喻昌曰∶痙證之顯者,后世且并其名而失之,況痙脈之微乎?然而可得言也。痙證異于常證,痙脈必異于常脈,是故體強其脈亦強,求其柔軟和緩,必不可得,況強脈恒雜于陰脈之內(nèi),所以沉弦沉緊,邪深脈錮,難于亟奪。仲景謂脈陰陽俱緊,亡陽也。此屬少陰,見非太陽之緊比也。又謂少陰病脈緊,至七八日脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解?梢姱d證之欲解,必緊實之脈,轉(zhuǎn)為微弱,而現(xiàn)劇病之本象,乃可漸返平脈,不遽解也。古今言痙證之及脈者,莫如《金匱》,然皆片言居要,非深明傷寒比類互推之法,茫不知其立言之意,故因論痙病而并及痙脈焉。其曰∶太陽病發(fā)熱,脈沉而細(xì),名曰痙,為難治。以發(fā)熱為太陽證,沉細(xì)為少陰脈,陽病而得陰脈,故難治也。難治初非不治,仲景治發(fā)熱脈沉,原有麻黃附子細(xì)辛之法,正當(dāng)比例用之。設(shè)仍用太陽之桂枝葛根二方,則立鏟孤陽之根,真不治矣。以少陰所藏者精,所宅者神。精者陰也,神者陽也。凡見微脈即陽之微,見細(xì)脈即陰之細(xì),微則易于亡陽,細(xì)則易于亡陰,此其所以難治也。故病傳厥陰,而少陰之精神未虧,即無死證。其厥逆下利煩躁,脈微而死者,究竟以厥陰而累少陰之絕耳。此脈中之真消息,凡病皆然,不但為痙脈之金針也。其曰∶太陽病其證備,身體強,KT KT 然,脈反沉遲,此為痙。雖亦陽證陰脈,而遲與微細(xì),大有不同。遲乃太陽榮血之陰受病,故脈之朝于寸口者,其來遲遲,是榮血不能充養(yǎng)筋脈而成痙。但取益陰生津,以和筋脈,而不與少陰同法矣。兩證之夾陰脈,其辨如此。其引《脈經(jīng)》云∶痙家其脈伏,堅直上下,而復(fù)以按之緊如弦,直上下行,互發(fā)其義。明伏非伏藏之伏,按之可得,即所謂沉也。堅非漫無著落,即緊如弦,不為指撓,邪氣堅實也,直上下行者,督脈與足太陽合行于脊里,太陽邪盛,督脈亦顯其盛,緣督脈行身之背,任脈行身之前,如天地子午之位,居南北之中,故其脈見則直上直下!睹}經(jīng)》謂直上下行者,督脈也。見之則大人癲,小兒 者是也。惟其夾于沉脈之內(nèi),重按始得,所以病癲 及痙,有非陽病可比。若舉指即見直上直下,則病為陽狂。其證登高逾垣,勇力且倍平昔,何至攣縮若是耶?痙證陰脈之似陽,其辨又如此。然在傷寒誤發(fā)少陰汗者,必動其血,為下厥上竭,亡陰而難治。而痙病之誤發(fā)其汗者,必動其濕,濕雖陰類,乃外受之陰邪,非身中陰血之比。但所動之陽,奔入濕中,為濕所沒,而成滅頂之兇,即是亡陽之變證。仲景曰∶其脈如蛇。不言其證,然未發(fā)汗之先,已見惡寒頭搖,口噤背張,腳攣KT KT ,陽之欲亡。則發(fā)汗以后,肉 筋惕,舌卷囊縮,背曲肩垂,項似拔,腰似折,頸筋粗勁,四末逆冷,皆痙病之所畢具,不待言矣。第因發(fā)汗而動下焦之濕,又因發(fā)汗逼令真陽脫入濕中,是則多汗亡陽之外,更添亡陽一證,所以形容其脈如蛇。言脫出之陽,本急疾親上,輕矯若龍,為濕之遲滯所紐,則如蛇行之象,盡力奔迸,究竟不能奮飛也。此脈之至變,義之至精,而從來未解者也。更有暴腹脹大者為欲解,脈如故,反復(fù)弦者,《經(jīng)》之文不敘病之原委。突云欲解,如禪家半偈,令人何處下參耶?試一參之,妙不容言矣。蓋傷寒傳至厥陰,有欲解者,有過經(jīng)不解者。此之出欲解之證,復(fù)出不解之脈,殆謂痙傳厥陰,其經(jīng)已盡。解與不解,辨其脈證而可知也。欲解之證,厥陰之邪,必傳脾土,克其所勝,腹當(dāng)為之暴脹。本《內(nèi)經(jīng)》厥陰在泉,民病腹脹之義以論證。亦見厥陰不再傳太陽,而但轉(zhuǎn)太陰,邪欲解耳。解則其脈必見微浮,何以知之?于傷寒厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈而知之也。若脈仍陰象,反見沉弦,必自病其筋脈,而拘急成痙,亦如過經(jīng)之例,未可定其解期矣。至于論治,六經(jīng)皆有成法!督饏T》但取太陽二方,陽明一方為例,而厥陰之筋脈自病,又必少陰之陽虛,不能柔養(yǎng)筋脈所致,所以脈反沉弦,此當(dāng)用溫以救其陽也。傷寒厥陰亡陽,必顯內(nèi)拘急之證。內(nèi)拘急者,即《靈樞》在內(nèi)者陰病不能仰之奧旨。故知少陰主內(nèi),厥陰之用溫,仍從少陰溫之也。又厥陰下利,腹脹滿者,仲景亦先溫其里。病機雖云諸腹脹大,皆屬于熱;而暴腹脹大,乃是少陰陽虛,更兼陰盛,故其腹之脹大,不徐而暴也。陰故暴,陽即不暴,故知厥陰亦從少陰之溫法也。不溫則不但無解期,且有死期矣。昌特推原仲景,以誘掖來學(xué),未知其能弋獲否也?謹(jǐn)論。
《經(jīng)》曰∶傷于濕者,下先受之。言地濕之中人,先中其履地之足,然后漸及于上者也。曰濕流關(guān)節(jié),言地濕之中人,流入四肢百節(jié),猶未入于臟腑者也。曰陰受濕氣,言地濕之中人,已入于太陰脾土,未入于陽明胃土者也。曰濕上甚為熱,此則下受之濕,襲入三陽,胸背頭面之間,從上焦之陽,而變?yōu)闊釢裾咭。濕至上焦而變熱,其證夏月為最多。蓋夏月地之濕氣,上合于天之熱氣,日之暑氣,結(jié)為炎蒸。人身應(yīng)之,頭面赤腫,瘡癤叢生,疫邪竊據(jù),其由來自非一日矣。
諸家論濕,但云濕流關(guān)節(jié)止耳。至濕上甚為熱之旨,從未言及,今悉論之。濕上甚為熱,《內(nèi)經(jīng)》申一義云∶汗出如故而止,妙不容言。蓋濕上甚為熱,即所謂地氣上為云也。汗出如故,即所謂天氣下為雨也。天氣下為雨,而地氣之上升者,已解散不存矣。治病之機,豈不深可會哉!
濕上甚為熱,其人小便必不利。蓋膀胱之氣化,先為濕熱所壅而不行,是以既上之濕,難于下趨!督(jīng)》又云治濕不利小便,非其治也?梢娭紊仙踔疂駸,利其小便,即為第二義矣。然有陽實陽虛二候∶陽實者,小便色赤而痛,利其小便,則上焦遏郁之陽氣通,其濕熱自從膀胱下注而出矣。陽虛者,小便色白,不時淋滴而多汗,一切利小水之藥,即不得施。若誤施之,即犯虛虛之戒,不可不辨也。
《金匱》治上焦之濕,本《內(nèi)經(jīng)》濕上甚為熱之義,而分輕重二證。輕者但發(fā)熱面赤而喘,頭痛鼻塞而煩。邪在上焦,里無別病者,但內(nèi)藥鼻中,搐去濕熱所釀黃水而已。以鼻竅為腦之門戶,故即從鼻中行其宣利之法,乃最神最捷之法也。重者身熱足寒,時頭熱面赤目赤,皆濕上甚為熱之明征。濕熱上甚,故頭熱面赤目赤。濕熱上甚,故陽氣上壅,不下通于陰而足寒。自成無已謂是濕傷于下,風(fēng)傷于上,仲景發(fā)明《內(nèi)經(jīng)》奧旨,成土苴矣,豈其不讀《內(nèi)經(jīng)》耶?
豈風(fēng)始生熱,濕不生熱耶?在冬月傷寒,已為熱病。豈夏月傷濕,反不為熱病耶?詳仲景以上甚為熱之重證。發(fā)入痙病最重之條,而不言其治。昌欲于此,微露一纖,然而竿頭之步,觀者得無望之卻走乎?《內(nèi)經(jīng)》原有上者下之之法,邪從下而上,必驅(qū)之使從下出,一定之理也。其證輕者,里無別病,但搐其黃水,從清陽之鼻竅而下出。則其重而里多危證者,必驅(qū)其黃水,從前后二陰之竅而出,所可意會也!督饏T》于本文之下,增若發(fā)其汗者二十四字,垂戒初不以下為戒,又可意會也。但下法之難。不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之權(quán)。仲景以其頭搖口噤,背張KT KT ,陽之欲亡,若更發(fā)其汗,重虛衛(wèi)外之陽,惡寒必轉(zhuǎn)甚。若發(fā)汗已,其脈如蛇,真陽脫離,頃刻死矣。由是推之,濕上甚為熱之重者,非用下法,難以更生。而下法必以溫藥下之,庶幾濕去而陽不隨之俱去耳,此非無征之言也。仲景即于本篇申一義云∶下之額上汗出微喘,小便利者死。豈非因下而并奪其陽之大戒乎?噫嘻!此殆與性與天道同義矣。
論《金匱》治濕用麻黃白術(shù)湯方 本文云∶濕家身煩疼,可與麻黃湯,發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之。此治熱濕兩停,表里兼治之方也。身煩者熱也,身疼者濕也。用麻黃取微汗以散表熱,用白術(shù)健脾以行里濕,而麻黃得術(shù),則雖發(fā)汗,不至多汗。術(shù)得麻黃,并可行表里之濕,下趨水道,又兩相維持也。傷寒失汗而發(fā)黃,用麻黃連翹赤小豆湯,分解濕熱,亦是此意。但傷寒無用術(shù)之法,《金匱》復(fù)出此法,又可見雜證脾濕內(nèi)yin,必以術(shù)為主治矣。
合論《金匱》治濕用桂枝附子湯白術(shù)附子湯甘草附子湯三方
凡夏月之濕,皆為熱濕,非如冬月之濕為寒濕也。
而《金匱》取用附子之方,不一而足者,何耶?宜乎據(jù)方推證者,莫不指熱濕為寒濕矣。不思陽氣素虛之人,至夏月必且益虛,虛故陽氣不充于身,而陰濕得以據(jù)之。此而以治濕之常藥施之,其虛陽必隨濕而俱去,有死而已。故陽虛濕盛,舍助陽別無驅(qū)濕之法,亦不得不用之法耳。
桂枝附子湯 白術(shù)附子湯 本文云∶傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若大便堅,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之。
用桂枝附子,溫經(jīng)助陽,固護(hù)表里以驅(qū)其濕。以其不嘔不渴,津液未損,故用之也。若其人大便堅,則津液不充矣。
小便自利,則津液不走矣。故去桂枝之走津液,而加白術(shù)以滋大便之干也。此連下條甘草附子湯,俱《傷寒論》太陰篇中之文也。傷寒痙濕 篇中不載,而《金匱》痙濕 篇中載之,可見治風(fēng)濕與治熱濕,其陽虛者之用本方,不當(dāng)彼此異同矣。而《傷寒論》但云∶若大便堅,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之!督饏T》重立其方,且于方下云一服,覺身痹,半日許,再服,三服都盡,其人如 狀,勿怪,即是術(shù)附并走皮中,逐水氣,未得除故耳。成無己注傷寒于此條云∶以桂枝散表之風(fēng),附子逐經(jīng)中之濕,總不言及陽虛。而昌諄復(fù)言之∶得此一段,始為有據(jù)。其一服覺身痹者,藥力雖動其濕,而陽氣尚未充,不便運旋也。三服都盡,陽氣若可行矣。遍身如攢針之刺,其渙而難萃之狀尚若此,《金匱》可謂善于形容矣。不但此也,人身借有陽氣,手持足行,輕矯無前,何至不能自轉(zhuǎn)側(cè)乎?此豈可諉咎于濕乎?即謂濕勝,陽氣果安往乎?況其證不嘔不渴,其脈浮虛而澀,陽虛確然無疑,無己輒以治風(fēng)濕之外邪為訓(xùn),寧不貽誤后人耶!
甘草附子湯 本文云∶風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛。不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。
此亦陽虛之證,與前條大約相同,風(fēng)傷其衛(wèi),而陽不固于外。濕流關(guān)節(jié),而陽不充于經(jīng)。用此固衛(wèi)溫經(jīng)散濕也。
論《金匱》防己黃 湯本文云∶風(fēng)濕脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃 湯主之。
此治衛(wèi)外之陽太虛,而在里之真陽無患者,附子即不可用,但用黃 實衛(wèi),白術(shù)健脾,取甘溫從陽之義,以緩圖而平治之。方下云∶服后當(dāng)如蟲行皮中,從腰以下如冰,暖坐被上,又以一被圍腰以下,溫令微汗差?梢姾钩瞿耸顷柼自汗,而腰以下屬陰之分,則無汗也。服此雖動其濕,而衛(wèi)外之陽,尚不足以勝之。故皮中如蟲行,較前遍身如 之狀,為少殺矣。姑以暖被圍腰以下,致令微汗,以漸取差。亦從下受者,從下出之之法也。
脾惡濕,夏月濕熱相蒸,多有發(fā)黃之候。然與傷寒陽明瘀熱發(fā)黃,微有不同。彼屬熱多,其色明亮。此屬濕多,其色黯晦。
《內(nèi)經(jīng)》云∶濕勝為著痹!督饏T》獨以屬之腎,名曰腎著。云腎著之病,其人身體重,腰中冷。如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故。病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術(shù)湯主之。此證乃濕陰中腎之外廓,與腎之中藏?zé)o預(yù)也。地濕之邪,著寒藏外廓,則陰氣凝聚,故腰中冷,如坐水中,實非腎藏之精氣冷也。若精氣冷,則膀胱引之,從夾脊逆于中上二焦,榮衛(wèi)上下之病,不可勝言。今邪止著下焦,飲食如故,不渴,小便自利,且于腸胃之府無預(yù),況腎藏乎?此不過身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,但用甘草、干姜、茯苓、白術(shù),甘溫從陽,淡滲行濕足矣。又何取暖胃壯陽為哉!甘姜苓術(shù)湯。
《內(nèi)經(jīng)》病機十九條,敘熱病獨多。謂諸病喘嘔吐酸,暴注下迫,轉(zhuǎn)筋,小便混濁,腹脹大,鼓之有聲如鼓,癰疽瘍疹,瘤氣結(jié)核,吐下霍亂,瞀郁腫脹,鼻塞鼽衄,血溢血泄,淋悶,身熱惡寒,戰(zhàn)栗驚惑,悲笑譫妄,衄 血污,皆屬于熱。劉payment-defi.com/wszg/河間逐病分注了明,所以后世宗之,故《原病式》不可不讀也。
雜病惡寒者,乃熱甚于內(nèi)也。《經(jīng)》云惡寒戰(zhàn)栗者,皆屬于熱。又云禁栗如喪神守,皆屬于火,《原病式》曰∶病熱甚而反覺其寒,此為病熱,實非寒者是也。古人遇戰(zhàn)栗之證,有以大承氣湯下燥糞而愈者。惡寒戰(zhàn)栗,明是熱證,但有虛實之分耳。
雜病發(fā)熱者,乃陰虛于下也!督(jīng)》云∶陰虛則發(fā)熱。夫陽在外,為陰之衛(wèi);陰在內(nèi),為陽之守。精神外馳,嗜欲無節(jié),陰氣耗散,陽無所附,遂至浮散于肌表之payment-defi.com/kuaiji/間而惡熱也。實非有熱,當(dāng)作陰虛治,而用補養(yǎng)之法可也。
東垣發(fā)熱惡熱,大渴不止,煩躁肌熱,不欲近衣,其脈洪大,按之無力者,或無目痛鼻干者,非白虎湯證也。此血虛發(fā)燥,當(dāng)以當(dāng)歸補血湯主之。又有火郁而熱者,如不能食而熱,自汗短氣者虛也。以甘寒之劑,瀉熱補氣,非如能食而熱,口舌干燥,大便難者,可用寒下之比。
又有腳膝痿弱,下尻臀皆冷,陰汗臊臭,精滑不固,脈沉數(shù)有力,為火郁于內(nèi),逼陰向外,即陽盛拒陰。當(dāng)用苦寒藥下之者,此水火征兆之微,脈證治例之妙,取之為法。
夏月火乘土位,濕熱相合,病多煩躁悶亂,四肢發(fā)熱,或身體沉重,走注疼痛。皆濕熱相搏,郁而不伸,故致熱也。
《內(nèi)經(jīng)》敘病機十九條,而屬火者五∶謂諸熱瞀 ,暴喑冒昧,躁擾狂越,罵詈驚駭, 腫疼酸,氣逆沖上,禁栗如喪神守,喘嘔瘡瘍,喉痹耳鳴,及聾嘔涌溢,食不下,目昧不明,暴注 ,暴病暴死,皆屬于火!对∈健方庵踉敗
丹溪曰∶相火易起。五性厥陽之火相扇,則妄動矣。火起于妄,變化莫測。無時不有煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死。君火之氣,《經(jīng)》以暑與熱言之。相火之氣,《經(jīng)》以火言之,蓋表其暴悍酷裂,有甚于君火者也。然則厥陰風(fēng)木之后,少陽相火,雖分主六十日,而相火實隨觸而動,四時皆然,不定主于春夏之間矣。但熱暑濕三氣交合,而相火尤為易動,則有之也。
黃連瀉心火,黃芩瀉肺火,芍藥瀉脾火,柴胡瀉肝火,知母瀉腎火,此皆苦寒之味,能瀉有余之火耳。若飲食勞倦,內(nèi)傷元氣,火不兩立,為陽虛之病,以甘溫之劑除之。如黃 、人參、甘草之屬。若陰微陽強,相火熾盛,以乘陰位,日漸煎熬,為血虛之病,以甘寒之劑降之。如當(dāng)歸、地黃之屬。若心火亢極,郁熱內(nèi)實,為陽強之病,以咸冷之劑折之。
如大黃、樸硝之屬。若腎水受傷,真陰失守,無根之火,為陰虛之病,以壯水之劑制之。如生地黃、元參之屬。若右腎命門火衰,為陽脫之病,以溫?zé)嶂畡。如附子、干姜之屬。若胃虛過食冷物,抑遏陽氣于脾土,為火郁之病,以升散之劑發(fā)之。如升麻、葛根之屬。不明諳此,求為大病施治,何所根據(jù)耶?
《內(nèi)經(jīng)》曰∶諸濕腫滿,皆屬脾土!对∈健吩弧弥T痙強直,積飲痞膈,中滿霍亂吐下,體重 腫肉如泥,按之不起,皆屬于濕!睹}經(jīng)》曰∶脈來滑疾,身熱煩喘,胸滿口燥,發(fā)黃者,濕熱。脈洪而緩,陰陽兩虛,濕熱自甚。脈洪而動,濕熱為病也。
《內(nèi)經(jīng)》因于濕,首如裹。丹溪解之甚明∶謂濕者,土之濁氣。首為諸陽之會,其位高,其氣清,其體虛,故聰明系焉。濁氣熏蒸,清道不通,沉重不利,似乎有物蒙之。失而不治,濕郁為熱,熱留不去。大筋 短者,熱傷血不能養(yǎng)筋,故為拘攣。小筋弛長者,濕傷筋不能束骨,故為痿弱。
因于氣為腫,王注亦明。謂素常氣疾,濕熱加之,氣濕熱爭,故為腫也。邪氣漸盛,正氣漸微,陽氣衰少,致邪伐正,氣不宣通,故四維發(fā)腫。諸陽受氣于四肢也。然則今人見膝間關(guān)節(jié)腫疼,全以為風(fēng)治者,豈不誤耶?
濕病所主,內(nèi)傷外感不同,況有寒濕風(fēng)濕各異。而夏月三氣雜合為病,不過大同小異,多少先后之分耳。
人只知風(fēng)寒之威嚴(yán),不知暑濕之炎暄,感人于冥冥之中!对∈健吩啤弥T強迫積飲等證,皆屬于濕,或腫滿體寒,而有水氣者,必小便赤少不通或濁,是蓄熱入里極深,非病寒也。
大抵治法,宜理脾清熱,利小便為上。故治濕不利小便,非其治也,宜桂苓甘露木香葶藶木通治之。守真曰∶葶藶?zāi)鞠闵⑾律褴和,此藥下水濕,消腫脹,利小便,理脾胃,無出乎此也。腹脹腳腫,甚者,舟車丸下之。濕熱內(nèi)深發(fā)黃,茵陳湯下之,或佐以防己黃 ,當(dāng)以脈證辨之。如脈滑數(shù),小便赤澀引飲者,皆不宜下之也。
濕溫之證,因傷濕而復(fù)傷暑也。治在太陰,不可發(fā)汗,汗出必不能言,耳聾不知痛所在,名曰重 。如此死者,醫(yī)殺之也。(詳見卷之一)
中濕有與中風(fēng)相似者,其脈必沉澀沉細(xì)。由脾虛素多積痰,偶觸時令濕熱,內(nèi)搏其痰,心胸涎壅,口眼 斜,半身不遂,昏不知人。其治亦在太陰,若作中風(fēng)治,則脾氣立虧,亦殺之也。(暑風(fēng)見本門后)