杏林簫客版主：您好！
前次在網(wǎng)上詢問過中醫(yī)治療
抑郁癥的事情，蒙您答復(fù)，知道并不容易，不敢勉強(qiáng)。
最近我在網(wǎng)上看到幾篇文章，結(jié)合自己的病情，感覺言之有理，現(xiàn)附在這里，供您參考。如蒙賜教，當(dāng)榮幸之至。
抑郁癥與中醫(yī)
虛勞病相關(guān)性的探討
摘要：從抑郁癥與虛勞病的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點以及虛勞病的古代文獻(xiàn)等方面探討抑郁癥與虛勞病的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)：抑郁癥與虛勞病在病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點方面非常相似；抑郁癥的絕大部分癥狀具有“形神衰憊”的特點，抑郁癥的核心癥狀可歸于虛勞病范疇，其它癥狀亦可從虛勞角度闡釋之；在虛勞病的古代文獻(xiàn)中，很多描述與抑郁癥的臨床表現(xiàn)非常接近，對抑郁癥的臨床具有一定的指導(dǎo)價值。
關(guān)鍵詞：抑郁癥虛勞病相關(guān)性理論探討
抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的情感性精神障礙。近年來，隨著中醫(yī)界對抑郁癥研究的廣泛開展，中醫(yī)藥治療抑郁癥的優(yōu)勢得到了一定的體現(xiàn)。但有關(guān)抑郁癥的中醫(yī)認(rèn)識仍然是仁者見仁、智者見智，處于混亂狀態(tài)。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與中醫(yī)虛勞病具有密切關(guān)系。本文試對此作一探討。
1、從病因和發(fā)病機(jī)制探討抑郁癥與虛勞病的關(guān)系
抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，一般認(rèn)為遺傳因素、生物學(xué)因素和社會心理因素（環(huán)境因素)對其發(fā)生均有影響。其中遺傳因素和生物學(xué)因素是抑郁癥的主要病因，社會心理因素對具有遺傳易感性者可起到誘因作用。這與中醫(yī)虛勞病的病因和發(fā)病機(jī)制具有很多類似之處。
首先，先天不足，素體怯弱，形氣不充，臟腑不榮，生機(jī)不旺，是虛勞病的病理基礎(chǔ)。如《元氣存亡論》強(qiáng)調(diào)稟賦在虛勞病變過程中的決定作用時說：“當(dāng)其受生之時，已有定分焉”�！都t爐點雪》提出“稟賦素弱，復(fù)勞心腎”對形成虛勞的重要性�，F(xiàn)代研究表明，抑郁癥40%-50%的危險因素是可遺傳的[1]，親生父母患有心境障礙的寄養(yǎng)子比親生父母不患有心境障礙的寄養(yǎng)子具有更高發(fā)生抑郁癥的危險[2].由此可見，這兩種認(rèn)識具有異曲同工之處。
其次，情志內(nèi)傷是虛勞病的重要原因。如《潛齋醫(yī)話》提出：“癆病之因非一，總緣情志不舒，所謂七情不損，五勞不成者，真至言也”�！度驑O一病證方論》說得更明確，曰：“五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神不寧而為病，……是皆不量稟賦，臨事過差，遂傷五臟�！碧岢隽宋鍎谑窃诜A賦不足的基礎(chǔ)上，因情志過極所致，并以神志癥狀（五神不寧)為主要表現(xiàn)，這種認(rèn)識與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制是相符的。研究表明，負(fù)性社會生活事件對抑郁癥的發(fā)病起到誘因作用，人們面臨的生活風(fēng)險：事故、污染、健康威脅，特別是不愉快的突發(fā)性生活事件如婚姻失諧、失業(yè)、親人死亡等，都可能會誘發(fā)抑郁癥或增加抑郁癥的復(fù)發(fā)率[3，4，5].從中醫(yī)學(xué)角度看，負(fù)性社會生活事件首先影響的是情緒，使患者的心理長期處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而造成臟腑虧損，神氣過耗而致抑郁。因此，這兩者的認(rèn)識具有相似之處。
再次，勞倦過度是虛勞病的重要原因。如《金匱要略》歸納虛勞病之病因大致有三：五勞、六極、七傷，六極指精、氣、血、筋、肉、骨的極度勞損，七傷中又有“勞傷”�！毒霸廊珪吩疲骸皠诰氩活櫿叨喑蓜趽p”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，低社會階層者患重癥抑郁的危險率較高社會階層者高，郊區(qū)比城鎮(zhèn)更多見抑郁癥[6].也就是說，抑郁癥多發(fā)于辛苦勞力之人，“勞則氣耗”，易導(dǎo)致臟腑虧虛而發(fā)病。因此，這兩者的認(rèn)識存在一定的相似之處。
此外，病后和誤治、失治是虛勞病的常見之因。如《諸病源候論》強(qiáng)調(diào)大病之后，氣血減耗，臟腑未和，復(fù)感外邪，可引起虛勞病候。《景岳全書》也提出“疾病誤治及失于調(diào)理者，病后多成虛損”的觀點�！额櫴厢t(yī)鏡》認(rèn)為虛勞病與誤治有關(guān)，舉凡辛散、苦寒、補中升提、引火歸元，用之不當(dāng)，皆足以動火傷陰而成虛勞�，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，疾病如
糖尿病、
甲狀腺功能減退、
紅斑狼瘡、
慢性感染性疾病、慢性疼痛綜合征等均可伴發(fā)抑郁，很多藥物如
利血平、避孕藥、抗癌藥、
左旋多巴、
心得安等均可引起抑郁[6].因此，這兩者的認(rèn)識也存在一定的相似之處。
2、從疾病的臨床特點探討抑郁癥與虛勞病的關(guān)系
抑郁癥具有起病緩慢、病程較長、反復(fù)發(fā)作的特點，其癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，可涉及全身各個系統(tǒng)。從美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊·第四版》和《國際疾病分類法？第十版》（ICD-10)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)看，沒有一個癥狀是抑郁癥的必備診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者可以不出現(xiàn)抑郁心境。迄今為止，抑郁癥尚不能與中醫(yī)的所有病名直接對應(yīng)。根據(jù)ICD-10中規(guī)定，抑郁心境、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感是抑郁癥的核心癥狀。其它常見癥狀有：集中注意和注意的能力降低、自我評價降低、自罪觀念和無價值感、認(rèn)為前途暗淡悲觀、自殺或自傷的觀念或行為、睡眠障礙、食欲降低。另外，抑郁癥的臨床表現(xiàn)又可以歸納為兩大類：心理癥狀群（如心境低落、興趣缺乏、精力不足、焦慮、自責(zé)自罪、注意力和記憶力下降、自殺觀念和行為、精神運動性抑制或激越、自知力受損等)和軀體癥狀群（如睡眠紊亂、食欲減退和體重減輕、性功能減退、慢性疼痛、非特異性軀體癥狀如頭昏腦脹、周身不適、心慌氣短、尿頻尿急、胃腸功能紊亂等)。
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》提出：“虛勞是由于兩臟或多臟勞傷，氣血陰陽中兩種或多種因素虛損為主要病機(jī)，以慢性虛弱性證候為主要表現(xiàn)的病證。本病發(fā)病緩慢，病程較長，纏綿難愈”：“臨床多見形神衰憊，
心悸氣短，面容憔悴，
自汗盜汗，五心煩熱，或畏寒肢冷，身體羸瘦，甚則大肉盡脫，不思飲食，脈虛無力等”[7].
可以看出，抑郁癥和虛勞病的發(fā)病特點具有相似性，抑郁癥的絕大部分癥狀都具有“形神衰憊”的特點。其中的心理癥狀群可歸于“神衰”范疇，軀體癥狀群可歸于“形衰”范疇。例如，抑郁心境主要表現(xiàn)為“情緒低落”、“高興不起來”、“對任何事都提不起興趣”，興趣和愉快感喪失主要表現(xiàn)為內(nèi)心不能體驗或感受到外界事物所具有的不同情感體驗，尤其是喪失了對快樂、高興、樂趣的體驗。考諸中醫(yī)文獻(xiàn)，與這些描述類似的癥狀有“悲”、“不樂”、“愁憂”、“懨懨悒悒”、“心常慘戚”、“慘慘不樂”等。而五臟虧虛是其主要原因。如《圣濟(jì)總錄》在“虛勞門”中提出了“五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘”的觀點，并在肝勞、心勞、脾勞、
腎勞、虛勞少氣、虛勞驚悸、虛勞脫營、筋極、肉極、精極中論述了抑郁情緒。精力不濟(jì)或疲勞感主要表現(xiàn)為：患者常感到無緣無故的疲乏、無力，常主訴精力減退、四肢無力，甚至對日常生活也感到無法勝任。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，與之相類似的癥狀有“倦”、“亸”、“解墮”、“解”、“困薄”、“身重”等。現(xiàn)代學(xué)者多把疲勞歸屬于“虛勞”、“虛損”范疇[8].
因此，抑郁癥的核心癥狀可歸于虛勞病范疇。其它癥狀亦可從虛勞角度闡釋之。例如，脾虛可導(dǎo)致食欲減退和體重減輕，腎虛可導(dǎo)致性功能減退、注意力和記憶力下降，心虛可導(dǎo)致心慌氣短。此外，抑郁癥的臨床表現(xiàn)無法用一種病機(jī)或一個臟腑功能失調(diào)去解釋，這與虛勞病的臨床特點是符合的�，F(xiàn)代有學(xué)者提出了憂郁癥屬“神虛”的觀點，認(rèn)為其病機(jī)與“神氣大虛，氣血日以消耗，心脾日漸耗傷，損及肝腎，精虧元乏”有關(guān)[9].這種認(rèn)識與從“虛勞病”認(rèn)識抑郁癥在本質(zhì)上是一致的。
3、從虛勞病的古代文獻(xiàn)探討抑郁癥與虛勞病的關(guān)系
研讀虛勞病的古代文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與虛勞病具有很密切的關(guān)系。如《肘后備急方》記載：“凡男女因積勞虛損，或大病后不復(fù)，常四體沉滯，骨肉疼酸，吸吸少氣，行動喘惙，或小腹拘急，腰背強(qiáng)痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，陰陽廢弱，悲憂慘戚，多臥少起”。這些描述與抑郁癥的臨床表現(xiàn)存在諸多的相似之處。《諸病源候論》云：“五勞者，一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞”。據(jù)《說文解字》“勞，劇也”來推測。其中的“憂勞”可能就是抑郁心境。而“瘦勞”在《千金翼方》中作“疲勞”，現(xiàn)代有學(xué)者疑“瘦”為“瘐”，指失志憂郁疾患[10].無論作何種解釋，“瘦勞”均與抑郁癥有關(guān)。該書還提出：“筋極”則“苦倦”，“精極”則“悲傷喜忘”，“志傷”則“恍惚不樂”。而這些癥狀均是抑郁癥的核心癥狀�！短交菝窈蛣┚址健酚涊d：“
腎氣虛損，五勞七傷，少腹拘急，四肢酸疼，面色黎黑，唇口干燥，目暗
耳鳴，心忪氣短，夜夢驚恐，精神困倦，喜怒無常，悲憂不樂，飲食無味，舉動乏力，心腹脹滿，腳膝痿緩，小便滑數(shù)，房室不舉”。這些表現(xiàn)完全滿足抑郁癥的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。
丹波元堅在《雜病廣要》“虛勞”中提出：“神虛則心志顛倒”，“今心既受病，則神不守舍，日則有
怔忡健忘、恍惚失志之證，夜則有登高涉險、火發(fā)追捕之夢；腎既受于病，則髓�？萁�，遂有腳膝軟弱，精神倦怠，夜夢鬼交，便溲白濁，
消渴瘦瘁。諸虛百損，莫不自心腎而然。”丹波氏提出的“神虛”概念和“心腎虧虛”病機(jī)對認(rèn)識抑郁癥，尤其心理癥狀群具有很重要的意義。另外，清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“解，肝腎虛病也”：“肝虛則筋軟緩而無力以束，無力以束則周身之肌肉皆渙而若解；腎虛則骨萎，而不能自強(qiáng)，不能自強(qiáng)則遍體骨節(jié)皆松懈而多。惟其然，故懨懨悒悒，淳淳悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經(jīng)之虛已極矣”。由此可見，解�。▽偬搫诜懂�)，不僅存在疲勞癥狀，還存在精神癥狀，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)非常接近。更可貴的是，沈氏提出了肝腎虧虛的病機(jī)，對抑郁癥的臨床具有一定的指導(dǎo)價值。筆者宗此說，運用溫補肝腎陽氣的方法治療抑郁癥，取得了較好的療效[11].
4、小結(jié)
綜上所述，抑郁癥與虛勞病在病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點方面非常相似。抑郁癥的絕大部分癥狀具有“形神衰憊”的特點，其中的心理癥狀群可歸于“神衰”范疇，軀體癥狀群可歸于“形衰”范疇。在虛勞病的古代文獻(xiàn)中，很多描述與抑郁癥的臨床表現(xiàn)非常接近，對抑郁癥的臨床具有一定的指導(dǎo)價值。因此，從虛勞病角度認(rèn)識抑郁癥將會為抑郁癥的中醫(yī)學(xué)研究提供新的思路和方法。
抑郁癥與中醫(yī)肝郁證關(guān)系的探討
包祖曉
刊于《實用中醫(yī)藥雜志》2009年11期770－771頁
抑郁癥（depression)是以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的情感性精神障礙。近年來，隨著中醫(yī)界對抑郁癥研究的廣泛開展，中醫(yī)藥治療抑郁癥的優(yōu)勢得到了一定的體現(xiàn)。從目前公開發(fā)表的文獻(xiàn)看，大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家將抑郁癥與中醫(yī)的“肝郁證”直接對應(yīng)[1～4].筆者在復(fù)習(xí)抑郁癥和中醫(yī)肝郁證有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為抑郁癥與中醫(yī)的“肝郁證”僅存在一定的相似性而已，不能直接對應(yīng)。本文試從病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、微觀指標(biāo)等方面探討兩者的關(guān)系，供同道參考。
1、抑郁癥與中醫(yī)肝郁證在病因和發(fā)病機(jī)制方面的異同
抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制并非完全清楚，遺傳因素、生物學(xué)因素和心理社會因素均對其有明顯影響。情緒因素只是其中的影響因素之一，可能與反應(yīng)性抑郁（Reactive Depression)的關(guān)系較密切，而內(nèi)源性抑郁癥（Endogenous Depression)主要由“內(nèi)部”生物學(xué)因素（如神經(jīng)遞質(zhì)濃度變化、腦的結(jié)構(gòu)和功能異常)引起，情緒刺激可能對具有遺傳易感性者起到誘因作用。現(xiàn)代的寄養(yǎng)子研究結(jié)果已大大降低了環(huán)境因素在解釋抑郁癥發(fā)病機(jī)制中的地位。研究表明，抑郁癥40%-50%的危險因素是可遺傳的[5]，親生父母患有心境障礙的寄養(yǎng)子比親生父母不患有心境障礙的寄養(yǎng)子具有更高發(fā)生抑郁癥的危險[6].而肝郁證在現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)、內(nèi)科學(xué)教科書和許多大型參考書中約定俗成的病因病機(jī)是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所致。也就是說，情志刺激是其發(fā)病的首要原因。因此，兩者盡管有一定相似之處，但區(qū)別是非常明顯的。
2、抑郁癥與中醫(yī)肝郁證在臨床表現(xiàn)方面的異同
抑郁癥的癥狀表現(xiàn)千變?nèi)f化，臨床以精神狀態(tài)的下降、缺乏勇氣和動力以及傾向于灰暗思維為特點。抑郁情緒是抑郁癥的常見臨床表現(xiàn)之一，除此之外，尚有許多其它核心癥狀，如興趣喪失、精力減退、精神運動遲滯、食欲減退、性欲減退等，這些癥狀常常可掩蓋抑郁情緒。從美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊·第四版》（DSM－Ⅳ)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)看，診斷抑郁癥必須具備抑郁心境和興趣喪失中的一項；《國際疾病分類法·第十版》（ICD-10)中規(guī)定，診斷抑郁癥必須具備情緒低落（抑郁心境)、興趣和愉快感喪失以及精力不濟(jì)或疲勞感中的兩項。兩者均沒規(guī)定抑郁情緒是診斷抑郁癥的必備癥狀。此外，許多精神疾病都存在抑郁情緒，但構(gòu)不成抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前，肝郁證的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以金益強(qiáng)等［7］制定的肝氣郁結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)較常用，主要包括以下幾項：①胸脅、乳房、少腹脹痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后不定期；⑤脈弦。5項中具有3項或兼有1項脾虛癥狀（①神疲體倦；②納差；③腹脹；④便溏)，記分在7分以上者。中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，情志抑郁或情緒低落以及肝經(jīng)循行部位癥狀如胸脅、乳房、少腹脹痛等，是診斷肝郁證的辨證要點或必要條件［8，9］。
值得注意的是，盡管在抑郁癥和中醫(yī)肝郁證診斷要點中均出現(xiàn)了“抑郁”一詞。但在《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中規(guī)定：“肝郁（氣滯)證以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦等為常見癥證候”：“肝氣（虧)虛證以兩脅脹悶，情緒低沉，疲乏氣短，頭暈眼花，舌淡脈弱等為常見癥候”。據(jù)此推測，情緒的“抑郁”和“低落”在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中是兩個不同的概念。在《辭源》中，“抑郁”一詞的含義是“憤懣”、“憂憤郁結(jié)”，而抑郁癥之“抑郁”情緒是一種低落和悲傷情緒。如《朗文當(dāng)代英語大辭典》把depression解釋為：a feeling of sadness and hopelessness[11]（一種悲傷和無助的感覺)。故抑郁癥之情緒“抑郁”與肝郁證之情志“抑郁”有別，而與肝氣虛證之“情緒低沉”相類。
此外，從抑郁癥與中醫(yī)肝郁證的臨床表現(xiàn)可看出，肝郁證診斷要點中的癥狀可以在抑郁癥中出現(xiàn)，但從DSM－Ⅳ和ICD-10有關(guān)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)看，沒有一項癥狀是診斷抑郁癥必備的。我們前期研究也表明，除太息癥狀之外，肝郁證診斷要點中的其它癥狀在抑郁癥中的出現(xiàn)頻率并不高。其中腹脹為40.26％，脅肋脹（竄)痛為35.84％，月經(jīng)不調(diào)為27.00％，咽有異物感為26.51％，乳房脹痛為26.35％，腹痛為20.62％［10］。同樣，抑郁癥診斷要點中的癥狀亦不屬肝郁證診斷的必備癥狀。
3、抑郁癥與中醫(yī)肝郁證在微觀指標(biāo)方面的異同
在中樞神經(jīng)遞質(zhì)方面，腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT)、去甲腎上腺素（NE)、多巴胺（DA)含量下降、功能降低是抑郁癥的主要發(fā)病機(jī)制。而肝氣郁證模型大鼠下丘腦中DA、5-HT水平顯著升高，NE水平顯著降低［12］；腦干NA、5-HT含量明顯升高［13］。另有研究表明，肝氣郁證模型大鼠大腦半球、間腦和腦干3個部位的NE、DA、5–HT在造模1周時，DA和NE含量均減少，隨著造模時間的延長，5-HT、DA和NE均顯著增高[14].兩者的主要變化正好相反。
在內(nèi)分泌系統(tǒng)方面，抑郁癥表現(xiàn)為下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA)功能亢進(jìn)、性腺功能減退。如促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH)分泌增多，血漿和尿游離皮質(zhì)醇濃度升高［15］；女性抑郁癥者雌二醇（E2)、睪酮（T)和孕酮水平均顯著降低［16］。肝郁證有類似變化。如嚴(yán)燦等觀察到慢性束縛激怒應(yīng)激使大鼠血漿皮質(zhì)酮（CORT)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)、下丘腦促腎皮質(zhì)激素釋放激素（CRH)含量升高［17］。但也有相反的表現(xiàn)。如文哲雙等用放射免疫法測定100例肝郁患者血清睪丸酮（T)、雌激素（E2)及人垂體泌乳素（PRL)的水平，發(fā)現(xiàn)女性患者中，血清T水平增高與E2升高［18］。
在免疫學(xué)方面，兩者表現(xiàn)較一致，均表現(xiàn)為免疫功能低下和免疫功能失衡。
4、討論
本文通過探討抑郁癥與中醫(yī)肝郁證在病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、微觀指標(biāo)等方面的異同，發(fā)現(xiàn)兩者盡管在某些方面具有相似之處，但主要方面是不同甚至相反的。因此，運用中醫(yī)肝郁證來認(rèn)識抑郁癥的中醫(yī)病機(jī)和指導(dǎo)抑郁癥的中醫(yī)臨床和科研是值得商榷的。已有部分學(xué)者注意到了這個問題，如唐啟盛教授提出“抑郁癥以腎精虧虛為本”的學(xué)說［19］。
值得注意的是，在中醫(yī)文獻(xiàn)中尚存在另一種“肝郁”病，它的含義與當(dāng)代“肝郁證”不同。如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》趙羽皇說：“肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。”提出了肝郁屬“虛郁”的觀點。已故名醫(yī)秦伯未對此有更深入的論述，他在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提出肝氣與肝郁是不同的：肝氣的主要癥狀為胸脅脹滿作痛、少腹脹痛、婦女乳房脹痛等，其中尤以作脹為特征；肝氣郁結(jié)與一般肝氣證恰恰相反，是作用不及，疏泄無能，其性消沉；肝郁證狀為抑郁寡歡、多疑善慮、胸膈不暢，并影響心脾、悶悶少食、懶于活動、心慌心怯、失眠多夢。秦氏提出的這組肝郁癥狀完全能滿足抑郁癥診斷的癥狀要求，所提出的“肝氣”和“肝郁”概念分別與上文中提到的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中“肝郁（氣滯)證”和“肝氣（虧)虛證”相類似。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與陽氣不足、升發(fā)無力導(dǎo)致的“虛氣郁滯”關(guān)系較為密切［20］，運用疏肝理氣方藥治療西醫(yī)確診的抑郁癥療效并不佳。
因此，如果抑郁癥與中醫(yī)肝郁證有關(guān)，那可能是“肝氣的虛郁”，與肝臟陽氣虧虛相關(guān)，而與當(dāng)前的“肝郁氣滯證”無必然的聯(lián)系。筆者推測，目前中醫(yī)學(xué)界之所以普遍從肝郁氣滯來認(rèn)識抑郁癥的一個重要原因是兩者均存在一個“郁”字，殊不知這個“郁”字在抑郁癥和中醫(yī)肝郁證中的含義是不同的。正如美國精神病學(xué)家和醫(yī)學(xué)人類學(xué)家Arthur Kleinman提出：“‘郁’在中國的傳統(tǒng)含義與西方的抑郁癥是截然不同的”［21］。因此，運用中醫(yī)學(xué)中的“肝郁證”指導(dǎo)抑郁癥的臨床和科研亟待糾正。
參考文獻(xiàn)（略)
解與抑郁癥相類似
包祖曉
解（音yi，下同) 一癥首見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·平人氣象論》說：“尺脈緩澀，謂之解 ”；《靈樞·刺要論》說：“髓傷則銷鑠胻酸，體解然不去矣”。明朝醫(yī)家孫一奎對解的主癥、病因作了概括，謂：“解者，肌肉解散，解者筋不束骨。解之證，似寒非寒，似熱非熱，四肢骨節(jié)解散，懈惰倦怠，煩疼，飲食不美，食不甘味……或酒傷，或中濕，或感冒風(fēng)寒，或房事過多，或婦人經(jīng)水不調(diào)，血氣不和……”。清代沈金鰲指出：“解，肝腎虛病也”，“由本癥論，為虛勞已極，由兼癥論，為虛勞派別”，“細(xì)詳其癥誠非混雜之論也”。沈氏提出的因肝腎虛引起的解是解的本癥，而孫氏所說的解是解的兼癥。更可貴的是，沈氏還點明了本病存在神志癥狀：“肝虛則筋軟緩而無力以束，無力以束則周身之肌肉皆渙而若解；腎虛則骨萎，而不能自強(qiáng)，不能自強(qiáng)則遍體骨節(jié)皆松懈而多。惟其然，故懨懨悒悒，淳淳悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經(jīng)之虛已極矣”。由此可見，解這種臨床病癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥關(guān)系十分密切 |
古代中醫(yī)認(rèn)識抑郁癥的歷史沿革
刊于《中醫(yī)藥學(xué)報》2010，03
摘要：以《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀――心境低落（抑郁情緒)為基本線索，按朝代的先后順序梳理古代中醫(yī)認(rèn)識抑郁癥的脈絡(luò)。結(jié)果：先秦至漢代時期的醫(yī)家對抑郁現(xiàn)象已有了一定的觀察，但處于萌芽狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥尚存在很大區(qū)別；魏晉至金元時期的大部分醫(yī)家主要把抑郁癥歸于“虛勞”病范疇，認(rèn)為其病機(jī)以“五臟虧虛”為主，用藥以益氣助陽藥居首位；明清時期的部分醫(yī)家所描述的“憂郁”、“解”和“癲病”與抑郁癥的臨床特點符合，也與金元之前從“虛（勞)”認(rèn)識抑郁癥一脈相承，所提出的病機(jī)理論和治法方藥對指導(dǎo)抑郁癥治療具有很高的價值。
關(guān)鍵詞：抑郁癥虛勞/中醫(yī)憂郁/中醫(yī)解/中醫(yī)癲病/中醫(yī)
與世界其它醫(yī)學(xué)一樣，中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識有著悠久的歷史，許多描述能滿足現(xiàn)代有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分干預(yù)措施和治療方藥至今仍為臨床常用。筆者以《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀――心境低落（抑郁情緒)為基本線索，就先秦至清代的有關(guān)經(jīng)典著作，按朝代的先后順序?qū)σ钟舭Y的古代中醫(yī)認(rèn)識進(jìn)行梳理，以其就正于同道。
1、先秦至漢代是抑郁癥中醫(yī)認(rèn)識的萌芽期
早在春秋戰(zhàn)國時期，古人就已經(jīng)注意到人的內(nèi)心悲觀、情緒低落等表現(xiàn)，并有相關(guān)記載。如《楚辭·九章·惜誦》中“心郁悒余侘傺兮�！保▉髻眩菏б獾臉幼�)《左傳·襄公三年》中記載了楚國子重討伐吳國，因喪失了軍隊、土地和大夫，楚國人怪罪子重，使子重內(nèi)心憂恚，患“心疾”而亡的事情。
成書于秦漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》對抑郁情緒以及抑郁情緒的病因有了系統(tǒng)的認(rèn)識。書中記載有大量的“悲”、“不樂”、“憂”等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒與現(xiàn)代的心境低落是等義的。該書對抑郁情緒的病因認(rèn)識主要有三個方面。第一，體質(zhì)原因。如《靈樞·陰陽二十五人》提出：“木形之人，比于上角，似于蒼帝，其為人蒼色，小頭長面，大肩背，直身，小手足，有才，好勞心，少力多憂，勞于事，能春夏不能秋冬，秋冬感而病生”。不僅提出“木形”體質(zhì)是抑郁情緒的人格基礎(chǔ)，還提出秋冬季是疾病的高發(fā)季節(jié)，與現(xiàn)代認(rèn)為抑郁癥具有人格基礎(chǔ)、好發(fā)于秋冬季（尤其是季節(jié)性情感障礙)[1]的認(rèn)識一致。第二，臟腑功能失調(diào)。如《素問·本神》提出：“心氣虛則悲”；《素問·宣明五氣篇》云：“精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并，虛而相并者也”。提出了臟腑虧虛是抑郁情緒發(fā)生的內(nèi)源性因素，與現(xiàn)代內(nèi)源性抑郁癥（Endogenous Depression)的病因認(rèn)識具有一定相似之處。第三，它病影響。如《靈樞·厥病》謂：“風(fēng)痹yin礫，病不可已者，足如履冰，時如入湯中，股脛yin濼，煩心頭痛，時嘔時悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣，不樂，不出三年死也”。不僅提出了抑郁情緒可伴發(fā)于“風(fēng)痹”病，還提出了“不出三年死”的觀點。提示其它疾病可伴發(fā)抑郁，伴發(fā)抑郁者預(yù)后不良，與現(xiàn)代有關(guān)繼發(fā)性抑郁的研究結(jié)果[2-4]一致。該書還認(rèn)識到抑郁情緒的危害。如《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖�！迸c現(xiàn)代認(rèn)為抑郁癥可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能異常的認(rèn)識一致。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅詳于說理，還根據(jù)“五行相勝”理論提出了“喜勝悲”的治療方法，為后世運用心理學(xué)方法治療抑郁癥奠定了基礎(chǔ)。從同時代的《神農(nóng)本草經(jīng)》看，當(dāng)時還嘗試了用藥物干預(yù)抑郁情緒，如該書記載：“伏翼，……令人喜樂，媚好無憂”：“合歡，……利心志，令人歡樂無憂”。
漢代時期，張仲景在《金匱要略》“婦人臟燥”中提及了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”和“百合病”中提及了“意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”。這些癥狀與抑郁癥的癥狀有一定相似之處，如“喜悲傷欲哭”、“不能食”、“常默然”、“不能臥”、“不能行”等。但從“象如神靈所作”、“意欲食”、“欲行”、“飲食或有美時，或有不用聞食臭”看，這種情緒具有易變性和戲劇性，患者的主觀意志并無減退，與“分離和轉(zhuǎn)換障礙（癔病)”及“癔病人格”可能有一定關(guān)系，與抑郁癥不一定有關(guān)。因為抑郁癥的癥狀是顯著而持久的（國內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)中都規(guī)定癥狀持續(xù)時間至少2周)。值得注意的是，張氏在《傷寒論》中提出的干姜附子湯證之“晝?nèi)諢┰瓴坏妹�、夜而安靜”頗似抑郁癥的晨輕暮重現(xiàn)象；少陰病之“但欲寐”包含有精力減退、睡眠過多等含義，與不典型抑郁癥的表現(xiàn)類似；許多“煩躁癥”類似于抑郁癥的“精神運動性激越”。
可見，先秦至漢代時期的醫(yī)家對抑郁現(xiàn)象已有了一定的觀察，但處于萌芽狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥尚存在很大區(qū)別。
2、魏晉至金元時期是抑郁癥中醫(yī)認(rèn)識的發(fā)展期
這一時期的醫(yī)家在繼承先賢有關(guān)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，又提高了認(rèn)識水平，并提出了許多治療方藥。例如，晉代的葛洪在《肘后備急方》中記載：“凡男女因積勞虛損，或大病后不復(fù)，常四體沉滯，骨肉疼酸，吸吸少氣，行動喘惙，或小腹拘急，腰背強(qiáng)痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，陰陽廢弱，悲憂慘戚，多臥少起”。這些描述與抑郁癥的臨床表現(xiàn)存在諸多的相似之處。隋朝的《諸病源候論》在“虛勞病諸候”中提出：“五勞者，一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞”。據(jù)《說文解字》“勞，劇也”來推測，其中的“憂勞”可能就是抑郁心境。而“瘦勞”在《千金翼方》中作“疲勞”，現(xiàn)代有學(xué)者疑“瘦”為“瘐”，指失志憂郁疾患[5].無論作何種解釋，“瘦勞”均與《國際疾病分類法·第十版》（ICD-10)中規(guī)定的抑郁癥典型癥狀――精力減退（reduced energy)或抑郁心境（depressed mood)有關(guān)。該書還在“哭注候”中記載：“人有因哭泣悲傷，情性感動，腑臟致虛，兇邪之氣因入腹內(nèi)，使人四肢沉重。其后若自哭及聞哭聲，悵然不能自禁持，悲感不已，故謂之哭注。”非常形象地描述了抑郁心境的臨床表現(xiàn)�！短交菝窈蛣┚址健贰�菟絲子丸”條下記載：“腎氣虛損，五勞七傷，少腹拘急，四肢酸疼，面色黎黑，唇口干燥，目暗耳鳴，心忪氣短，夜夢驚恐，精神困倦，喜怒無常，悲憂不樂，飲食無味，舉動乏力，心腹脹滿，腳膝痿緩，小便滑數(shù)，房室不舉”。這些表現(xiàn)完全滿足抑郁癥診斷的癥狀要求。金元時期的張子和在《儒門事親·卷六》“嘔逆不食六十三”中云：“柏亭王論夫，本因喪子憂抑，不思飲食，醫(yī)者不查，以為胃冷，溫燥之劑盡用之，病變嘔逆而瘦”。盡管張氏所說的“憂抑”可能屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“適應(yīng)障礙”，但提出的“憂抑”與后世提出的“憂郁”在含義上是一致的。
從這一時期的名著《千金要方》、《外臺秘要》、《圣濟(jì)總錄》、《太平圣惠方》、《三因極一病證方論》看，當(dāng)時的許多醫(yī)家認(rèn)識到抑郁情緒與中醫(yī)“虛勞病”有關(guān)。例如，在《圣濟(jì)總錄》肝臟門、心臟門、脾臟門、肺臟門、腎臟門中，有關(guān)抑郁情緒的描述內(nèi)容見于肝虛、心虛、腎虛、肺虛中，并把抑郁情緒的病機(jī)歸于肝氣虛、心氣虛、肺虛寒、腎勞虛冷等；在該書的虛勞門中，有關(guān)抑郁情緒的內(nèi)容見于肝勞、心勞、脾勞、腎勞、虛勞少氣、虛勞驚悸、虛勞脫營、筋極、肉極、精極中，并提出了“五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘”的病機(jī)觀。筆者檢索了《外臺秘要》和《圣濟(jì)總錄》，發(fā)現(xiàn)這兩部著作分別有23張和44張?zhí)幏缴婕耙钟羟榫w的治療，并多把抑郁情緒與失眠或嗜臥、神疲乏力、性欲減退和食欲減退等抑郁癥核心癥狀相聯(lián)系進(jìn)行描述，方中所用藥物以人參的頻次為最高，其次為甘草和肉桂，使用頻率均在60％以上（內(nèi)部資料，待發(fā)表)。
可以看出，抑郁癥的中醫(yī)認(rèn)識水平在魏晉至金元時期得到了很大提高，但尚未提出專門的疾病名稱，大部分醫(yī)家主要把抑郁癥歸于“虛勞”病范疇，認(rèn)為其病機(jī)以“五臟虧虛”為主，用藥以益氣助陽藥居首位。
3、明清時期是抑郁癥中醫(yī)認(rèn)識的成熟期
在大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，明清時期的部分醫(yī)家認(rèn)識到了以情志抑悒憂郁為主要表現(xiàn)的“情志之郁”，并明確提出了“怒郁”、“思郁”、“憂郁”病的病因病機(jī)和治法方藥。其中張景岳等描述的“憂郁”病與西方提出的“melancholia”（憂郁癥，是depression（抑郁癥)的早期用詞)含義相同。如張氏在《景岳全書·郁證》中論曰：“又若憂郁病者則全屬大虛，本無邪實，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷，凡此之輩，皆陽消證也，尚何邪實？”顧錫在《銀海指南》中云：“一曰憂郁�；蛞蛞率持�，或因利害之牽，終日攢眉而致郁者。志意乘違，神情消索，心脾漸至耗傷，氣血日消，飲食日少，肌肉日消�！币赃@兩位醫(yī)家的觀察和記載來看，這些認(rèn)識與抑郁癥的“精神狀態(tài)下降、缺乏勇氣和動力以及傾向于灰暗思維”等臨床特點相符，也與金元之前從“虛（勞)”認(rèn)識抑郁癥一脈相承。張氏認(rèn)識到“憂郁”病的病機(jī)屬“陽消”（陽氣虛)，與作者在臨床中提出的抑郁癥中醫(yī)病機(jī)理論相一致［6］；運用益氣溫陽中藥治療抑郁癥的確有一定療效［7］。顧氏提出的“憂郁”病外源性病因（社會心理因素)，補充了先秦時期提出的內(nèi)源性病因，與抑郁癥的病理機(jī)制相符合。
除“憂郁”病以外，清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中詳細(xì)描述了“解”�。▽偬搫诓》懂�)，曰：“解，肝腎虛病也”：“肝虛則筋軟緩而無力以束，無力以束則周身之肌肉皆渙而若解；腎虛則骨萎，而不能自強(qiáng)，不能自強(qiáng)則遍體骨節(jié)皆松懈而多。惟其然，故懨懨悒悒，湻湻悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經(jīng)之虛已極矣”。從沈氏的描述看，解不僅存在疲勞癥狀，還存在心境低落、精神反應(yīng)遲滯、厭世情緒（自殺觀念)和自知力喪失，與重性抑郁（Major Depression)的臨床特點非常接近；沈氏所提出的“肝腎虛”病機(jī)與作者提出的“腎臟陽氣虧虛是抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ)，肝臟陽氣虧虛、虛氣郁滯是抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵”［6］一致。
清代的另一位醫(yī)家劉黓在《證治百問》“癲狂”中提出：“癲呆不語，語則惑亂，前后無敘，或清或亂，或正或邪，或立或坐，或睡如醒，宛若無病，唯嘆息愁悶，怏怏失志，恐怖畏懼，隨五臟受病而見癥不一，……癲病本意志不暢，狐疑自怯，思慮妄想，作為差誤而自悔，心虛膽怯而多疑，腎虛失志而自愧，脾虛失意而不樂，肺虛多憂而善悲，若肝虛抑郁而善怒，此皆五臟之神志先虛，神明受病，雖有痰有火，實不足之虛病，宜補不宜瀉�！笨梢钥闯�，劉氏所描述的癲病頗似抑郁癥，其中的“嘆息愁悶”和“善悲”、“怏怏失志”和“不樂”、“自愧”和“自悔”分別與抑郁癥診斷要點中的“心境低落”、“興趣喪失或無愉快感”、“自我評價過低（自責(zé)或有內(nèi)疚感)”等癥狀相似；劉氏提出的“五臟虧虛”病機(jī)和“宜補不宜瀉”治法與金元之前的認(rèn)識是一致的。
因此，明清時期對抑郁癥的認(rèn)識已經(jīng)非常成熟和完善，各位醫(yī)家所提出的病機(jī)理論和治法方藥對指導(dǎo)抑郁癥治療具有很高的價值。
4、小結(jié)與討論
本文以《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀――心境低落（抑郁情緒)為基本線索，按朝代的先后順序梳理了古代中醫(yī)認(rèn)識抑郁癥的脈絡(luò)。發(fā)現(xiàn)中醫(yī)認(rèn)識抑郁癥具有一個由淺入深的經(jīng)歷：先秦時期對抑郁情緒已有廣泛認(rèn)識；魏晉至金元時期主要從“虛勞”來認(rèn)識抑郁癥，并記載有大量的治療方藥；明清時期的部分醫(yī)家所描述的“憂郁”、“解”和“癲病”與抑郁癥的臨床特點符合，也與金元之前從“虛（勞)”認(rèn)識抑郁癥一脈相承。
值得注意的是，中醫(yī)文獻(xiàn)中還描述了廣義的“郁證”，它包括“情志抑郁”所致的病證，但與以“情志抑郁”為主要表現(xiàn)的疾病有別；而且中國古代“郁”的含義是“憤結(jié)積聚”（《書經(jīng)》)、“聲不舒揚”（《周禮》)、“幽思”（《爾雅釋言》)、“積”（《說文解字注》)等，“抑郁”一詞多指“憤懣”、“憂憤郁結(jié)”（《詞源》)，均不表達(dá)心境低落含義。美國精神病學(xué)家和醫(yī)學(xué)人類學(xué)家Arthur Kleinman研究發(fā)現(xiàn)，《景岳全書》是古代中醫(yī)著作中能找到的“最早從技術(shù)上把抑郁癥定義為詳細(xì)的臨床類別并且把它從概念上發(fā)展為一個獨立的疾病類別的文獻(xiàn)”，該書中“憂郁”的“臨床標(biāo)志和癥狀與西方描述的抑郁癥案例非常相似”，“郁”在“中國的傳統(tǒng)含義與西方的抑郁癥是截然不同的”［8］，與本研究結(jié)果基本一致。因此，目前中醫(yī)學(xué)界把抑郁癥歸入廣義的“郁證”范疇、運用廣義的“郁證”理論指導(dǎo)抑郁癥的臨床和科研具有望文生義之嫌，是值得商榷的。
此外，盡管部分“癲病”的表現(xiàn)類似于抑郁癥的臨床表現(xiàn)，但綜觀歷代有關(guān)“癲病”的中醫(yī)文獻(xiàn)，大部分“癲病”與以陰性癥狀為主的精神分裂癥或繼發(fā)于精神分裂癥的抑郁狀態(tài)具有更高的符合度，與原發(fā)性抑郁癥是存在區(qū)別的�！蹲C治準(zhǔn)繩》記載的“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如疾，言語有頭無尾，穢潔不知，積年積月不愈，……”即是其例。
參考文獻(xiàn)（略) |
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－－－－－－－－－－－頂!
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－－－－－－－－－－－ 生理與心理是相互影響的，生理的不適會引起心理上的反應(yīng)；心理上的沖突，同樣會對生理造成巨大的影響。置頂?shù)馁N子-----《心念的力量如此強(qiáng)大》可為注解。
抑郁癥與虛勞有著密切的關(guān)系，所不同者，虛勞患者主要表現(xiàn)為體力不支，而抑郁癥往往表現(xiàn)出較強(qiáng)的心理糾結(jié)。
并且，抑郁癥與失眠有著較大的關(guān)系，很多抑郁癥患者表現(xiàn)為頑固的失眠。
抑郁癥的治療，難在調(diào)身的同時，還要反復(fù)化解心理糾結(jié)
