長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 周世民
宮X X,男,61歲,吉林省集安縣人。1983年7月來診。
該患于半月前發(fā)病,始覺惡寒,發(fā)熱,嗣后惡寒漸解而發(fā)熱日重,體溫達(dá)39.5℃左右,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療10余日,病勢(shì)不減,且漸漸出現(xiàn)神志昏蒙,間有譫語之癥。經(jīng)人介紹,求為診治。
詢其發(fā)病過程及證悄,言于20余日前,先感覺身體疲乏無力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日覺惡寒,頭重而痛,全身酸痛,體溫38.5℃o又有胸悶惡心,脘腹脹滿,不饑不渴,即入院治療。因患者本人即是老中醫(yī),當(dāng)?shù)乜h領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院都很重視,曾用各種中西藥物治療。西藥以靜脈給抗生素為主;中藥大抵以清熱解毒,養(yǎng)陰涼血之劑為主,雖一再用藥,而病情不見好轉(zhuǎn)。
又細(xì)問其各種證情的變化,開始1?日有惡寒,后即解除,而發(fā)熱漸重,達(dá)39.5℃,上午較輕,下午加重,夜熱更甚。發(fā)熱雖高,但不覺燥熱、口渴。每于體溫升高時(shí),可有汗出,汗后體溫稍降,可致38℃左右,過2?小時(shí)體溫升高后,又有汗出,1日內(nèi)能出幾次汗。始覺全身酸痛,頭部重痛,近些日疼痛大減,而頭仍昏重。近三四日來于午后及夜間時(shí)有神識(shí)不清,譫語,曾用安宮牛黃丸數(shù)丸,每次服藥后半小時(shí)左右,體溫可下降至37℃左右,但2小時(shí)后體溫反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黃;雖數(shù)日不欲食,而脘腹脹滿猶不稍減;颊呱囿w淡胖,苔白黃而膩,脈象濡緩。
據(jù)其發(fā)病過程,臨床表現(xiàn),所用藥物及服藥后之情況,特別是現(xiàn)有的癥狀、舌象、脈象等情況綜合分析,此病屬于濕溫,證為濕熱并重。擬以化濕清熱之法為主,稍佐清心開竅之品。為其疏方:杏仁10g,厚樸15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏)5g,梔子15g,連翹15g,滑石15g,竹葉 10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1劑,分3次服。
2劑后體溫下降至37.5℃,下午至38℃。各種證情均有明顯好轉(zhuǎn),神志昏蒙,譫語減輕。
又服前方2劑,體溫降至36.5℃,下午37?7.5℃。舌苔已大體退凈。病情基本好轉(zhuǎn),唯胃納欠佳。用下方以善后:白蔻仁5g,藿香葉5g,薄荷葉5g,荷葉10g,蘆根15g,竹葉5g。加溫水適量浸泡1小時(shí)左右,放火上輕煎至有香氣出為止,泌出藥液,再加水煎1次。合并2次之藥液,分3次服。
2劑后,熱退身和,胃中脹滿全無,納食漸加,舌象正常。于次日返回家鄉(xiāng)。
【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談一下辨治此證之要點(diǎn)。
【老師】對(duì)于溫?zé)岵≈委,首先要辨明其病是屬于溫(zé)犷悳夭,還是屬于濕熱類溫病,其次是辨清其證的性質(zhì)。溫病中包括多種溫病,區(qū)別開各種溫病固然重要,而其中最為重要的還是辨明其為溫?zé)崤c濕熱兩類。因這兩類溫病從病因、病機(jī)、病位、病證及治則、用藥等方面都有原則的區(qū)別,因而在診治溫?zé)岵r(shí),這一點(diǎn)十分重要。從該患的證情來看,其病為濕熱類溫病無疑。更確切地講,此病為濕溫病,證屬氣分證。濕溫的氣分證,有濕有熱,治療時(shí),當(dāng)以辨明濕與熱的孰多孰少為首務(wù)。即其證是屬濕重于熱,熱重于濕,還是濕熱并重,此患之證情,屬于濕熱并重,因而在治療時(shí)采用化濕清熱之法,從而收到了比較滿意的效果。
總之,首先辨明其為濕熱類溫病的濕溫,證屬氣分,其次辨明其證為濕熱并重,這是辨證上的要點(diǎn)。既然證屬濕熱并重,則應(yīng)按濕熱證之治療法則用藥,而不應(yīng)以治療溫?zé)嶂椒ā⑺幬飦碇委煗駸帷?/p>
【醫(yī)生乙】老師說此患之病是濕溫病,證屬濕熱并重,依據(jù)是什么呢?
【老師】此病發(fā)于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)濕熱偏盛之季。此時(shí)所患之溫病,不是暑溫(包括暑溫類證)即是濕溫。吳鞠通說,“暑兼濕熱,其偏于暑之熱者為暑溫;偏于暑之濕者為濕溫”。但暑溫發(fā)病急劇,而濕溫發(fā)病緩慢。暑溫起病即以陽明燥熱證為主,多無衛(wèi)分證;而濕溫始病以太陰濕熱證為主,多有衛(wèi)分證。此患者未病之前即已有數(shù)日身體不適,食欲不佳。發(fā)病后又有一二日之衛(wèi)分證。當(dāng)衛(wèi)分證解除后,雖體溫不斷升高而熱象并不顯露,如不渴,不煩躁,面目不紅赤,口唇不焦干,舌苔無燥裂起刺等都說明此病為濕溫而非暑溫。
濕溫邪在氣分,其證有濕有熱。若濕重于熱者,雖熱勢(shì)稽留而外顯一派濕象,如舌淡胖,苔白膩,小便不黃赤,若是熱重于濕者,則又以陽明經(jīng)熱證為主。而此患之舌苔已變黃,小便短黃,則非濕重之證可知;而又無陽明燥熱煩渴之象,故此證為濕熱并重?zé)o疑。
【醫(yī)生丙】老師在前面講,應(yīng)按濕熱證之治療法則用藥,而不應(yīng)誤以治療溫?zé)嶂▉碇委煗駸幔苤v得詳細(xì)些嗎?
【老師】payment-defi.com濕熱病之發(fā)熱,為濕阻氣機(jī),濕熱郁蒸而致。有時(shí)雖然體溫很高,但卻表現(xiàn)出一派氣滯濕阻之象。所謂“濕處熱外,熱蘊(yùn)濕中”,即形象地說明了這種狀態(tài)。欲清此熱,必先化濕。欲祛濕邪,必先暢氣。欲暢氣機(jī),必開泄上焦,宣通中焦,滲利下焦之法同用。而藥物必以辛溫芳香,苦溫燥濕,淡滲利濕之品為主。如蔻仁、陳皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚樸之苦溫;苓、澤、通、滑、薏、竹之淡滲往往配合應(yīng)用,使三焦之氣機(jī)通暢,則水濕自無容留之地。濕邪去則熱無所依而勢(shì)孤,往往不清之而自退。此即治濕熱蘊(yùn)結(jié),濕重于熱之法。如病證已轉(zhuǎn)化為濕熱并重,則在此基礎(chǔ)上,再加苦寒燥濕泄熱之品,如黃芩、黃連、梔子等味,以泄熱降火,即所謂“辛開苦泄”(或曰“辛開苦降”)之法。既去其濕,又清其熱,此治濕溫氣分證,濕熱并重之法。
若不識(shí)濕熱郁于氣分之機(jī)理,而一見高熱,便直用寒涼。寒之而熱不去,則用滋陰;蛞婋涓姑洕M而用攻下,皆為誤治。蓋“熱者寒之”,“治熱以寒”,乃治陽熱實(shí)火;之法。故溫?zé)犷悳夭〉臍夥肿C、邪熱熾盛時(shí),必以此法直折火勢(shì);熱盛最易灼陰,或配陰柔,以濟(jì)不足之陰;陰傷常易燥結(jié),或伍瀉下,以通燥熱之結(jié),皆為正治之法。但濕熱類溫病的氣分證則不然,以上寒涼、滋陰、瀉下等法皆不可用。蓋因其發(fā)熱乃由濕阻氣機(jī),氣郁化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)而致。濕為陰邪,粘膩淹滯,非用辛溫剛燥宣散等陽藥以暢之化之,則濕邪不去,濕邪不去則與熱相結(jié)而愈郁愈熱。若誤用寒涼以清之,則是以陰寒之藥治陰濕之邪,必有寒涼遏伏,氣機(jī)郁阻,陰濕愈盛之患;若誤用滋陰之品,則為以濕助濕,而濕邪愈重;若誤用瀉下之品,則脾陽受傷而濕邪愈留。此患者初時(shí)所用之藥,大體不外此類,故病勢(shì)漸至加重。
【醫(yī)生乙】此患已出現(xiàn)神昏譫語,老師為何不用安宮丸、至寶丹等藥?
【老師】溫病中出現(xiàn)神昏譫語,證情不同,治療方法也因之而異,不能一見高熱、神昏譫語便使用安宮牛黃丸、至寶丹等藥。因?yàn)榘矊m牛黃丸與至寶丹等皆系涼開之品。所謂涼開,是說這類藥物具有芳香開竅之功,而性偏寒涼;又有清心解熱之能,所以只適用于溫?zé)岵≈,由于熱邪傳?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包而致神昏竅閉之證。此患者之神識(shí)昏蒙,時(shí)有譫語,不屬?zèng)鲩_藥之適應(yīng)證,故不用之。即或應(yīng)用,也屬藥不對(duì)證。此患者曾服用過數(shù)丸安宮丸,不僅神昏譫語未見減輕,而發(fā)熱等癥反而加重,就說明了這一問題。
【醫(yī)生甲】老師說,溫病中出現(xiàn)神昏譫語證情不同,能否講一下這一問題。
【老師】溫病中出現(xiàn)神昏或譫語,大抵有以下幾種情況,在溫?zé)犷悳夭≈杏校?/p>
熱閉心包:為熱邪上犯,煎津成痰,痰熱阻閉心包,癥見灼熱,神昏譫語,或昏憤不語,舌蹇肢厥,舌絳鮮澤。治宜安宮、紫雪、至寶等清心開竅。
熱入營血:癥見身熱夜甚,心煩不寐,時(shí)有昏譫,舌絳無苔,為熱入營分,若見失血或發(fā)斑,而見昏狂譫妄,則為熱入血分。治宜清營泄熱,或涼血散血,兼用清心開www.med126.com竅之品。
胃熱乘心:為陽明經(jīng)、腑證而出現(xiàn)神昏譫語者,其舌苔或黃或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂紋。宜白虎、承氣輩清之、下之,則胃熱去而神自清。
蓄血證:即陽明腑實(shí)又兼腸內(nèi)出血,不能順利便出,蓄積而成。癥見大便色黑而不易,小腹?jié)M硬,小便自利。宜桃仁承氣之類瀉燥結(jié)而化瘀血。
又有熱入血室,晝?nèi)彰髁,夜則譫妄之證。
濕熱病中出現(xiàn)昏譫,多為濕熱郁蒸,上蒙心包而致,癥見神識(shí)昏蒙,時(shí)清時(shí)昧,似清似昧,舌苔或黃或黃白相兼,而必垢膩,治宜化濕清熱而開竅,常用菖蒲郁金湯之類。