物理診斷學(xué):第一節(jié)　一般狀況

一、體溫

體溫的高低、升高的特點及持續(xù)時間長短、對臨床疾病的診斷及病情估計有重要意義。

（一)體溫測量方法：通常有口腔（口表)、腋窩、（腋表)、直腸（肛表)三種測溫方法。

1．口腔測溫法　將消毒體溫計的水銀端置于被檢查的舌下，緊閉口唇，放置5分鐘，然后取出產(chǎn)讀數(shù)，正常值為36。2C～37.2C。此方法準確且方便。測量前避免喝熱水或冷水以免影響測溫準確性。

2．腋窩測溫法　將體溫計水銀端放入腋窩頂部、囑受檢查用上臂將體溫計夾緊，放置10分鐘左右；取出并讀數(shù)，正常值為36C～37C。此法不易交叉感染，缺點是易受外界條件影響發(fā)生誤差。

3．直腸測溫法　被測者取側(cè)臥位，將肛門體溫計的圓鈍端涂以潤滑劑、徐徐插入肛門深達體溫計的一半，放置5分鐘、然后取出并讀數(shù)，正常值為36。5C～37。5C。此法較上述兩種方法準確、適用于重癥昏迷及幼兒患者。

（二)正常體溫及其變異　正常體溫因特別，年齡、不同個體及晝夜變化可稍有差異。一般婦性高于男性，幼兒比成人稍高、而老年人又稍低于成人。晝夜中，清晨2～6點最低下午5～6點最高，相差不超過1C。運動、進餐后及婦女月經(jīng)前或妊娠期體溫均可略升高。

我國一般采用攝氏(Centigrade 縮寫C)體溫計、國外多采用華氏體溫計，國外多采用華氏（Fahrenheit 縮寫F)體溫計,兩者換算公式為C°=(F°-32)×5/9

F°= C°×9/5+32

攝氏與華氏相對度數(shù)

36°C = 96.8°F　37°C= 98.6°F

38°C = 100.4°F 39°C =102.2°F

40°C = 104°F　41°C = 105.8°F

異常體溫可分為體溫升高或過低

體溫過低　指口腔溫度低于正常，常見于周圍循環(huán)衰竭、大出血后、高度營養(yǎng)不良，慢性消耗性疾病、甲狀腺機能減退等疾病，以及在低溫環(huán)境下暴露過久者。

體溫升高（發(fā)熱)指口腔溫度超過37。2C以上者。臨床上根據(jù)發(fā)熱程度分為：

低熱37。3C－38C

中等熱38。1C－39C

高熱39。1C－40C

過高熱40C以上。

（三)體溫的記錄方法 要定時測量體溫，發(fā)熱病人每日最好測溫四次，并記錄于體溫單上，用直線連接各次記錄點即成為體溫曲線。從體溫曲線的特點可判定熱型，對某些疾病的診斷有很大的幫助。體溫曲線一般可分為三個時期。

1．上升期 從熱度初升到達最高點的過程為上升期，根據(jù)上升的緩急又分為：

（1)驟升型　體溫急速上升，在數(shù)小時內(nèi)達到高熱的極期，常伴有寒戰(zhàn)，見于瘧疾、大葉肺炎、敗血癥及流行性感冒等。

（2)漸升型　發(fā)病開始為低熱，逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)才達到熱的極期。見于傷寒、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2. 極期　此指發(fā)熱最高的一個階段。根據(jù)極期發(fā)熱持續(xù)時間及其狀態(tài)可分為以下幾種熱型：

（1)稽留熱　多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，一晝夜相差不超過1C。溫度一般上午較低，下午較高 見于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等。(圖4-1-1)

圖4-1-1稽留熱

（2)弛張熱　亦為高熱，但體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結(jié)核病、淋巴瘤等。(圖4-1-2)

圖4-1-2弛張熱

（3)間歇熱　體溫波動于高熱與正常之間，高熱時體溫可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī)律地經(jīng)24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等。(圖4-1-3)

圖4-1-3間歇熱

（4)波浪熱　體溫逐日上升，達到高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸降至正常，經(jīng)過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤等。(圖4-1-4)

圖4-1-4波浪熱

（5)不規(guī)則熱　體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、風(fēng)濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤。(圖4-1-5)

圖4-1-5不規(guī)則熱

（6)顛倒熱型　上午發(fā)熱，下午退熱，或白天體溫正常、晚上高熱者如絲蟲病。

（7)長期低熱　指口表體溫介于37。3C－38C之間，持續(xù)兩周以上此型有時呈周期性與季節(jié)性，除見于各種慢性感染、肝炎、風(fēng)濕熱、甲狀腺機能亢進、貧血等外、可見于體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙及植物神經(jīng)功能紊亂所致功能性低熱。

3．下降期　為體溫自然的極期下降到正常的過程，根據(jù)退熱的漸驟又分：

（1)驟退型　體溫在數(shù)小時內(nèi)迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗，可見于大葉肺炎、瘧疾、腎盂腎炎等。

（2)漸退型　體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，可見于傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病等。

（四)測量體溫時應(yīng)注意事項：

1．測溫前應(yīng)將體溫計汞柱甩降35C以下。

2．腋窩測溫時，移去附近的冰袋、熱水袋等影響局部溫度的物品，需擦干汗液，如有汗液可使腋溫度降低影響測溫結(jié)果準確性。

3．消瘦、病情危重及神智障礙患者不能夾緊體溫計時、需協(xié)助夾緊。

4．測溫前勿用冷熱水漱口或以冷熱毛巾擦拭腋部、以免影響結(jié)果準確性。

5．如對所測體溫有疑問時，應(yīng)注意患者的脈搏、呼吸的變化是否與體溫的上升一致。一般體溫每升高1C脈搏每分鐘增加10次左右，呼吸增加約4次，必要時進行復(fù)查。

二、脈搏

三、呼吸

正常人呼吸節(jié)律均勻、淺深適宜、平靜呼吸時，每分鐘16～20次，呼吸與脈搏的比例為1：4。新生兒呼吸較快，每分鐘約44次，隨著年齡增長而減少。正常人在情緒激動、運動、進食、氣溫增高時呼吸增快，休息睡眠時減少。檢查呼吸時要注意頻率、節(jié)律和深度的變化。

（一)呼吸頻率的改變

1．呼吸增快　成年人呼吸每分鐘超過24次為呼吸增快。見于發(fā)熱，心、肺疾病，嚴重貧血及甲狀腺機能亢進等。

2．呼吸緩慢　呼吸每分鐘少于10次者為呼吸緩慢，見于呼吸中樞受抑制時，如藥物中毒、顱內(nèi)壓增高等。

（二)呼節(jié)律的改變

1．潮式呼吸　又稱陳一斯呼吸。為一種周期性呼吸頻率及深度的改變。呼吸由淺慢而趨深快，再由深塊到淺慢而后暫停。呼吸暫�？蛇_半分鐘之久，又開始上述的周期性呼吸。呼吸暫停時，病人可陷入沉睡狀態(tài)。輕度的潮式呼吸亦可見小兒及老年人熟睡時，無臨床意義。(圖4-1-6)

圖4-1-6潮式呼吸

2．間停呼吸：又稱比奧呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。也可表現(xiàn)為呼吸的深度及頻率呈不規(guī)則改變，并伴短暫呼吸暫停。（圖4－1－7)

圖4－1－7　間歇呼吸

上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，只有當缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能興奮呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強；當呼吸增強二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去興奮，呼吸再次減弱，乃至?xí)和！４朔N呼吸多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。

（三)呼吸深淺的改變

1．深大呼吸（又稱庫司莫呼吸)呼吸深而長，可伴有鼾音。為呼吸中樞受到強裂刺激所致，見于尿毒癥或糖尿病酸中毒。

2．鼾音呼吸　由于氣管或大支氣管內(nèi)有較多的分泌物貯積，當呼氣時往往發(fā)生一種粗糙的鼻音。見于昏迷狀態(tài)或瀕死者，以腦出血昏迷者更常見。

3．點頭呼吸　呼吸不規(guī)則，患者的頭隨呼吸和吸氣上下擺動作點頭狀、多見于極度衰弱或瀕死患者。

4．淺表呼吸　呼吸淺表而緩慢，見于休克、腦膜炎及意識喪失者。淺而快的呼吸多發(fā)生于急性胸膜炎、肋骨骨折等劇烈胸痛時。

5．嘆息樣呼吸　患者自覺胸悶，常間斷性呼出一口長氣，可減輕癥狀、多見于神經(jīng)衰弱患者。

6．哮喘性呼吸　在呼吸道阻塞性疾患時，氣流呼出不暢、呼氣時間延長，并伴有哮喘音，呈呼氣性困難，見于支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫患者。

四、血壓

推動血液在血管內(nèi)流動并作用于血管壁的壓力稱為血壓。臨床上所謂的血壓系指動脈血壓而言，代表周身循環(huán)（體循環(huán))的血壓，心室收縮時動脈內(nèi)壓力最高，稱收縮壓；心室舒張時，動脈內(nèi)壓力逐漸下降到最低，稱舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓差。血壓的高低主要取決于外周血管阻力、大動脈壁的彈性、心搏出量及心肌收縮力。

（一)測量方法

目前臨床上測量血壓均采用間接的方法，即用血壓計來測量，常用的血壓計有汞柱式及彈簧式兩種(圖4-1-8、4-1-9)，前者較準確，后者較方便，而電子血壓計則可直接顯示血壓數(shù)字，使用方便。常用血壓計由三部分組成、橡皮袖帶（成人型寬12－14厘米)，橡皮氣球及壓力表，壓力表以毫米汞柱為單位。測量血壓時受檢者取坐位或仰臥，上肢血壓多取肱動脈檢查，肱動脈與血壓計均應(yīng)與右心房同高，測量前先將袖帶內(nèi)空氣完全放出，將袖帶纏于上臂、下緣距肘窩約2－3cm，然后將手指置放在肱動脈處，橡皮氣球打氣至肱動脈搏動消失時，再將壓力提高4kPa或30毫米汞柱然后將聽診器胸件輕輕放在手指觸及的肱動脈處，此時徐徐放氣使壓力下降，當聽到第一個聲音時，壓力表上的讀數(shù)即為收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音逐漸增強音調(diào)變高，然后突然減弱變?yōu)榈统粒�常隨著很快消失。一般讀取動脈搏動音突然變?yōu)榈统習(xí)r的壓力值為舒張壓(圖4-1-10)。也可采用觸診法測量；袖帶注氣時，將手指觸橈動脈搏動至搏動消失時，再繼續(xù)打氣將壓力提高2．7～4kPa或20－30毫米汞柱。徐徐放氣至脈搏重新出現(xiàn)時，壓力表上讀數(shù)即為收縮壓，觸診法不能測出舒張壓為其缺點。測量血壓時，一般為右上肢為準。連續(xù)測2－3次，取其最低值，臨床上均采用聽診法測量，血壓記錄用收縮壓／舒張壓表示，單位為毫米汞柱、新的法定單位改用千帕(kpa)，1毫米汞柱相當于0．1333千帕(kpa)(圖4-1-1)。在某些疾病如主動脈縮窄時，上下肢血壓右有明顯差異，此時尚須加測下肢血壓，方法同前，囑受檢者取俯臥位、橡皮袖帶纏于大腿部、下緣距月國窩上3厘米。用聽診法測月國動脈壓力，為下肢血壓。

圖4-1－8　用汞式血壓計測量上肢血壓

圖4-1－9　彈簧式血壓計

圖4-1-10收縮壓及舒張壓示意圖

（二)血壓的速范圍及其變異

1．正常血壓 正常成人收縮壓為12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒張壓在8.0－12kPa脈壓差為4.0－5.3kPa。40歲以后收縮可隨年齡的增長而升高，新生兒收縮壓平均為6.7－8.0kPa，舒張壓4.0－5.3kPa。1歲以上小孩可用下列公式計算：收縮壓＝80+（年齡乘以2)毫米汞柱，舒張壓相當于收縮壓的2／3。正常情況下，兩上肢血壓相差可達1．3－2.7kPa，下肢血壓比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收縮壓較臥位低1.3kPa舒張壓反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。

表4-1-1mmHg-kpa 換算法

正常人的血壓常受各種環(huán)境因素的影響而變動，尤以收縮壓明顯，早晨血壓較低，晚上、勞動及飽餐后較高，高熱環(huán)境中血壓可下降，而在寒冷環(huán)境中血壓則上升。此外，情緒激動，緊張、恐懼、吸煙、疼痛等均可使血壓上升。

2．病態(tài)性血壓升高成人收縮壓在21.3kPa或以上，舒張壓在12.7kPa或以上者稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓值之間者，稱為臨界性高血壓。因舒張壓受環(huán)境的影響較小，故舒張壓升高在臨床上有更重要意義。

3．收縮壓與舒張壓均升高者可見于：原發(fā)性高血壓、急性及慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。收縮壓升高而舒張壓正�；蛏詼p低者，可見于主動脈硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺機能亢進等。

4．病態(tài)性血壓降低　一般收縮壓低于10.7kPa，舒張壓低于8.0kPA時稱為低血壓。但有些青年婦性生理血壓就在10.7／8.0kPa左右，因此需結(jié)合患者以往的血壓基礎(chǔ)來判斷。低血壓多見于周圍循環(huán)衰竭、急性心肌硬塞、急性心力衰竭、急性心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

脈壓差的改變　脈壓差增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動脈硬化癥、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血等。

脈壓差減小見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重的二尖瓣狹窄、重度心力衰竭等。

此外，上下肢血壓相差顯著者見于多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄、此時往往上肢血壓升高而下肢血壓降低或測不出；兩上肢血壓明顯不等者，可見于動脈瘤、多發(fā)性大動脈炎等。

（三)注意事項

1．測量血壓前一般應(yīng)使受檢者安靜休息5－10分鐘后再進行檢查，測量時應(yīng)脫去過緊的衣袖，以免阻礙血流，影響測量的準確性。

2．測量前，血壓計的汞柱平面應(yīng)放至0點，血壓計的汞柱應(yīng)直立不可偏斜。

3．氣袖帶不能過窄，不宜纏得過緊或過松，聽診器不應(yīng)放在氣袖下進行聽診。

4．每次測血壓至少進行兩次，以便校對，重復(fù)測量時，應(yīng)將壓力計的汞柱平面（或指針)回到0點，并使患者手臂舒適片刻后再測量。

五、發(fā)育與營養(yǎng)

發(fā)育狀況　發(fā)育正常與否，根據(jù)年齡、性別、智能和身高、體重、第二性征之間關(guān)系是否相稱；頭顱大　小、頸、胸、腹、關(guān)節(jié)、四肢有無畸形來衡量，一般分發(fā)育正常與不正常兩類。正常發(fā)育的人，胸圍約等于身高的一半，兩上肢平展的長度等于身高，坐高約等于下肢的長度。發(fā)育不正常一般與營養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)，如維生素D缺乏所致的佝僂病，幼年甲狀腺功能減退的呆小癥，垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。

營養(yǎng)　營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，大致可分為良好、中等與不良三種。

（一)良好　精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤，肌肉結(jié)實有力，毛發(fā)指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。

（二)不良　精神萎糜，皮膚干燥無光澤，皮下脂肪菲薄無彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無力毛發(fā)稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及鎖骨上窩凹陷。

（三)中等　介于上述兩者之間。

營養(yǎng)不良多見于攝食不足、消化功能障礙、慢性消耗疾病、如神經(jīng)性厭食、慢性腸胃道、肝、腎疾病，以及長期活動性結(jié)核病、惡性腫瘤、代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺機能亢進等疾病，引起體重減輕消瘦、極度消瘦者稱惡病質(zhì)。體內(nèi)脂肪過我積聚、體重增加超過標準體重20％以上者為肥胖，與攝食過多、內(nèi)分泌疾病、家族遺傳等有關(guān)。全身脂肪分布均勻，無異常疾病者稱單純性肥胖，常有家族遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖如腎上腺皮質(zhì)功能亢進所致的向心性肥胖、狀腺功能低下的粘液性水腫等。

體型　根據(jù)個體身高、體質(zhì)之間的比例不同，臨床將人體分為正力型、無力型、超力型三類(圖4-1-11)。

圖4-1-11三種體型

（一)正力型　身高與體重呈正常比例關(guān)系。

（二)無力型　身材細長、四肢較長、頸細肩窄，胸廓扁平狹長，腹上角呈銳角。

（三)超力型　身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈純角。

超力型　身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。超力型與無力型并不一定表示病態(tài)，正力型也非均代表健康，僅是一種相對的體型分類，一定程度地反映身體的發(fā)育營養(yǎng)狀況。

六、意識狀態(tài)

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)。正常人意識清晰、反應(yīng)敏銳準確、思維合理，語言清晰、表達能力正常；凡影響大腦功能活動的疾病會引起不同程度的意識改變，如興奮不安、思維紊亂、語言表達能力不佳或失常、情感活動異常、無意識動作增加等，此種狀態(tài)稱為意識障礙（distarbance of consc ousnsess)。根據(jù)意識障礙的程度可分為：

（一)意識模糊　是意識輕度障礙的表現(xiàn)。對自己與周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，答話緩慢且多不符合實際，定向力障礙，對時間、人物、地點認識不正確。

（二)譫妄　表現(xiàn)為意識模糊伴知覺障礙（幻覺、錯覺)和注意力喪失。如煩燥不安，活動增多，對刺激反應(yīng)增強，語無倫次，錯覺、幻覺及妄想等精神異常表現(xiàn)。

（三)嗜睡　是一種病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，輕聲呼叫可喚醒，醒后能暫時清醒，回答問題及配合檢查，便反應(yīng)遲鈍，動作不協(xié)調(diào)，一旦刺激去除后，又很快入睡。

（四)昏睡　患者呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強刺激方能喚醒，但意識仍模糊，反應(yīng)遲鈍，答非所問，且短時間內(nèi)又很快入睡，反射一般無顯著改變。

（五)昏迷　重度意識障礙，意識完全喪失，根據(jù)昏迷程度可分為：

淺昏迷　患者對周圍事物無反應(yīng)，不能回答問題，但眶上壓痛，角膜反射、瞳孔對光反射尚存在。

深昏迷　意識完全喪失，任何刺激均不能使患者醒轉(zhuǎn)，肌肉松弛、感覺與反射消失，大小便失禁。

去皮質(zhì)狀態(tài)　患者貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球活動，常睜眼凝視，對自身與外界環(huán)境毫無理解及意識反應(yīng)，大小便失禁，對痛刺激反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對光反射等均存在，四肢張力增高，可有自發(fā)性或反射性的去皮質(zhì)強直、病理征陽性、因有睡眠和覺醒周期而異于昏迷。

七、面容、表情與語態(tài)

（一)面容與表情 健康人面色紅潤表情自然、患者病后可出現(xiàn)某些病態(tài)，面容與表情常反映病人的精神狀態(tài)與病情程度。某些疾病常具有特殊面容與表情、對疾病診斷有一定幫助。

1．急性面容　面部因發(fā)熱而潮紅、口唇紅面干燥或有皰疹，前額及頰部往往出汗，并有煩躁不安。常見于急性傳染病、大葉肺炎等。

2．慢性面容　面容枯槁、蒼白或灰暗，眼窩凹陷、目光暗淡、表情抑郁、頭發(fā)干枯無光澤。多見于消耗性疾病、如嚴重肺結(jié)核、肝硬變等。

3．貧血面容　面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見于各種貧血。

4．容 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、有驚愕表情、興奮不寧、煩燥易怒，見于眼狀腺能亢進癥。(圖4-1-12)

圖4-1-12甲狀原機能亢進面容

圖4-1-13肢端肥大癥面容

5．粘液水腫面容　面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠，唇舌變厚、眉、發(fā)脫落，反應(yīng)遲鈍、動作緩慢。常見于甲狀腺機能減退癥。

6．二尖瓣面容　兩頰呈暗紫紅色，口唇紫紺，常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。

7．垂危面容　面色蒼白或灰暗、眼窩及頰部下陷、顴骨突出，兩眼無神、額部冷汗，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腦膜炎等。

8．痙笑面容（或苦笑面容)發(fā)作時牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈一種特殊痛苦病態(tài)，見于破傷風(fēng)。

9．肝病面容面部消瘦呈黯黃色，眼窩下陷，雙目無神，表情憂慮。見于晚期肝硬變及肝癌等。

10．肢端肥大癥面容　頭顱增大，面部變長，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。見于肢端肥大癥。(圖4-1-13)

11．滿月面容　面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見于柯興綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。

此外，尚有大腦發(fā)育不全的疾呆面容，腎病性的水腫面容等。

（二)語態(tài)患者說話的語音及聲調(diào)的變化也能提示疾病的性質(zhì)。如聲音嘶啞可能由于喉炎或喉返神經(jīng)麻痹所引起。語音微弱是疾病危的表現(xiàn)：語無倫次，哭笑無常多是精神障礙所致.呻吟、呼叫常為疼痛不適的表示。

八、體位、姿勢與步態(tài)

（一)體位

不同的疾病及意識狀態(tài)使患者主動或被動地采取不同的體位（posit on )。根據(jù)不同體位對某些疾病的診斷具有一定意義。常見有：

1．自動體位身體活動自如不受限制，見于輕型患者或一般情況良好的患者，也有部分患者病情雖嚴重而體位仍不受限制。

2．被動體位不能自己隨意調(diào)整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失的人。

3．強迫體位（compulsiveposition)由于某種疾病或為減輕痛苦，被迫采取一定的體位。常見的強迫體位有以下幾種：

（1)強迫仰　位患者仰 ，雙腿蜷曲，借以減輕腹肌的緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。

（2)強迫仰　位患側(cè)位者常以患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。健側(cè)位系以健側(cè)向下，見于大葉肺炎、氣胸等。

（3)強迫俯位脊柱疾病患者為減輕脊背肌肉緊張常被迫采取俯位。

（4)強迫坐位（端坐呼吸orthopnea)患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。另一種強迫坐位是前傾坐位，患者坐于床上，上身前傾，雙手支持頭部，見于心包積液或縱膈腫瘤。

（5)強迫蹲位（squatting)患者往往在步行不遠或在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于紫紺型先天性心臟病。

（6)角弓　反張（opisthotonos)患者頸及脊背肌肉強直，以致頭向后仰，胸腹前，背過伸，軀干呈形，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。(圖4-1-14)

（7)強迫立位常見于肛門周圍膿腫，或痔瘡疼痛不能坐位者。

（8)輾轉(zhuǎn)體位因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐不安，見于膽絞痛，腸絞痛者。

圖4-1-14角弓反張

（二)姿勢與步態(tài)

健康人軀干端正，動作自如，步態(tài)穩(wěn)健。在某些疾病時，可引起異常的姿勢與步態(tài)，如脊柱、四肢疾病患者因病變或疼痛而彎腰、背或跛行。走路時身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。小腦疾患、酒精中毒者行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀。起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態(tài)見于震顫性麻痹患者。共濟失調(diào)步態(tài)表現(xiàn)為行走時將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時搖晃不穩(wěn)，見于脊髓癆患者。

九、氣味

某些疾病患者的呼吸，嘔吐物及各種排泄物如汗液、痰液、尿、糞及膿液有一定的特殊異常氣味，通過嗅診氣味可為臨床提供重要的診斷依據(jù)。

（一)呼吸氣體

飲酒后或醉酒者的呼吸氣中散發(fā)濃烈酒味；糖尿病酮中毒病人有特殊的爛蘋果味；敵敵畏中毒可有刺激性蒜味；肝昏迷患者有肝臭；尿毒癥患者有尿的氣味。

（二)嘔吐物

含有胃酸的嘔吐物常散發(fā)酸味；胃排空困難，食物在胃內(nèi)滯留過久，發(fā)酵可有很濃的酸味或臭蛋味；小腸梗阻及胃結(jié)腸瘺時，嘔吐物有糞臭味；醉酒者嘔吐物中有酒味。

（三)汗液

正常人汗液無強烈刺激性氣味，在活動性風(fēng)濕病患者或長期服用水揚酸、阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物時可聞酸性汗味；臭汗癥者汗液有特殊狐臭味。

（四)痰液

大量咯血者痰帶血腥味；支氣管擴張、肺膿腫患者的膿性痰常有惡臭。

（五)尿液

膀胱炎及尿潴留患者，尿在膀胱內(nèi)為細菌發(fā)酵，所排出的尿呈濃烈的氨味；糖尿病酸中毒者，尿中有酮體，可呈蘋果味。

（六)糞便

慢性胰腺炎或腸吸收不良的患者，糞便有惡臭；直腸癌潰爛時，糞便有特殊難聞的腐臭氣味；細菌性痢疾糞便有腥臭味。

（七)膿液

氣性壞疸者膿液常有惡臭，大腸肝菌感染者有糞臭。