附子（講義)（黃煌)[轉(zhuǎn)帖]
張仲景藥證講義之五——附子
附 子
附子為
毛茛科植物
烏頭的旁生塊根。惲鐵樵說：“附子最有用，亦最難用”�！白钣杏谩�，是說附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽救逆第一品藥；附子又能強壯健體，所謂通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚。許多名醫(yī)，以擅用附子出名。明代浙江名醫(yī)嚴觀，常用
姜汁制附子，人稱“嚴附子”。 近代四川名醫(yī)祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行醫(yī)，經(jīng)常用附子救治危急重癥，超人的膽識，獨特的配伍，出奇的療效，贏得病家和同道的好評，雅號“祝附子”�，F(xiàn)代云南名老中醫(yī)吳佩衡先生，附子運用十分得手，而且其量很大，有達4百克者，令人咋舌，人稱“吳附子”。
“最難用”，依我所見，有兩層意思，第一，是指附子的應用范圍十分廣泛，但附子證難以辨識，不是在危急之際錯失良機，就是因為治不對證而不見功效；第二指附子有毒，如果用不對證，不僅無效，甚至出現(xiàn)毒副反應。所以，必須講究附子應用時的指征、配伍以及服用劑量、方法、煎煮時間、藥物品種等諸多因素。正因為如此，古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人。正如清代張隱庵在《本草崇原》中所說的那樣：“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而
癰毒頓生；服之彼內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)”。附子難用，從此可以窺見一斑了。
藥證
附子主治脈沉微，兼治疼痛。
附子是古代的救脫藥。多用于嚴重的
嘔吐、
腹瀉以及大量出汗以后導致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的危急重癥。如《
傷寒論》中許多附子類方的方證中均有脈象的記載。從《傷寒論》的原文來看，仲景十分重視附子證的脈象，除脈微、脈沉、脈微欲絕以外，尚有脈沉伏不出、脈弱、脈遲等。而脈沉微，最為典型。
所謂脈沉微，指脈形極細極微，按之如游絲，似有若無；或脈沉伏不出，重按至骨方得，此即為附子證的特有的脈象。筆者稱“附子脈”。這種脈多見于大汗、大下、大出血、大病或者極度疲勞、寒冷刺激之后體質(zhì)相當虛弱的患者，也可見于經(jīng)過長期疾病折磨的大病患者，或年高體弱，或嬰幼兒等。與這種脈象相伴而來的癥狀，多為
�、倜嫔叶鵁o光澤，精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微；
�、谖泛�，四肢冰冷；
�、鄞蟊沅绫』�
泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M
腹痛等；
�、芨∧[，尤其是下肢的凹陷性
水腫，有時可以出現(xiàn)
腹水。
如果檢測血壓，多見血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。
所以，“脈沉微”不能僅僅理解為一個癥狀，而應當理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的“陽虛”或“少陰病”。
附子脈也有特殊情況，一種情況是脈象突然變得浮大而空軟無力，多伴有冷汗淋漓，或煩躁，常常是體質(zhì)極度虛弱，或陽氣外越的先兆.
另一種是或不見細弱，反見有力者，張仲景所謂“脈緊弦”，這種情況多見于劇烈的疼痛。
附子還主治痛證。
附子所主治的痛證，其痛勢劇烈，可能出現(xiàn)以下幾種情況：
�、偃硖弁炊礋o定處，患者蒼白虛弱，或惡寒，
自汗，或煩躁不安。
�、陉P節(jié)疼痛、拘急。
�、勖{腹大痛而無硬滿拒按者。
�、�
胸痛徹背，四肢冰冷過肘及膝。
配方
一、以脈沉微、四肢冷為特征的疾病
脈沉微，四肢冷，多見于
心力衰竭、各種
休克等。附子多配
干姜、
甘草，方如
四逆湯。四逆湯是傳統(tǒng)的強心升壓劑。擅用四逆湯的后世名醫(yī)，有稱之為“火神派”的西南名醫(yī)，如吳佩衡、范中林等。四逆湯適用于虛寒證，此證的出現(xiàn)多有極度疲勞、寒冷刺激、高熱持續(xù)、嚴重的腹瀉、嘔吐、大出血等誘因，患者出現(xiàn)面色無光澤，神情淡漠，血壓下降、四肢冰冷，或有冷汗，脈象微弱微細等臨床表現(xiàn)。
四逆湯臨床上多加味使用。常用的加味法有：
——加
人參，名
四逆加人參湯，適用于冷汗多，或大出血者。
——加
肉桂、
桂枝、
龍骨、
牡蠣等，適用于心動悸、冷汗出、脈象空大者。
——加人參、
麥冬、
五味子，適用于
氣喘汗多舌紅嫩者。
——加人參、
白術，即后世附子理中湯。適用于虛寒腹瀉。
——加
黃連，用于寒熱夾雜的
痢疾腸炎。
——加
茵陳，用于陰黃。
二、劇痛類疾病
附子有明顯的止痛作用，其配伍不同，所治療的疼痛也不同。
1、配
細辛、
麻黃，方如
麻黃附子細辛湯。適用于
急性腰扭傷、腰椎間盤脫出等引起的
腰痛。2、配
芍藥，方如芍藥甘草附子湯、真武湯。適用于
坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、脈管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等，方如
桂枝加附子湯。適用于關節(jié)疼痛。
4、配細辛、
大黃，方如
大黃附子湯。可用于腫瘤疼痛、膽絞痛、腎絞痛等。
5、配大黃、干姜、肉桂、人參，方如
溫脾湯�？捎糜诓煌耆�
腸梗阻引起的腹痛。
三、全身浮腫性疾病
1、配白術、
茯苓、芍藥等，方如真武湯。其原主治“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者” （82)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316)。后世多用于浮腫而伴有
心悸、
眩暈、腹痛等證者，所謂的陽虛水泛證。現(xiàn)在臨床報道比較多的充血性
心功能不全、
慢性腎小球腎炎、
腎病綜合征、
慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)激素副作用、甲狀腺功能低下等疾病。
2、配
牛膝、
車前子、肉桂、
地黃、茯苓、
澤瀉等，方如濟生
腎氣丸。本方適用于腎病水腫、腹水等。
四、
虛喘 支氣管哮喘、
慢性支氣管炎、肺心病等，見面色暗黑，惡寒、咳喘者，或有常年服用皮質(zhì)激素者，多屬虛喘。
1、配肉桂、地黃等，方如腎氣丸（附子、肉桂、
熟地、
山藥、
山萸肉、茯苓、澤瀉、
丹皮)，《金匱要略》謂“夫短氣有微飲，當次小便去之。
苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”（十二)。并用于“
虛勞腰痛、少腹拘急，小便不利者”（六)，對于支氣管哮喘、慢性支氣管炎患者見腰膝酸軟、小便頻、輕度浮腫、臍腹部隱痛或小便無力者，常服腎氣丸可改善體質(zhì)，預防復發(fā)。
2、配
小青龍湯。凡哮喘見惡寒、無汗、脈沉微細、舌質(zhì)暗淡而潤澤，苔白水滑者，附子配合
小青龍湯有效。近代名醫(yī)祝味菊就有如此經(jīng)驗方（施杞主編，上海歷代名醫(yī)方技集成，297頁，學林出版社1994)
3、配桂枝加龍骨牡蠣湯、
炙甘草湯。本人經(jīng)驗，對于久喘而形體瘦弱，心動悸，脈空大者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯加附子等，有替代激素的作用。
參考
一、急癥
中使用附子，識證要準，下手要快。
二、慢性疾病使用附子，需要辨識體質(zhì)。附子比較適合于陰寒體質(zhì)。所謂陰寒體質(zhì)，就是面色晦暗、蒼白或暗黃，肌肉松軟，按之無力，皮膚多干燥，晨起面多浮腫，目睛無神或眼泡易浮腫，外觀精神萎靡，面帶倦容，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)淡胖而暗，多有齒痕，舌苔白（或黑)潤或白滑。平時畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷為著，易疲倦，好靜惡動，大便常稀溏不成形，小便清長，口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等。
三、止痛大量，溫陽小量。張仲景用附子有兩個劑量段。大劑量為（3-5枚)，多用于治療關節(jié)疼痛或心腹大痛；小劑量為1-2枚，多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量，溫陽用小量。
四、附子的煎法。①先煎法：附子先煎，可以減毒。②開水煎煮法：有人提出附子煎煮新法，即將附子搗為粗末，開水煎煮10分鐘以后，嘗無麻味即可。煎煮附子時水一定要一次放足，不能中途再添加冷水進去，這是朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗。③合煎法：附子與干姜、甘草合煎，可以增效減毒。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說：“俗方每用附子須甘草人參、
生姜相互配合者，正制其毒也。”
五、小量漸加的用量原則。
六、附子中毒的處理：附子中毒，古時候用甘草、黃連、肉桂、
綠豆、
黑豆湯解之�，F(xiàn)代多注射
阿托品、
普魯卡因等，并用1%—2%鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等。口服濃茶也有解毒作用，目的是沉淀生物堿。
－－－－－－－－－－－如此好貼，必須叫好．
－－－－－－－－－－－我也比較喜歡用附子，但只是初窺門徑．
見此文章如獲至寶．對于經(jīng)后的臨床應用大有
裨益，在此謝過仁兄．
還望兄弟再接再厲�。�
－－－－－－－－－－－受教了
