臨床生物化學(xué):第三節(jié)　腎上腺功能紊亂的臨床生化

腎上腺是由中心部的髓質(zhì)和周邊部的皮質(zhì)兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)分泌器官組成。下面將分別討論腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生化有關(guān)內(nèi)容。

一、腎上腺髓質(zhì)激素及功能紊亂

㈠腎上腺髓質(zhì)激素

腎上腺髓質(zhì)從組織發(fā)育學(xué)上可看做是節(jié)后神經(jīng)元特化為內(nèi)分泌細(xì)胞（嗜鉻細(xì)胞)的交感神經(jīng)節(jié)，不同的嗜鉻細(xì)胞可分別合成釋放腎上腺素（epinephrine，E)、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE)、多巴胺（dopamine，DA)，三者在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均為兒茶酚胺類(lèi)。后兩者亦為神經(jīng)遞質(zhì)，但作為遞質(zhì)釋放的NE和DA絕大部分又重新被神經(jīng)末梢及其中的囊泡主動(dòng)攝取、貯存。腎上腺髓質(zhì)釋放的E約為NE的4倍，僅分泌微量DA，因此血液及尿液中的E幾乎全部來(lái)自腎上腺髓質(zhì)分泌，NE及DA則還可來(lái)自其他組織中的嗜鉻細(xì)胞及未被攝取的神經(jīng)遞質(zhì)。

兒茶酚胺類(lèi)激素以酪氨為原料，經(jīng)下列酶促反應(yīng)生成。由于各種組織中存在的酶有不同，故分別合成E、NE或DA。

腎上腺髓質(zhì)合成的E和NE貯存于嗜鉻細(xì)胞的囊泡中，其釋放受交感神經(jīng)興奮控制。作為激素釋放的E和NE，亦具有交感神經(jīng)興奮樣心血管作用及促進(jìn)能量代謝、升高血糖等作用。進(jìn)入血液的E和NE均迅速被單胺氧化酶及兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶等代謝滅活，與臨床生化檢測(cè)有關(guān)的主要代謝產(chǎn)物如下：

㈡腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤及其臨床生化診斷

腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma)最好發(fā)部位。由于過(guò)量的E及NE釋放入血液中，作用于腎上腺素受體，產(chǎn)生持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，并伴有血糖、血脂肪酸、基礎(chǔ)代謝率升高等代謝紊亂。本病的臨床生化檢查主要有兩類(lèi)。

⒈兒茶酚胺類(lèi)激素及其代謝物測(cè)定　由于檢測(cè)技術(shù)限制，早年主要用比色法或熒光光度法測(cè)定24h尿中總游離兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)或VMA量。正常成人24h尿游離兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)總量＜1.65μmol/d（280μg/d)，VMA量為15.7-88.5μmol/d（3.1-17.6mg/d)，二者明顯超過(guò)正常值上限有助于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。但血和尿中兒茶酚胺類(lèi)主要為遞質(zhì)性NE及DA，而VMA為NE及E共有的代謝物，因此這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤，特別是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)者特異性不高。并且該類(lèi)測(cè)定影響因素多，香蕉、茶、咖啡等含香草的食品糖果、四環(huán)素、紅霉素、多種擬腎上腺素藥、抗抑郁癥藥及含多巴結(jié)構(gòu)的藥等可致假陽(yáng)性；芬氟拉明、甲基葡胺造影劑可產(chǎn)生假陰性。隨后采用檢測(cè)僅為E代謝物的3-氧-甲基腎上腺素的24h尿排量，雖仍受上述因素影響，但特異性有所提高。3-氧-甲基腎上腺素的成人正常參考值范圍為＜5.07μmol/d。

近年來(lái)，由于采用HPLC-電化學(xué)檢測(cè)法的靈敏度已可滿足需要，故應(yīng)用本法直接分離測(cè)定血漿中E及NE，對(duì)本病的診斷價(jià)值更高。但包括靜脈穿刺取血在內(nèi)的緊張及各種應(yīng)急狀態(tài)，甚至體位改變，均可刺激腎上腺髓質(zhì)釋放E及NE；而取血后室溫下5min內(nèi)不除去紅細(xì)胞，將使E和NE濃度迅速下降。因此應(yīng)在清晨平臥時(shí)，插入保留式靜脈取血管（indwelling catheter)，至少30min后待病人安靜時(shí)再取血，轉(zhuǎn)入盛有冰凍過(guò)的抗凝劑和抗氧化劑的試管中，迅速低溫離心分離血漿進(jìn)行測(cè)定。按上述條件測(cè)得的正常成人血漿參考值范圍為E：109-437pmol/L（20-80pg/ml)；NE：0.615-3.240nmol/L（104-548pg/ml)。嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，二者明顯升高，若E升高較NE顯著則提示可能為腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤。

⒉動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)診斷腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)方法較多。目前興奮試驗(yàn)常用胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)，即在疑為本病者非發(fā)作期，按上述步驟及方法取血及測(cè)量血壓后，靜脈注射胰高血糖素1mg，注畢每15s量血壓，1-3min內(nèi)再取血，分別測(cè)定給藥前后血漿E及NE。由于胰高血糖素可迅速刺激腎上腺髓質(zhì)釋放E及NE，因此腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤者，血漿E和NE可較基礎(chǔ)對(duì)照值升高明顯，達(dá)3倍以上，血壓也急劇上升，可達(dá)26.2/21.3kPa（200/160mmHg)。本法禁用于糖尿病人。抑制試驗(yàn)則多用可樂(lè)定（clonidine)抑制試驗(yàn)。降壓藥可樂(lè)定可抑制遞質(zhì)性兒茶酚胺釋放，但不影響嗜鉻細(xì)胞釋放E及NE。對(duì)有高血壓而懷疑本病者，給予可樂(lè)定0.3mg一劑口服前及服藥后3h，分別取血測(cè)定血漿NE。非嗜鉻細(xì)胞瘤性高血壓者，血漿NE將降低50％以上，嗜鉻細(xì)胞瘤性高血壓者，NE僅輕度減少。本法尤適用于有持續(xù)性高血壓，其他檢測(cè)結(jié)果又在邊緣范圍者。由于多種降壓藥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可干擾本試驗(yàn)，故需停用上述藥至少12h后才能進(jìn)行。

二、腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能

㈠腎上腺皮質(zhì)激素及類(lèi)固醇激素的生物合成

腎上腺皮質(zhì)可分泌多種激素，按生理生化功能及分泌組織，可分做三類(lèi)：①球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoide)，主要是醛固酮（aldosterone)和脫氧皮質(zhì)酮（deoxycorticosterone)；②束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoide)，主要有皮質(zhì)醇�。╟ortisol)及少量的皮質(zhì)酮（corticosterone)；③網(wǎng)狀帶分泌的性激素，如脫氫異雄酮（dehydroepiandrosterone)、雄烯二酮（androstenodione)及少量雌激素。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上看，這三類(lèi)激素及性腺合成的其他性激素，均是膽固醇的衍生物，故統(tǒng)稱類(lèi)固醇激素（steroid hormones)，而上述三類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素又合稱皮質(zhì)類(lèi)固醇（corticosteroids)。

類(lèi)固醇激素在人體內(nèi)均是以膽固醇為原料，經(jīng)過(guò)一系列酶促反應(yīng)而合成的，只是由于某些酶活性在某些內(nèi)分泌腺或同一腺體不同的組織中特別高，從而生成不同的激素。類(lèi)固醇激素的主要合成途徑及產(chǎn)物見(jiàn)圖12-3。圖中標(biāo)示出了酶活性存在腺體差異性的反應(yīng)步驟，以及臨床常見(jiàn)的先天性酶缺陷所影響的步驟，有助于有關(guān)酶缺陷的臨床生化診斷參考。

有關(guān)鹽皮質(zhì)激素的臨床生化在第五章已作介紹，性激素的臨床生化將在本章第五節(jié)討論，故本節(jié)將只介紹有關(guān)糖皮質(zhì)激素的臨床生化。

㈡糖皮質(zhì)激素的運(yùn)輸及代謝

釋放入血液中的糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇及10％左右的皮質(zhì)酮。二者均約75％左右與肝臟合成的一種α₁-球蛋白，即皮質(zhì)素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（transcortin)，亦稱皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白（corticosteroid-bindingglobulin，CBG)可逆結(jié)合，15％與白蛋白可逆結(jié)合，僅10％左右以游離形式存在。CBG對(duì)糖皮質(zhì)激素的親和力高，但每分子CBG僅有一個(gè)結(jié)合部位，且血漿濃度低，故其結(jié)合容量有限。白蛋白雖然與糖皮質(zhì)激素親和力低，但可有多個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，血漿濃度又高，因此結(jié)合容量大。當(dāng)血中皮質(zhì)激素濃度明顯升高時(shí)，與CBG結(jié)合易達(dá)飽和，將出現(xiàn)與白蛋白結(jié)合部分及游離部分比率不成比例的升高。只有游離糖皮質(zhì)激素才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮生理生化作用及反饋調(diào)節(jié)自身分泌。

糖皮質(zhì)激素的代謝主要在肝細(xì)胞中進(jìn)行。主要反應(yīng)方式為C-3酮基及環(huán)節(jié)中雙鍵被加氫還原，生成多種加氫代謝物，以四氫皮質(zhì)醇最多，此外尚有少量二氫、六氫代謝物。90％氫化皮質(zhì)醇等代謝物及少量原型糖皮質(zhì)激素，與葡糖醛酸或硫酸結(jié)合成相應(yīng)的酯化物，從尿中排出，亦有少量可隨膽汁排入腸道隨著糞便排泄。以游離原型從尿中排出的皮質(zhì)醇僅為血液總量的1％左右。

圖12-3　類(lèi)固醇激素生物合成的途徑

㈢糖皮質(zhì)激素的生理生化功能

游離皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素可經(jīng)靶細(xì)胞擴(kuò)散入胞質(zhì)內(nèi)，與其受體結(jié)合。糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞核內(nèi)，可啟動(dòng)某些DNA片段轉(zhuǎn)錄，生成的mRNA進(jìn)入胞質(zhì)，指導(dǎo)合成特異的酶和脂皮素（lipocortin)等蛋白質(zhì)或肽類(lèi)介質(zhì)，產(chǎn)生廣泛的生理生化作用。生理性濃度下，糖皮質(zhì)激素的主要功能為：

⒈調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝 對(duì)糖代謝，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量，另一方面又抑制除腦和心臟外其他組織對(duì)糖的利用，使血糖升高。對(duì)蛋白質(zhì)代謝，可促進(jìn)除肝臟外多種器官、組織的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，升高血中氨基酸，出現(xiàn)尿酸、尿素氮排泄增多等負(fù)氮平衡表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素能激活四肢皮下的脂酶，促進(jìn)這些部位的脂肪分解，血脂肪酸升高，并使脂肪呈向心性重新分布。

⒉影響水電解質(zhì)代謝 糖皮質(zhì)激素有弱的鹽皮質(zhì)激素樣潴鈉排鉀作用，亦有弱的促尿排鈣排泄及抗利尿激素作用。

⒊允許作用（permissibleaction) 機(jī)體內(nèi)其他一些激素、神經(jīng)遞質(zhì)等生物活性物質(zhì)的作用，需有適當(dāng)濃度的糖皮質(zhì)激素存在，才能正常表達(dá)，此即糖皮質(zhì)激素的“允許作用”。主要為對(duì)腎上腺素及胰高血糖素的作用。

但高濃度的糖皮質(zhì)激素如藥用或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等，則除上述作用增強(qiáng)外，還可表現(xiàn)出抑制炎癥、免疫反應(yīng)，影響血細(xì)胞等作用，將在腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥中介紹。

㈣糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)

和甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)相似，腎上腺糖皮質(zhì)激素的合成和分泌亦主要受圖12-1所示的下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸的控制。血液中游離糖皮質(zhì)激素水平的變化，負(fù)反饋地引起下丘腦及垂體分別釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素（corticotropin 或adrenocorticotropic hormone，ACTH)的增多或減少。CRH為下丘腦產(chǎn)生的一種含41個(gè)氨基酸殘基的多肽，可選擇性地促進(jìn)腺垂體釋放ACTH。ACTH是腺垂體促腎上腺皮質(zhì)素細(xì)胞釋放的39肽激素，可通過(guò)作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶或網(wǎng)狀帶細(xì)胞膜上的ACTH受體，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，合成和分泌糖皮質(zhì)激素、性激素增多。持續(xù)的高ACTH狀態(tài)僅早期一過(guò)性地引起鹽皮質(zhì)激素分泌增加，無(wú)持久影響。ACTH和CRH亦可負(fù)反饋地調(diào)節(jié)下丘腦CRH的釋放。和甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)不同，在腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)中，最主要的是血液中游離糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦CRH釋放的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌存在明顯的晝夜節(jié)律，分泌高峰見(jiàn)于晨6-8小時(shí)，低谷在午夜22-24時(shí)。此外，糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋放的主要激素，因此，各種傷害性刺激均可通過(guò)高級(jí)神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌。

除垂體外，一些垂體外的腫瘤主要是肺燕麥細(xì)胞癌，其次為胸腺癌、胰島細(xì)胞癌、類(lèi)癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等，亦可分泌異源性ACTH。但這些異位腫瘤ACTH的分泌既不受血液糖皮質(zhì)激素水平的負(fù)反饋調(diào)控，也不受CRH促進(jìn)。此外，近年還發(fā)現(xiàn)有少數(shù)腫瘤可不受糖皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)地釋放異源性CRH。

現(xiàn)已明確，無(wú)論是腺垂體還是異位腫瘤分泌的ACTH，均和γ-黑色細(xì)胞刺激素（γ-melanocyte stimulating hormone，γ-MSH)、β-促脂解素（β-lipotropichormone，β-LPH)、β-內(nèi)啡肽（β-endophin)等，來(lái)自同一由265個(gè)氨基酸殘基組成的大分子前體蛋白，稱阿片皮質(zhì)素原（proopiomelanocortin，POMC)。ACTH等有關(guān)多肽激素與POMC的關(guān)系見(jiàn)圖12-4。

圖12-4　阿片皮質(zhì)素原及其多肽激素裂解產(chǎn)物的關(guān)系

三、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂

㈠皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism)又稱庫(kù)欣綜合征（Cushing’s syndrome)，是各種原因致慢性糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多而產(chǎn)生的癥候群統(tǒng)稱。按病因可分做：①垂體腺瘤及下丘腦-垂體功能紊亂，ACTH過(guò)量釋放產(chǎn)生的繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥，又稱庫(kù)欣病，約占70％。其中主要為不伴蝶鞍擴(kuò)大的微腺瘤，其病因定位診斷主要依賴臨床生化檢測(cè)。②腎上腺皮質(zhì)腫瘤或結(jié)節(jié)性增生所致的原發(fā)性者，其中以皮質(zhì)腺瘤多見(jiàn)，約占總病例的近20％，皮質(zhì)腺瘤約占5％，結(jié)節(jié)性增生少見(jiàn)。此類(lèi)病人糖皮質(zhì)激素分泌一般呈自主性，不受ACTH調(diào)控。③異源性ACTH或CRH綜合征，由垂體、下丘腦以外的癌瘤細(xì)胞分泌釋放異源性ACTH或CRH而致。前者以肺燕麥細(xì)胞癌最多見(jiàn)，其次為胸腺癌、胰島細(xì)胞癌等；后者可見(jiàn)于肺癌及類(lèi)癌。早年統(tǒng)計(jì)，異源性ACTH、CRH綜合征約占皮質(zhì)醇增多癥的5％，但隨著對(duì)此癥的警惕及診斷手段提高，近年發(fā)現(xiàn)發(fā)病率上升，甚至有報(bào)告高達(dá)占皮質(zhì)醇增多癥20％的。此外，藥源性皮質(zhì)醇增多癥雖臨床常見(jiàn)，但因有明確的大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史可查，不在此討論。

皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，因糖皮質(zhì)激素病理性持續(xù)高水平，導(dǎo)致上述生理作用擴(kuò)大、增強(qiáng)，產(chǎn)生一些共同的臨床表現(xiàn)，如向心性肥胖，皮膚、肌蛋白大量分解而致萎縮，并因此使皮下微血管顯露呈對(duì)稱紫紋，骨質(zhì)疏松，高血壓等。因同時(shí)伴有性激素（主要是雄激素)分泌增多，女性可見(jiàn)多毛、月經(jīng)失調(diào)、甚至男性化改變。常規(guī)臨床生化檢查可見(jiàn)血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na⁺升高，血K⁺、Ca²⁺降低，并可出現(xiàn)低鉀性代謝性堿中毒的改變，血、尿肌酸、尿素氮明顯升高等負(fù)氮平衡表現(xiàn)等。高濃度的糖皮質(zhì)激素可通過(guò)誘導(dǎo)磷脂酶A₂抑制性多肽脂皮素合成，減少細(xì)胞因子白三烯類(lèi)、血小板活化因子及前列腺素生成等作用，抑制炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)。患者對(duì)感染的抵抗力降低，并出現(xiàn)各種體液和細(xì)胞免疫功能檢查指標(biāo)低下。還可刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板及嗜中性粒細(xì)胞均增多，但淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少等血液系統(tǒng)改變。庫(kù)欣病及異源性ACTH綜合征者，特別是后者，由于大量阿片皮質(zhì)素原產(chǎn)生，伴有黑色細(xì)胞刺激素釋放增多，出現(xiàn)皮膚色素沉著。

㈡腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenal corticalinsufficiency)是指慢性腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素不足產(chǎn)生的綜合征。本病較少見(jiàn)，包括原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者又稱阿狄森�。ˋddison’s disease)，多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺皮質(zhì)萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫、手術(shù)切除等破壞腎上腺皮質(zhì)，造成糖皮質(zhì)激素和（或)鹽皮質(zhì)激素分泌不足致病。臨床所見(jiàn)除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等功能低下，以及低血糖、低血Na⁺、高血K⁺、Ca²⁺等一般實(shí)驗(yàn)室檢查改變外，由于低糖皮質(zhì)激素水平負(fù)反饋引起ACTH釋放增多，而前已介紹，ACTH前體物阿片皮質(zhì)素原（POMC)中同時(shí)含有黑色細(xì)胞刺激素多肽片段，故原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者可出現(xiàn)特征性皮膚粘膜色素沉著，并可藉此與繼發(fā)性者鑒別。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥指因各種原因，如顱內(nèi)腫瘤壓迫、浸潤(rùn)，垂體前味缺血壞死、手術(shù)切除、放療等，造成下丘腦及垂體不能正常釋放CRH、ACTH而致。此時(shí)多為多內(nèi)分泌腺功能減退，極少僅單獨(dú)表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不足，并且無(wú)上述皮膚粘膜色素沉著出現(xiàn)。

㈢先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenalhyperplasia，CAH)為常染色體隱性遺傳性疾病，系因腎上腺皮質(zhì)激素合成中某一酶先天性缺陷，腎上腺皮質(zhì)激素合成受阻，反饋性引發(fā)CRH及ACTH分泌增多，致腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。此時(shí)多伴有腎上腺皮質(zhì)性激素分泌亢進(jìn)，故CAH常表現(xiàn)為腎上腺性性征異常癥。由于任何酶缺陷都將使其所催化的底物堆積并大量釋放入血液，被代謝后從尿中排出，因此血和尿中的此類(lèi)物質(zhì)可作為該酶缺陷的生化標(biāo)志物。有關(guān)酶缺陷影響的生物合成步驟參見(jiàn)圖12-3。表12-3列舉了常見(jiàn)的引起CAH的先天性酶缺陷類(lèi)型、主要臨床表現(xiàn)、血液及尿中有診斷意義的生化標(biāo)志物。測(cè)定觀察血或尿中這些標(biāo)志物的變化，有助于診斷CAH及其類(lèi)型。

表12-3　CAH的酶缺陷類(lèi)型、主要臨床表現(xiàn)及血和尿中的生化標(biāo)志物

四、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化診斷

前述腎上腺皮質(zhì)功能紊亂時(shí)出現(xiàn)的血液電解質(zhì)、血糖等一般生化指標(biāo)改變，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退的診斷有一定的價(jià)值。下面我們將介紹診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的一些特殊的臨床生化檢測(cè)項(xiàng)目。

㈠血、尿中糖皮質(zhì)激素及其代謝物測(cè)定

⒈尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、17-酮類(lèi)固醇測(cè)定 尿中17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇（17-hydroxycorti-costeroids，17-OHCS)測(cè)定是指對(duì)尿中C-17上有羥基的所有類(lèi)固醇類(lèi)物質(zhì)的測(cè)定。該類(lèi)內(nèi)源性物質(zhì)在人類(lèi)主要為腎上腺皮質(zhì)所分泌的糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇，及其活性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物去氧皮質(zhì)醇，以及二者的二氫、四氫、六氫代謝產(chǎn)物。上述物質(zhì)大多以葡糖醛酸酯或硫酸酯的結(jié)合形式排出。24h尿中以17-OHCS排出的糖皮質(zhì)激素及其各種代謝物約占每日分泌量的25％-40％。尿17-OHCS測(cè)定一般均收集24h尿，量取體積后取樣加酸水解，釋放出游離17-OHCS，這樣該類(lèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇中的二羥丙酮側(cè)鏈可與硫酸溶液中的鹽酸苯肼反應(yīng)顯色，而以分光光度法測(cè)定。成人24h尿17-OHCS正常值參考范圍為：男性21.3-34.5μmol/d（7.7-12.5mg/d)，女性19.3-28.2μmol/d（7.0-10.2mg/d)。兒童低于成人，約在青春期達(dá)成人水平。皮質(zhì)醇增多癥或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥時(shí)，尿17-OHCS將分別明顯增多或減少。但影響本測(cè)定的因素較多，如應(yīng)激狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、肝硬化、腎功能不良、多種可干擾測(cè)定的藥物及食物等，故其靈敏度及特異性均差。約有15％的皮質(zhì)醇增多癥者不能觀察到尿17-OHCS明顯升高，而其診斷皮質(zhì)醇增多癥的假陽(yáng)性率也近15％。

尿17-酮類(lèi)固醇（17-ketosteroids，17-KS)指尿中出現(xiàn)的所有C-17為酮基的類(lèi)固醇類(lèi)物質(zhì)。人類(lèi)尿中排出的內(nèi)源性17-KS包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮等及其代謝物，此外有少量皮質(zhì)醇可在肝臟發(fā)生C-17羥基脫氫氧化成17-KS，由尿中排出。和17-OHCS一樣，尿中上述17-KS大多也以葡糖醛酸酯或硫酸酯的結(jié)合形式存在。尿內(nèi)源性17-KS中男性約2/3來(lái)自腎上腺皮質(zhì)，1/3來(lái)自睪丸；女性則幾乎全部來(lái)自腎上腺皮質(zhì)，卵巢僅產(chǎn)生少量。因此，尿17-KS在女性青春期前可較粗略地代表腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能，男性則反映了腎上腺皮質(zhì)和睪丸二者的內(nèi)分泌功能狀態(tài)。尿17-KS測(cè)定也需先酸解以釋放出游離17-KS，提取后，在堿性環(huán)境中，通過(guò)其結(jié)構(gòu)中的酮-亞甲基（－CO－CH₂－)與間二硝基苯反應(yīng)顯色，再以分光法測(cè)定。24h尿17-KS正常成人參考范圍為：男性28.5-61.8μmol/d（8.2-17.8mg/d)，女性20.8-52.0μmol/d（6-15mg/d)，青春期前兒童低于成人。尿中存在的氯丙嗪、甲丙氨酯（眠爾通)以及多種有色藥物，有色食品飲料，嚴(yán)重肝、腎疾患，睪丸或卵巢內(nèi)分泌功能紊亂，均可影響本測(cè)定結(jié)果。故在診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂上，尿17-KS比尿17-OHCS特異性更低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在診斷皮質(zhì)醇增多癥上，尿17-KS可出現(xiàn)約45％假陰性和10％的假陽(yáng)性。

由于以上原因，在診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化檢測(cè)中，單獨(dú)測(cè)定尿17-OHCS及17-KS，特別是后者已較少應(yīng)用。但若出現(xiàn)尿17-KS顯著升高，且不被地塞米松抑制（見(jiàn)后)，則有助于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌的診斷。因?yàn)檫@兩種情況，特別是后者可產(chǎn)生大量17-KS類(lèi)雄激素。此外21-羥化酶、3-β羥化酶及11-β羥化酶缺陷所致先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥者，尿17-KS也明顯升高。

⒉血皮質(zhì)醇及24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 血液中皮質(zhì)醇濃度直接反映腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌情況，而尿中游離皮質(zhì)醇（urinefree cortisol，UFC)由血液中游離皮質(zhì)醇經(jīng)腎上球?yàn)V過(guò)而來(lái)，因此其量與血漿中真正具生物活性（包括調(diào)節(jié)自身分泌)的游離皮質(zhì)醇濃度成正比。血漿（清)皮質(zhì)醇或24h UFC測(cè)定現(xiàn)被推薦為是否存在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化檢查首選項(xiàng)目。目前皮質(zhì)醇測(cè)定方法有熒光光度法、免疫化學(xué)法、HPLC、GC、GC-MS等。其中熒光法因受多種內(nèi)源性皮質(zhì)激素及其前體物如皮質(zhì)酮、11-去氧皮質(zhì)醇（甲吡酮抑制試驗(yàn)時(shí)可能大量出現(xiàn))等干擾，特異性較差，測(cè)定結(jié)果較其他方法偏高。HPLC、GC、GC-MS法雖然特異性、靈敏度均高，但難以在臨床常規(guī)工作中使用，僅用作參考方法。免疫化學(xué)法除特異性及靈敏度均滿足要求外，其操作簡(jiǎn)便、快速，且有商品試劑盒供選用，為目前最常使用的方法。

血漿（清)皮質(zhì)醇測(cè)定，是檢測(cè)包括蛋白結(jié)合和游離兩部分的總皮質(zhì)醇濃度，并不能排除CBG、白蛋白濃度改變等各種影響皮質(zhì)醇蛋白結(jié)合率因素對(duì)游離皮質(zhì)醇濃度的影響，因此其濃度不一定和游離皮質(zhì)醇濃度平行。正常人皮質(zhì)醇的分泌存在晝夜節(jié)律，可由于導(dǎo)致單次取樣測(cè)定因取樣時(shí)間在分泌峰或谷濃度，產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。皮質(zhì)醇增多癥者，該晝夜節(jié)律多消失，并為診斷依據(jù)之一。故現(xiàn)在均主張分別在早晨8點(diǎn)及午夜12點(diǎn)分別取血測(cè)定，代表峰濃度、谷濃度。并且為避免因住院、靜脈穿刺等產(chǎn)生應(yīng)激性皮質(zhì)醇分泌因素的影響，采血宜在住院至少3天后，并以保留式靜脈取血套管進(jìn)行。免疫法測(cè)得血漿（清)皮質(zhì)醇正常值參考范圍為晨8點(diǎn)165.6-441.6nmol/L（6-16μg/dl)，午夜12點(diǎn)55.2-165.6nmol/L（2-6μg/dl)，并且早晚的晝夜節(jié)律波動(dòng)范圍＞2。血皮質(zhì)醇濃度無(wú)性別差異，兒童較成人高。皮質(zhì)醇增多癥者，早晚血皮質(zhì)醇濃度，尤其是午夜值顯著高于正常，且二者比值＜2。腎上腺皮質(zhì)功能減退者亦多出現(xiàn)晝夜節(jié)律性波動(dòng)消失（早/晚比值＜2)，且皮質(zhì)醇濃度均顯著低于正常值下限，特別是晨8點(diǎn)結(jié)果意義更大。但若同時(shí)患有任何嚴(yán)重的非腎上腺疾病，各種原因產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，以及妊娠、肥胖、甲狀腺功能紊亂、慢性肝病、抑郁癥、吩噻嗪類(lèi)抗精神失常藥、苯妥英鈉、利血平和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥，均可影響皮質(zhì)醇水平或晝夜節(jié)律。在解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意。

24h UFC測(cè)定不受晝夜節(jié)律影響，并可靠地反映游離皮質(zhì)醇水平。特別是當(dāng)皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，血皮質(zhì)醇濃度超過(guò)CBG結(jié)合容量，游離皮質(zhì)醇濃度將不成比例地升高，UFC亦將出現(xiàn)較血漿總皮質(zhì)醇、尿17-OHCS和17-KS更明顯的改變。故在診斷皮質(zhì)醇增多癥上，24h UFC測(cè)定更為敏感可靠。但本測(cè)定除同樣受上述影響血漿皮質(zhì)醇測(cè)定的因素影響外，還受腎功能影響。若同時(shí)測(cè)定尿肌酐排泄量，以24h UFC/24h尿肌酐表示，可在一定程度上排除腎功能對(duì)24h UFC測(cè)定的影響。免疫法檢測(cè)24h UFC成人正常值以參考范圍為27.6-276nmol/d（10-100μg/d)或30-99μg/g肌酐。24h UFC亦無(wú)性別差異，但兒童年齡越小越低。若成人24h UFC＞552nmol/d，大多提示存在皮質(zhì)醇增多癥。但24h UFC存在較大的天間變動(dòng)，不如血漿皮質(zhì)醇濃度穩(wěn)定，最好分別測(cè)定3日UFC，綜合判斷。

㈡下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能檢測(cè)及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)

上述血、尿中皮質(zhì)醇及皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)生檢測(cè)，在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的生化診斷中，僅起著較粗糙的篩選作用，確診及對(duì)治療方案有指導(dǎo)意義的病變部位、性質(zhì)的判定，往往需進(jìn)行下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)軸功能檢測(cè)及必要的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。

⒈血漿ACTH及N-POMC測(cè)定 ACTH為腺垂體分泌的微量多肽激素，現(xiàn)大多以免疫化學(xué)法檢測(cè)。正常ACTH分泌存在與皮質(zhì)醇相同的晝夜節(jié)律，并且在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂時(shí)，ACTH分泌的晝夜節(jié)律也大多消失。異源性ACTH分泌也無(wú)晝夜節(jié)律，故ACTH測(cè)定也和血漿皮質(zhì)醇測(cè)定一樣，應(yīng)在早上8點(diǎn)及午夜12點(diǎn)各取血測(cè)定，既觀察晝夜節(jié)律有無(wú)，也避免取樣時(shí)間造成的影響。有關(guān)影響本測(cè)定的因素、注意事項(xiàng)及取血方法，參見(jiàn)血漿皮質(zhì)醇測(cè)定。血漿ACTH正常成人參考范圍為：早上8點(diǎn)2.2-22.0pmol/L（10-100pg/ml)，午夜12點(diǎn)1.1-4.4pmol/L（5-20pg.ml)，二者比率＞2。在阿狄森病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、下丘腦及垂體性皮質(zhì)醇增多癥、特別是異源性ACTH綜合征時(shí)，午夜ACTH明顯高于正常范圍，并且晝夜節(jié)律消失。而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌所致的原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥者，則晨8點(diǎn)血漿ACTH明顯降低（＜1.1pmol/L)，晝夜節(jié)律也消失。在高水平ACTH時(shí)，為鑒別ACTH屬垂體性或異源性，可采用靜脈插管，分別同時(shí)采集巖下竇及外周靜脈血，測(cè)定二者ACTH。若巖下竇血ACTH為外周血2倍以上，則提示為垂體源性；而巖下竇血ACTH反低于外周血ACTH水平，則可確定為異源性ACTH綜合征。這一方法在其他檢查無(wú)法確定癌腫灶時(shí)，尤有價(jià)值。

前已介紹，POMC為ACTH的前體物，其N(xiāo)端76肽水解自然N-POMC與ACTH等分子數(shù)產(chǎn)生，但其降解速度慢，血中濃度高，更易檢測(cè)。近年有主張以N-POMC測(cè)定代替ACTH檢測(cè)的趨勢(shì)。

⒉興奮試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)紊亂的興奮性動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)有多種，目前較成熟的為ACTH興奮試驗(yàn)。該試驗(yàn)是根據(jù)ACTH可刺激腎上腺皮質(zhì)合成并迅速放貯存的皮質(zhì)醇等皮質(zhì)激素原理，分別檢測(cè)使用ACTH前后體液中皮質(zhì)醇或其代謝物的變化，反映腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能狀況。通常用0.25mg合成ACTH肌肉或靜脈注射，分別在注射前和注射后0.5、1h采集靜脈血，測(cè)定和觀察血漿皮質(zhì)醇濃度變化。正常人注射ACTH后，峰濃度在0.5h出現(xiàn)，該時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度較注射前基礎(chǔ)值至少增加157.5nmol/L（7μg/dl)以上，或峰濃度值高于550nmol/L（20μg/dl)。未用皮質(zhì)激素治療的阿狄森病患者，基礎(chǔ)值低，且對(duì)ACTH刺激無(wú)反應(yīng)，有時(shí)甚至反下降；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者，基礎(chǔ)值亦低，但對(duì)ACTH可有延遲性反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌性皮質(zhì)醇增多癥者，其皮質(zhì)醇分泌呈自主性，對(duì)ACTH刺激亦多無(wú)反應(yīng)，但其皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平高，且臨床表現(xiàn)與阿狄森病迥異，不難鑒別。下丘腦垂體性皮www.med126.com質(zhì)醇增多癥則出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，而異源性ACTH綜合征者，腎上腺皮質(zhì)無(wú)病變，對(duì)ACTH刺激亦呈陽(yáng)性反應(yīng)。亦可以注射前、注射日及次日24h尿17-OHCS或UFC作為觀察指標(biāo)，正常人注射日或次日，前者應(yīng)較基礎(chǔ)增加1-3倍，后者增加2倍以上。近年還有根據(jù)CRF可促進(jìn)腺垂體釋放ACTH，但對(duì)異源性分泌ACTH的癌瘤細(xì)胞無(wú)影響的原理，檢測(cè)注射CRH前后血漿ACTH變化，鑒別皮質(zhì)醇增多癥的病因尚未普遍開(kāi)展。

⒊抑制試驗(yàn) 最常用地塞米松抑制試驗(yàn)。地塞米松（dexamethasone，DMT)為人工合成的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)軸可產(chǎn)生皮質(zhì)醇樣但更強(qiáng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，其影響部位主要是抑制腺垂體釋放ACTH，進(jìn)而間接抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，故可用于判定腎上腺皮質(zhì)功能紊亂是否因下丘腦垂體功能異常所致。具體實(shí)施方案很多，如單劑、48h及標(biāo)準(zhǔn)DMT抑制試驗(yàn)。其中單劑（1mg)DMT抑制試驗(yàn)易造成假陰性，而對(duì)類(lèi)似皮質(zhì)醇增多癥的單純性肥胖者卻產(chǎn)生假陽(yáng)性。標(biāo)準(zhǔn)DMT抑制試驗(yàn)過(guò)于耗時(shí)、繁瑣，現(xiàn)多采用48h小劑量DMT抑制試驗(yàn)，即在連續(xù)兩日收集24h尿作基礎(chǔ)對(duì)照后，第三日開(kāi)始DMt 0.5mg/每6h，連續(xù)兩日（總劑量4mg)，并分別收集這兩日的24h尿。分別測(cè)定每日24h UFC或17-OHCS。正常人包括單純性肥胖者，用DMT后尿17-OHCS或UFC均應(yīng)降至基礎(chǔ)值的50％以下。皮質(zhì)醇增多癥者抑制程度達(dá)不到50％，甚至幾無(wú)反應(yīng)。若再連續(xù)兩日服用DMt 2mg/每6h，并也分別收集這兩日24h尿，測(cè)定17-OHCS或UFC，即為標(biāo)準(zhǔn)DMT抑制試驗(yàn)。下丘腦垂體性皮質(zhì)醇增多癥者，使用DMT的第3或4日的24h17-OHCS或UFC可較基礎(chǔ)值水平降低50％以上；而異源性ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)腺癌或瘤性皮質(zhì)醇增多癥者則一般不受抑制。若有條件，也可用晨8點(diǎn)取血測(cè)定ACTH或皮質(zhì)醇，作為觀察指標(biāo)，判斷標(biāo)準(zhǔn)同上。但較長(zhǎng)期服用有肝藥酶誘導(dǎo)作用的藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、利福平等，可加速DMT代謝滅活，產(chǎn)生假陰性。近期曾較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，顯然不宜進(jìn)行本試驗(yàn)。此外，若機(jī)體處于任何原因所致的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，亦可能干擾本試驗(yàn)，均應(yīng)避免。

甲吡酮（metyrapone，美替拉酮)抑制試驗(yàn)對(duì)皮質(zhì)醇增多癥病因與定位診斷上亦有一定價(jià)值。甲吡酮為皮質(zhì)醇合成中，催化11-脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇的11-β羥化酶特異性抑制劑。使用后可使皮質(zhì)醇合成、釋放減少，反饋性誘導(dǎo)ACTH分泌增多，腎上腺皮質(zhì)中11-脫氧皮質(zhì)醇（亦屬17-OHCS)大量堆積，尿中排泄增多，而皮質(zhì)醇并不見(jiàn)增加。在試驗(yàn)日前收集二日24h尿，給予甲吡酮500-750mg/每4h口服共6次，再收集服藥日及次日24h尿，分別測(cè)定各24h 17-OHCS。正常人可較基礎(chǔ)值水平升高2-4倍。垂體性特別是下丘腦性皮質(zhì)醇增多癥者，用藥后17-OHCS可升高4倍以上，也有部分垂體腺瘤者，雖然ACTH釋放增多，但尿17-OHCS升高不能達(dá)診斷水平。腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌及異源性ACTH綜合征者，一般均無(wú)反應(yīng)，后者若垂體源性ACTH在皮質(zhì)醇分泌中仍有一定調(diào)節(jié)作用，可有一定反應(yīng)，但很少能達(dá)到正常反應(yīng)上限。若以直接測(cè)定血漿ACTH代替尿17-OHCS作為觀察指標(biāo)，則更為可靠。

腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的有關(guān)特殊臨床生化檢查所見(jiàn)總結(jié)于表12-4。

表12-4　腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化檢查所見(jiàn)

* 標(biāo)準(zhǔn)地塞米松（DMT)抑制試驗(yàn)時(shí)才可能部分患者有一定反應(yīng)。