐘左右,我那后背就像火燒的那么熱,隨后出了一身大汗,襯衣全濕了,背心都濕透了,脖子不抽筋了。我說脖子不抽筋了,你怎么還這樣待著呀。她說我的脖子還疼。我說為什么疼呀。她把那領子一打開,這一條皮下出血,這一條皮下出血,然后我從她那后領子一看,后面整個都是皮下出血。我說,這是怎么回事呀?她說您的學生昨天給我按摩按的。那個時候是二年級的學生,按摩手法大概也不太到家,可是治病心切,你一痙攣我就使勁捏,弄得皮下出血。其實就這一付藥,就吃了一次,汗出熱退,痙攣緩解。后來又在醫(yī)院住了三四天院,為什么再住這三四天?你得讓她皮下出血消退、吸收幾天,不能一退燒就讓病人走。后來院長問我,郝老師,你看這病人出院診斷怎么診斷,不能診斷腦血栓,人家胳膊活動很好。我說就寫病毒性感染性項肌痙攣吧。

所以它治療病毒性感染性項肌痙攣可以說是立竿見影,效如桴鼓。實際上這種病在臨床上很少見,我這么多年來,也就見到了這么典型的一例,它很難遇到。我們常常遇到的是什么呢?頸肩肌肉緊張綜合癥、頸椎病,這是知識份子常見的一個證候,尤其是現在搞電腦的人,每天坐在電腦面前干這個,姿勢不動,這個姿勢很固定,所以頸肩肌肉緊張導致的頭疼,頸椎病導致的頸肩疼痛,造成頭痛,造成后頭部疼痛,桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子。我們怎么用呢?我一般是這樣,葛根30克,看情況,有時候用的少一點就20克,不能低于20克,桂枝10克,白芍30克,白芍的量加大了,實際上就是桂枝加芍藥湯,再加葛根,主要是白芍和甘草配合起來,酸甘化陰,緩解頸肩部肌肉的痙攣,用上這么幾個藥以后,炙甘草6-10克,生姜、大棗一般在治療頸椎病、頸肩部肌肉緊張綜合癥時不太用,而且我們還觀察到一個問題,這些人坐在那里不動,肌肉緊張,氣血活動不流暢,特別容易受風、受寒,尤其是在夏天的時候,電腦的房間都是開著冷氣,涼風在吹著,所以都有一種風濕的問題,活動活動就舒服了,所以我就常常加一點袪風濕的藥。加哪兩味藥呢?威靈仙10克,秦艽10克,氣血失和以后,常常有津液不能滋潤,血液運行有點不暢的感覺,所以我就又加上雞血藤30克,養(yǎng)血疏絡。在一般情況下就用這個方子,你要是愿意,再加上一點大棗,或加上一點生姜,這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤這么一個方子,緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣,有比較好的療效。有很多人吃了這個方子之后,就出現頸項部的肌肉痙攣緩解了。

桂枝湯加減舉例的第二個方子,是桂枝加厚樸杏子湯。

原文第18條,“喘家,作桂枝湯,加厚樸、杏子佳。”這一條的斷句,我的建議是“喘家”,逗點,而不是“喘家作”,逗點!按易鳌蹦鞘谴“l(fā)作,喘病發(fā)作那不一定用桂枝湯。“喘家,作桂枝湯”是什么意思呢?是醫(yī)生給病人開的桂枝湯。“作”是一個謂語,這里把主語省掉了!秱摗防锝洺Uf“作湯,作什么什么湯”,經常有這樣的話,作桂枝湯是醫(yī)生給病人開桂枝湯。為什么要給病人開桂枝湯?因為病人新得了太陽中風。新得太陽中風叫“新感”,病人原來有多年的喘這叫“宿喘”,喘家就是平素有多年喘病的人,你看他哮喘都成專家了,這才叫做喘家,喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風以后,就容易引發(fā)肺氣宣發(fā)肅降的失調,然后引發(fā)宿喘的發(fā)作,所以這條講的是新感引發(fā)宿喘。這個時候你是治新感呢還是治老喘?這個老喘,喘了十幾、二十年了,你能夠立竿見影的有效嗎?所以你必須治療新感,治新感用桂枝湯?墒撬吘褂蟹螝獠焕倪@種喘,所以要加厚樸、杏子,比不加厚樸、杏子要好,為什么加厚樸、杏子佳呀?這樣的一個新感引發(fā)宿喘的病人,你再給他用桂枝湯治療的時候,加厚樸、杏子兼以寬胸、利氣、降肺、平喘,比不加厚樸、杏子要好,是這樣一個意思。這是加厚樸杏子湯的第一個適應證。

接著看第43條,“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。

太陽病應當發(fā)汗,瀉下是一種錯誤的治療。瀉下以后,邪氣陷于胸中,肺氣不利,出現了輕微的喘,這是個什么證候呢,是個新感新喘。新感用桂枝湯解肌袪風、調和營衛(wèi),由于中風誤下,風邪陷于胸中,使肺氣不利,出現了新喘。肺氣不利,你用厚樸和杏子寬胸、降肺、利氣,同時也能治這個新喘。所以它才說,“桂枝加厚樸杏子湯主之”。所謂“主之”,就是這個病用這個方子是最恰當的,主者,當也。主和當在古漢語音是接近的。我們現代漢語讀起來,主和當聲音完全沒有關系,在古音里它的音是相近的,主就是當的意思,就是應當。這個證候,新感而導致新喘,風邪雍肺所造成的這個喘,用桂枝加厚樸杏子湯,新感可以得到治愈,新的喘也可以得到治愈,所以它才說,最適當用桂枝加厚樸杏子湯,所以才說,桂枝加厚樸杏子湯主之。可見兩條,第18條和第43條,它的癥狀不一樣,新感引發(fā)宿喘的,用桂枝湯加上厚樸杏子,比不加厚樸杏子要好,所以說,加厚樸、杏子佳;而第43條,桂枝加厚樸杏子湯既可治新感,也可以治新喘,所以它說主之?梢娭倬霸谟梦淖稚鲜呛車乐數。

桂枝加厚樸杏子湯今天在臨床上用的不是太多。我們學校有個體育老師,他的孩子小的時候經常感冒咳嗽,喘。兒童醫(yī)院說是肺炎,每一次去都說是肺炎,反復發(fā)作。兒童醫(yī)院總是給清肺1號、清肺2號,那就是麻杏石甘湯的加減方,總是按肺熱來治。確實,用完這個方子之后,發(fā)燒退了,喘暫時緩解,過幾天她又發(fā)。那個時候任應秋老師在世,我說請任老師看看吧。任老師一看,說你用的什么方子呢,我說用的兒童醫(yī)院的清肺1號、清肺2號。他說清肺1號、清肺2號由什么藥物組成?我說麻杏石甘湯為基本方,加銀花、連翹、蘆根白茅根、黛葛散組成。他說你看這孩子臉色淡白,舌像淡白,不能再用清熱的藥了,用桂枝加厚樸杏子湯。這孩子吃了一個星期的桂枝加厚樸杏子湯,說來也怪,從此她的咳喘發(fā)燒沒有再犯過了。這給我很深刻的印像,當我們遇到一個發(fā)燒、喘的病人,如果他的舌是淡的,沒有更多里熱的征像,我們不一定就想到麻杏石甘湯,我們要想到桂枝加厚樸杏子湯。好,這是第二個加減方,桂枝加厚樸杏子湯。

在太陽病篇有四個治喘的方子,這是我們遇到的第一個。后面我們遇到后三個的時候,一定還會回來和我們現在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應證相鑒別。

下面看第20條,“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之!

太陽病應當發(fā)汗,或者汗不得法,藥量太重了,該用桂枝湯的或者用了麻黃湯,結果造成了“遂漏不止”。這個漏是什么意思,漏就是淋漓不止的意思,結果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而出于陽,汗是陰液所化,出汗太多,就會導致陰陽兩傷。有的同學可能會說,老師,出汗不是流出的水嗎,造成傷陰、傷津我能理解,它怎么能傷陽氣?其實出汗可以帶走許多熱量,熱量不就是陽氣嗎?出汗的時候有許多熱量外泄了,那不就會傷陽嗎?但是具體到每一個病人,是傷陰為主,還是傷陽為主,還是陰陽兩傷,和他的身體素質是有關系的。如果這個病人平素是陰虛的話,那可能是以傷陰為主;如果這個病人平素是陽虛的話,那么汗出太多,傷陽的癥狀對他來說,就可能最突出。而我們現在講的這一條,是汗出太多,導致了陰陽兩傷。你怎么知道是陰陽兩傷?我們是根據他的臨床癥狀表現!捌淙藧猴L”,一個因素是表邪未解,仍然有惡風寒,再有一個因素是因為汗出太多,陽氣被傷,溫煦失司。

下面一個癥狀:“小便難”。什么叫難?求之不得謂之難。想尿,有小便的意思,結果尿不出來,尿少,這一方面是陰液被傷,化源不足,另一方面是陽氣被傷,氣化失司,所以才導致了小便難。小便難這個癥狀,提示了陰陽兩傷。下面講“四肢微急,難以屈伸”,四肢輕度的拘急,活動不太利索,這是陰傷呢還是陽傷呢?應當說,這仍然是陰陽兩傷,因為陰液被傷,筋脈不能夠滋潤,陰液被傷,筋脈失濡,失去了濡潤,所以筋脈出現了輕度的拘急痙攣。其實,陽氣被傷,經脈失溫的時候也可以出現拘急痙攣。

我們北京在冬天是寒冷的,當你穿著很少的衣服,為了漂亮,結果在外面等車等了很長時間,好不容易回到了家了,你坐的車又不是空調車,車上又是很冷,回到家里之后,家里給你來了電話,你拿起筆來記電話號碼。結果你拿起筆之后,手不會寫字了,北京人叫“凍拘攣兒”,那是不是寒冷邪氣傷了陽氣,陽氣被傷,溫煦失司,經脈失去了溫煦而造成的拘攣?所以這里的原文“四肢微急,難以屈伸”,既可以是被陰液所傷,經脈失濡的表現,也可以是陽氣被傷,經脈失溫的特征。因此我們分析這一條,它的基本病機是什么呢?太陽病,出汗太多,陰陽兩傷,表未解。在這種情況下,表未解我們要解表。陰陽兩傷,按照我們常規(guī)的思路,應當陰陽雙補,但是張仲景用的是桂枝加附子湯,他只用了補陽的藥,沒有用補陰的藥,這是一種什么樣的治療思路呢?這是固陽以攝陰的思路。我引用后世的一句話,來闡述它的機理。后世有一句話說“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”。這是針對大失血的病人,氣隨血脫的時候,先用大劑量的獨參湯來益氣固脫。我用這個道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰,有形之陰液不能速生,無形之陽氣所當急固。所以仲景沒有用沙參玉竹、麥冬這些滋陰補液的藥去補它的津液,而先用了附子助陽氣,固陽以攝陰,先讓他不出汗了,陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失,這就是桂枝加附子湯的用意。這種重視固護陽氣的思想,固陽以攝陰的治療思路和方法,特別值得我們學習和借鑒。

有一年修三環(huán)路的時候,我們北京中醫(yī)藥大學門前修和平東橋、和平西橋,那些工人為了趕進度,真的是24小時施工,有一個水泥工,他的工作就是把水泥裝到模具里之后,然后拿電動的工具把水泥杵實,那個東西很重的,我是拿不動的,這么一個工人他感冒了,隊里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥,感冒發(fā)燒還在工地上工作,老吃著發(fā)汗藥,出汗燒就退,然后繼續(xù)拿著那個工具杵水泥。后來,這個東西拿不動了,出了汗燒暫時退,一上班又發(fā)燒起來,再吃發(fā)汗藥,出了汗燒退了,再去工作。后來不動也出汗,那個東西拿不動了。施工隊里的人說,你看都成這個樣子了,真的是沒勁了,你這個棒小伙子,那學校旁邊有個中醫(yī)學院國醫(yī)堂,你到那里看看,正好我在那兒。小伙子說我感冒一星期了,就是發(fā)燒,出汗,出完汗就干活,現在別說拿那個東西,我連走路都走不動了,一會兒一身汗,一量體溫還發(fā)燒,舌頭淡淡的,我用的就是桂枝加附子湯,炮附子用了15克,讓他煮的時間長一些,桂枝用的是15克,赤、白芍各10克,剩下的是生姜用了大概10克吧。這藥吃了兩回,燒就退了,汗就止了,很快體力就恢復了,所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學習,在外感病的病程中,汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候,這是一個很好的方法。

下一個方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。

太陽病,下之后,脈促胸滿(men4)者,桂枝去芍藥湯主之。”這是第21條。

若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”這是第22條。

大家可能注意到了,我在讀第21條的時候說“太陽病,下之后,脈促胸滿(men)者”,把這個滿字讀成(men4)。這個滿字在漢代有兩個讀音,有兩個意思,第一個是如果一個容器盛滿了水,水滿,這個時候讀(man3),水滿謂之(man3);如果這容器不是盛水的,而是盛氣的,氣滿就不能讀(man3)了,氣滿謂之滿(men4),這個滿字,后來寫成懣,再后來就改成了門字下面一個心,再簡化就成了“悶”。悶是胸悶的悶,但是最古的時候,不是這么寫,而是寫成滿,所以我們在這里讀“太陽病,下之后,脈促胸滿(men4)者,桂枝去芍藥湯主之!睘槭裁醋x(men4)呢,因為胸為氣海,所以當氣機不利,出現胸悶的時候,它寫這個滿字我們當然讀(men4)了!秱摗防,凡是這個滿字和胸相聯系的,和脅相聯系的,我們都讀(men4)。但是在習慣上,和腹相聯系的、腹部的我們就讀(man3),腹部不是胃腸系統(tǒng)嗎,胃腸系統(tǒng)是盛水谷的,盛水谷的,盛水的,盛飲食物的,我們就可以說腹脹滿(man3),而不讀腹脹(men4)。

太陽病,不應當瀉下,瀉下以后,造成了胸悶,這是表邪內陷胸中,因為表離胸是最近的,所以表邪內陷胸中,使胸中氣機不暢快,出現了胸悶。脈促就是脈快,這個脈快是邪陷胸中,胸中陽氣抗邪的一種表現。它為什么快?在這里還沒有完全化熱,因為胸陽不足,胸陽不振,奮力抗邪,它就是以這種增快心率的方式,來勉強抗邪的一種表現。我這句話沒有說得太清楚,比方說,一個人平常扛上30斤的大米走路,什么事都沒有,心率不會加快,現在讓你扛上100斤的大米,恐怕走上一段路以后,你就開始心率加快了,你說這個心率加快是熱嗎?它不是熱,它是一個虛性的代償,F在邪氣陷于胸中,胸中陽氣不足,所以奮力抗邪,它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力,在這個證候里這種脈快、脈促是無力的,所以我們說是胸陽不振,邪陷胸中,也就是胸中陽氣不足,治療的方法是用桂枝去芍藥湯,溫振胸陽,袪邪達表。

桂枝去芍藥湯這張方子,桂枝湯把芍藥去掉了,剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗,是純辛溫、純辛甘的方子,純辛甘的藥物,這就符合辛甘合化為陽,因此是補心陽、補衛(wèi)陽的,再加上桂枝和生姜的發(fā)散,它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表,可能起到這種作用。為什么不用芍藥,芍藥這個藥,是酸斂陰柔的,在桂枝湯里用它是為了養(yǎng)營斂汗,現在邪陷胸中,體表的自汗出的癥狀還沒有呢,沒有了,邪氣陷于胸中了,體表沒有邪氣了,那種自汗出,營陰外泄的癥狀沒有了,它就失去了治療目標,芍藥本來是斂汗的,養(yǎng)營的,現在沒有汗出的問題,只是脈促、胸悶,沒有它的治療目的。不僅沒有它的治療目的,芍藥這個藥酸斂陰柔,還不利于胸中陽氣的暢達,它是收的,不利于胸中陽氣的暢達。它對桂枝、生姜、甘草、大棗這個純辛甘的、溫補心陽的這些藥物有制約的作用,所以要把芍藥去掉。

張仲景用藥有一個規(guī)律,凡是胸悶的,他都不用芍藥,因為胸悶,胸中氣機不暢,用一種酸斂的,陰柔的藥物,他認為不利于胸中陽氣的暢達,這是他的一個用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們一個想法,現在許多冠心病的病人常常有胸悶,可是我們醫(yī)生一想到是冠心病就想到是冠狀動脈堵塞,就有血瘀,就會想到活血化瘀,想到活血化瘀就想到了赤芍,冠心病的病人常常用到赤芍,我想用赤芍問題一般還不大,但是不應當用白芍,用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥。凡是見到臍下悸或臍上悸的,都不用白芍,這是后話,我們以后會談到。桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的。

22條,“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之!边@個“微寒”就是脈微、惡寒。為什么把這個微寒解釋成脈微、惡寒,而不把它說成微惡寒呢,這主要是以方測證,以藥測證,測是推測的“測”。因為作為一個經典,它用了附子,那一定存在著腎陽虛,表陽不固這樣的病變,這樣的病機。既然腎陽虛,它就應當有脈微,脈微是里陽虛的表現,里陽不足,腎陽不足,自然它表陽就不固。表陽不固,溫煦失司,這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證,這就叫以方測證,以藥測證。不過我們要提醒大家的是,以方測證、以藥測證的思路是建立在我們對張仲景充分信任的基礎上。不信的話,我們在座的同學隨便寫一個病例,開一個方子,結果你寫的病例中丟了好幾個最關鍵的癥狀,另外一個人在分析你的方子的時候說,使用的方子里頭用了附子和干姜,所以這個病人一定有腎陽虛衰,所以還應該有什么什么癥狀。別的大夫就說,哎呀,他是個年青大夫,他用藥有沒有權威性呀?你采取以方測證、以藥測證。所以一般認為,我們不能采取以方測證、以藥測證的研究方法,只有對醫(yī)圣張仲景,研究《傷寒論》、研究《金匱要略》的時候可以采取這種方法。在這里把“微寒”解釋成脈微、惡寒,脈微是里陽虛,惡寒是表陽不足,溫煦失司,所以在桂枝去芍藥湯的基礎上加附子來溫腎陽,固表陽。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯,今天常常用于心腎陽虛而導致的各種疾病,比方說冠心病,常常夜間發(fā)作,受寒冷發(fā)作,那是心腎陽虛的一種表現,單純的心陽虛的,用桂枝去芍藥湯,如果兼有年齡大,腎陽虛的,那就用桂枝加附子湯,治療冠心病心陽虛,遇寒就發(fā),夜間發(fā)作,很有療效。

我們學校有一個老師,過去正好和我住鄰居,他那時頂多就50來歲,幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛,胸悶、憋氣。因為和我住鄰居嗎,她一發(fā)作起來就害怕,她家只有一個小女孩,沒有別人,那是一個女老師。那個老師把我叫起來,我怎么辦呢?就給她吸氧氣,扎人中,扎內關,有時候給她含硝酸甘油就能緩解,后來我說你不能老這樣,每天夜里吵得我也不能睡覺,那個時候我也年輕,這個老師比我大20歲,我說咱們請劉渡舟老師看看,劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯。吃了一段時間,她夜間發(fā)作次數明顯減少,因為叫我的次數少了。

桂枝湯的加減方,在這里舉最后一個例子,是新加湯證。

原文第62條,“發(fā)汗后身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩,新加湯主之。”這是《傷寒論》中方名最長的一個方子,我這個教材,把方名中間點的那個逗號,你們的教材有嗎?你說一個方名中間能點逗號嗎,所以把那個逗號去掉。由于方名太長,我們干脆就把它叫做桂枝新加湯,或者再簡稱新加湯。

在《傷寒論》中,有新加湯這張方子,這說明其他絕大多數方子,張仲景是對古代文獻的一種繼承。前面我曾經引用了晉朝皇甫謐《針灸甲乙經.序》中的一段話,說“伊尹以亞圣之才,撰用《神農本草》,以為湯液……。仲景論,廣伊尹《湯液》為數十卷,用之多驗!薄稖航洝肥枪沤浄降闹鳎詮堉倬暗摹秱s病論》大量的繼承了《湯液經》中復方的成就,而這張方子把它叫做新加湯,劉渡舟老師說這是張仲景自己加的一個方子。他在古《湯液經》的桂枝湯的基礎上把芍藥生姜的量各加上一兩,現加上人參,因為它是自己新創(chuàng)的方子,所以叫做新加湯。發(fā)汗后仍然有身疼痛,這表邪沒解,還是病情發(fā)生了新的變化,這個時候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮,肯定表示表邪未解,現在是脈沉,脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛,病在里。脈遲主什么?我們今天的脈學是脈遲主陽虛,可是仲景在這里的脈遲卻是主營血不足。你怎么知道主營血不足?我們打開講義第32頁,看原文第50條,“脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發(fā)汗,何以知然,以營氣不足,血少故爾!彼灾倬暗倪t脈主營氣不足,主血少,是他自己的話,我們以仲景言釋仲景義。所以這里脈沉主病在里,脈遲主營氣不足,主血少,因此這肌膚的疼痛就是營血不足,肌膚失養(yǎng),不榮則痛,有的書說“虛則痛”,還有的書說“失養(yǎng)則痛”,意思都是一樣的。關于疼痛的病機,我們都非常熟悉的是“不通則痛,通則不疼”,這里又引進了虛則痛,失養(yǎng)則痛,不榮則痛。

任應秋老師在世的時候,我和他討論過一次,有個醫(yī)院治療冠心病,幾乎都用活血化瘀的藥,有些病人吃完活血化瘀的藥之后,療效確實不錯,心絞痛的發(fā)生頻率少了,發(fā)作的程度輕了,可是有的病人吃完了之后,心絞痛不緩解,甚至越吃越沒勁兒,這些病人就跑到我們中醫(yī)藥大學找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點,他認為是失養(yǎng)則痛,虛則痛,就用補氣養(yǎng)血的藥來治療,用補氣養(yǎng)血的藥以后,這些病人身上有勁了,心絞痛發(fā)作的次數也減少了,發(fā)作程度減輕了,所以這些病人很高興?墒牵灿械牟∪,初診就找任老師看,任老師用補法,越補越胸悶,他們就跑到醫(yī)院里治,用活血化瘀的藥,逐漸逐漸緩解。任老師認為,之所以有心絞痛是因為心肌供血不足,失養(yǎng)則痛,不榮則痛,有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認為冠狀動脈硬化而導致的供血不足,不通了。根據這種臨床現像,我就有一次和任老師專門討論。我說心絞痛,任老,你說是失養(yǎng)則痛還是不通則痛?他說真真確確,缺氧就是失養(yǎng)所致。我說血管堵住了,不就不通了嗎?他說是血管堵的那個地方痛,還是心肌痛?這讓我弄得不知道怎么回答好。實際上,不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時發(fā)生的,是一個問題的兩個側面,就拿冠心病來說,病人以不通為主的,那你就要活血化瘀,病人是以心肌失養(yǎng)為主的,那你就用益氣養(yǎng)血。對醫(yī)生來說,這兩種技術,兩種思路都應當掌握,都應當學習。就像痛經一樣,有的人用活血化瘀的藥治療,有的人用補氣養(yǎng)血的藥治療痛經。用活血化瘀的,基于她氣滯血瘀,而用補氣養(yǎng)血的,是基于她血虛,胞宮失養(yǎng)。臨床上去看我們怎么去辨證。

所以現在講的這個身疼痛,它是個營血不足,肌膚失養(yǎng)的證候,它屬于虛則痛,失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中,加重芍藥的量來養(yǎng)血柔筋,緩痙解痛,加生姜的量是引藥達表,加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營血不足,肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說氣血不足也罷,營血不足也罷,內臟失養(yǎng)的,我們用八珍湯,用人參養(yǎng)榮湯是可以的,肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的,我們用八珍,用人參養(yǎng)榮常常效果不理想,而新加湯是很好的方子。

我前面曾經舉過病例,還記得吧,我說紙上得來終覺線,絕知此事要躬行。我治療產后身疼痛的時候,用了人參養(yǎng)榮,用了八珍效果不好,劉老師提醒我用新加湯,結果我用生姜的量少了,它療效還是不好,加重了生姜的量,有了療效了。所以我們用了這張方子治療營血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時候,一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。

這樣我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這里,有的是表證的兼證,有的不是表證的兼證,比方說新加湯證就不是表證,它是營血不足,肌膚失養(yǎng),還沒有表邪,所以用桂枝、生姜在這里不是解表的?梢,桂枝湯在臨床應用的時候,可以加藥,也可以減藥,仲景在這里只是舉例示范來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減,靈活運用。

桂枝湯的適應證,桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運招生簡章用舉例都談完了。太陽病的表癥有兩大類,一類中風,一類傷寒。中風由桂枝湯為主方,由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應證,桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例,這組證候我們就全部講完了。下次課,我們將講傷寒表實證和麻黃湯有關的若干問題。


點擊查看:<<郝萬山教授講傷寒論>>目錄
...
關于我們 - 聯系我們 -版權申明 -誠聘英才 - 網站地圖 - 醫(yī)學論壇 - 醫(yī)學博客 - 網絡課程 - 幫助
醫(yī)學全在線 版權所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖ICP備06007007號
百度大聯盟認證綠色會員可信網站 中網驗證