腎孟腎炎
腎盂腎炎主要以下焦?jié)駸�、毒邪�?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱為主，往往急性期有因外邪侵襲誘發(fā)．或因
膀胱濕熱、肝膽郁熱、腎陰不足、濕熱留戀、脾腎兩虛、濕熱未清等導(dǎo)致下焦?jié)駸�、毒邪�?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱而致本病。
柴老治療腎盂腎炎注重病證結(jié)合，強(qiáng)調(diào)病因治療，以清利濕熱貫穿始終，突出階段性辨證論治特色。
一、辨治要點(diǎn)
1 急性發(fā)作階段及早解除表證．驅(qū)散外邪是防止遷延或轉(zhuǎn)成
慢性腎盂腎炎的關(guān)鍵急性發(fā)作階段多為
急性腎盂腎炎初期和慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，以突然發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、
腰痛、膿尿或
血尿，并伴惡寒
發(fā)熱，甚或寒戰(zhàn)高熱，周身不適，倦怠乏力，
頭痛頭暈等為臨床特征。
柴老認(rèn)為，此階段病機(jī)雖以下焦?jié)駸帷⒍拘皟?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱為主，但其發(fā)病又與受寒勞累、感受外邪密切相關(guān)。所以，急性發(fā)作階段的治療，在突出清利濕熱的前提下，及早地解除表證，驅(qū)散外邪是提高療效、防止遷延或轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎的關(guān)鍵。
《
傷寒論》曾謂：“淋家，不可發(fā)汗，汗出必
便血�！泵鞔_提出淋家禁用汗法。本病急性發(fā)作階段能否解表祛邪?柴老認(rèn)為應(yīng)從三方面加以認(rèn)識。一是“淋家”指素患小便淋瀝澀痛之人，因反復(fù)發(fā)作，腎陰受損，膀胱蘊(yùn)熱，誤汗更易傷陰助熱，迫血妄行，發(fā)生血尿。如慢性腎盂腎炎經(jīng)久不愈，雖有表證，陰傷熱蘊(yùn)，即應(yīng)慎用汗法，然急性腎盂腎炎初期便可靈活掌握，不能一刀切。二是“不可發(fā)汗”。據(jù)仲景汗法用藥分析，多為辛溫發(fā)汗，與后世之辛涼宣泄、解表透邪之法不同，故不受此限。三是在清利濕熱的前提下．復(fù)用辛涼宣泄、解表透邪之品，非但無害，反有相得益彰之功。
本病急性發(fā)作階段，如何清利濕熱，解表祛邪，以標(biāo)本兼顧呢?柴老的經(jīng)驗(yàn)是：急性發(fā)作階段癥見尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膿尿等，證屬“熱淋”者，以八正散為清熱利濕的基本方；上癥又見肉眼血尿，證屬“血淋”，以
小薊飲子為清熱涼血、通淋止血的基本方。根據(jù)兼夾表證的輕重與不同證型，分別選用相應(yīng)的解表方藥與之相合，增強(qiáng)其解表祛邪的針對性。
一般來說，表證見惡寒發(fā)熱，周身不舒，頭痛乏力，苔薄黃，脈浮數(shù)者，多選用
銀翹散合八正散或
小薊飲子加減；為避辛溫解表之品，銀翹散中可去
荊芥穗；若為血淋，亦可將荊
芥穗改用荊芥炭，
金銀花改用金銀花炭，意取解表止血雙功。表證見寒戰(zhàn)高熱，無汗身痛，舌苔白膩，脈浮而數(shù)，常選用新加
香薷飲合八正散或小薊飲子。表證見寒熱往來，頭暈乏力，口苦咽干，不思飲食，苔薄黃、微膩，脈弦滑而數(shù)，則用小
柴胡湯合八正散或小薊飲子。
此外，對于下焦?jié)駸彷^輕，寒熱表證不甚明顯，但有受涼遇冷等誘引，亦應(yīng)考慮解表祛邪，柴老常用自擬經(jīng)驗(yàn)方治之。
基本方：香薷6g，
白茅根30g，自術(shù)9g，
絲瓜絡(luò)30g，
竹茹15g，金銀花(或金銀花炭)15g，
荷葉15g，生
甘草。此方較平，清透與滲利兼顧，以免上法藥過病所。
2．非急性發(fā)作階段根據(jù)下焦?jié)駸崤c腎陰受損的因果。
權(quán)衡二者的主次輕重是辨證論治的核心非急性發(fā)作階段，多為急性腎盂腎炎尿路刺激癥狀緩解，寒熱表證消失，或慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，臨床表現(xiàn)以小便淋漓澀痛不適，腰酸困痛，精神倦怠，時(shí)輕時(shí)重，尿菌尚未轉(zhuǎn)陰，或時(shí)見隱性血尿等癥。此階段由于下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，未能廓清，或因下焦?jié)駸峋昧b，腎陰受損，形成下焦?jié)駸崃b留、腎陰日見損傷的虛實(shí)夾雜證候。對此，柴老認(rèn)為，根據(jù)下焦?jié)駸崤c腎陰受損的因果關(guān)系，權(quán)衡二者的主次輕重，是本階段辨證論治的核心。
急性腎盂腎炎經(jīng)治至非急性發(fā)作階段，因下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，難以廓清，而損及腎陰不甚者，應(yīng)以清利濕熱為主，暫不益腎養(yǎng)陰，意在邪去陰自復(fù)。此時(shí)用藥宜甘寒清熱，淡滲利濕，既要避苦寒清熱之品，又不可過用分利滲泄之藥。柴老常用自擬經(jīng)驗(yàn)方治之。
基本方：
絲瓜絡(luò)印g，蠶砂30g，
知母9g，川
黃柏9g，
冬瓜皮45g，
五爪龍(
高粱之根莖)30g，自
茯苓30g，白
通草9g，
白茅根45g，
赤小豆30g，甘草6g。
慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作屬急性發(fā)作階段，因下焦?jié)駸峋昧b，腎陰受損。此時(shí)若單純清利濕熱，惟恐苦寒滲利更傷腎陰；如單純益腎養(yǎng)陰，叉慮陰凝膩滯留連濕熱之邪，故宜在甘寒清熱、淡滲利濕的同時(shí)，兼顧益腎養(yǎng)陰。柴老常用自擬經(jīng)驗(yàn)方。
基本方：鮮白茅根120g，嫩絲瓜30g，生
薏苡仁30g，
西瓜翠衣30g，
滑石粉6 g，黃柏6g，晚蠶砂9g，自通草9g，懷
牛膝15g，
路路通9g，金銀花炭30g，生甘草9g，小
黑豆30g。
慢性腎盂腎炎經(jīng)久不愈，濕熱羈留難去，腎陰日益受損，以致正虛邪戀，陰傷及血。此宜清利濕熱與滋陰涼血并重，在選藥組方時(shí)，注意滋陰而不膩澀，堅(jiān)陰又不礙中，清絡(luò)固血，甘淡滲利，以作清本探源之治。柴老常用自擬經(jīng)驗(yàn)方。
基本方：
魚腥草30g，
旱蓮草9g，
馬尾連9g，
女貞子，絲瓜絡(luò)24g，明知母9g，黃柏6g，
穿心蓮9g，鮮白茅根，白通草9g，
丹皮9g，
藕節(jié)15g，生甘草6g。
一般來說，非急性發(fā)作階段的病程較長，濕熱之邪很難速去，腎陰受損不能立復(fù)。針對此特點(diǎn)，以上三方均用白茅根、絲瓜絡(luò)(二者鮮用更佳)，既清利濕熱，叉柔養(yǎng)腎陰．兼清絡(luò)止血，為一舉多得之佳品。余如
冬瓜皮、茯苓、通草、蠶砂、滑石、生
薏仁等清利濕熱藥，皆為甘寒滲利、藥性平和之品，旱蓮草、女貞子、懷牛膝等養(yǎng)陰滋陰藥，亦非質(zhì)地厚膩、陰凝斂邪之品，故長期守方服用，略事化裁，可收祛邪務(wù)盡之功。
3．恢復(fù)階段以益腎養(yǎng)陰為主，兼顧清利濕熱。以固本善后急、慢性腎盂腎炎經(jīng)治尿菌轉(zhuǎn)陰，膿尿消失．自覺癥狀或輕或無，即屬于恢復(fù)階段。由于本病治療時(shí)間較長。以至進(jìn)入恢復(fù)期后，患者產(chǎn)生厭藥情緒，放松飲食起居調(diào)慎，忽視善后治療，致使部分患者病情復(fù)發(fā)。柴老認(rèn)為，恢復(fù)階段盡管尿菌轉(zhuǎn)陰，膿尿消失，但并不等于徹底治愈。此時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)善后治療與生活調(diào)理，以鞏固療效，防止死灰復(fù)燃。柴老根據(jù)本病的病因與體質(zhì)情況，主張恢復(fù)階段以益腎養(yǎng)陰為主，兼顧清利濕熱，以固本善后。柴老常用知柏
地黃丸，或在此方基礎(chǔ)上加味。
基本方：
熟地120g，
山萸肉(有時(shí)改用女貞子)60g，懷
山藥60g，茯苓60g，丹皮60g，明知母60g，黃柏60g，
澤瀉60g，懷牛膝60g，
車前子60g，生
白術(shù)30臥共為細(xì)末，煉蜜為丸，每服9 g，1日3次，空腹開水送服。
二、病案舉例病
例一：下焦?jié)駸帷６拘皟?nèi)蘊(yùn)胡某，女，37歲，1992年9月18日初診。3天前淋雨受涼后，突然畏寒發(fā)熱，周身不舒，頭痛腰痛，同時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。查體：體溫38 4℃，腎區(qū)叩痛。小便色黃．舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑而數(shù)。尿常規(guī)：蛋白(+)，白細(xì)胞(+++)，紅細(xì)胞少許。
診斷：急性腎盂腎炎，證屬熱淋，辨證為下焦?jié)駸幔拘皟?nèi)蘊(yùn)，兼風(fēng)熱表證。方用銀翹散合八正散加減。
處方：金銀花24g，
連翹15g，
薄荷9g，
竹葉9g，
牛蒡子6g．荊芥穗6g，
蘆根15g，
木通9g，車前子9g，蔚蓄9g，
瞿麥9g，滑石9g，
大黃6g，
梔子9g，甘草6g。兩劑，水煎服。
9月21日二診：上方服后，惡寒。發(fā)熱消失，頭痛、腰痛減輕，尿路刺激癥狀明顯減輕，舌無變化，脈變滑數(shù)，治宜甘寒清熱，淡滲利濕。
處方：鮮白茅根120g，絲瓜絡(luò)30g，蠶砂15g，知母，黃柏6g，冬瓜皮45g．白通草9g，赤小豆30g，茯苓，滑石9g，路路通9g，甘草6g。14劑，每日1劑，水煎，空腹服。
lO月5日三診：自覺癥狀基本消失，尿常規(guī)：蛋白一)，白細(xì)胞(一)。改擬益腎養(yǎng)陰，清利濕熱。
處方：
生地黃15g，女貞子12g，山藥12g，茯苓12g，丹皮9g，澤瀉6g，知母9g，黃柏6g，
麥冬12g，絲瓜絡(luò)，白茅根30g，赤小豆30g。10劑，隔日1劑，水煎服。
半年后隨訪，痊愈，未再復(fù)發(fā)。
[按本例腎盂腎炎為下焦?jié)駸�、毒邪�?nèi)蘊(yùn)，而且兼風(fēng)熱表證。故用銀翹散清熱解表，疏風(fēng)宣肺，使風(fēng)熱之邪從表外達(dá)，使肺氣宣清。合八正散清熱解毒，利尿通淋，使下焦?jié)駸�、�?nèi)蘊(yùn)毒邪從膀胱小便而去。二診時(shí)風(fēng)熱表邪疏散，下焦?jié)駸岫拘扒謇�，故更以甘寒清熱、淡滲利濕之法，以清下焦余留濕熱。三診時(shí)，下焦?jié)駸嵋鸯�，腎陰之虛漸顯，故終以知柏地黃湯加絲瓜絡(luò)、白茅根、赤小豆益腎養(yǎng)陰，清利濕熱以善其后。
病例二：下焦陰虛．濕熱傷腎郭某，男，44歲，1976年11月22日初診�；颊呓�(jīng)西醫(yī)確診為“腎炎”已4月余，尿常規(guī)化驗(yàn)：蛋白(+)．管型可見，紅細(xì)胞(+)。癥見顏面、手部浮腫，腰及兩臂部疼痛，小便色黃，舌苔無變化，脈象沉數(shù)微滑。
此為下焦陰虛、濕熱傷腎之候，宜清利濕熱，遠(yuǎn)溫辛香燥之品。
處方：絲瓜絡(luò)60g，蠶砂30g，明知母15g，川黃柏，冬瓜皮45g，五爪龍30g，白茯苓30g，白茅根45g，赤小豆30g，甘草6g，通草15g。10劑，水煎，早、晚空腹服。
12月25日二診：服上方后，浮腫盡消，腰痛不作，患者自行將上方連續(xù)服19劑，病情大有好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)化驗(yàn)：
蛋白(一)，紅細(xì)胞(一)，脈象仍數(shù)虛。本擬滋陰養(yǎng)腎，以善其后，但患者系喪偶不久，相火易動，故選知柏地黃湯。
處方：熟地15g，女貞子12g，山藥12g，茯苓12g，丹皮12g，澤瀉6g，知母9g，黃柏9g，麥冬12g，生
龜板12g，絲瓜絡(luò)30g，赤小豆30g，自茅根30g。10劑，水煎服。
[按]本例腎盂腎炎為下焦陰虛，濕熱傷腎，故用清利濕熱法，而不過用分利之藥，遠(yuǎn)溫燥之品。二診時(shí)柴老參合患者喪偶不久，相火易動的特點(diǎn)，又選知柏地黃湯，以滋腎陰，清相火之妄動；加龜板以潛固，加白茅根、絲瓜絡(luò)清利濕熱，輕重緩急各有兼顧，病遂向愈。
慢性腎炎
慢性腎炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，臨床大致可分為風(fēng)熱襲肺，肺失肅宣，水氣不利；濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦不利；脾
腎陽虛，水濕泛濫；
脾陽虛弱，水濕逗留；陰虛濕熱，腎絡(luò)阻滯；少陽樞機(jī)不利，三焦瘀滯；水濕壅盛，氣機(jī)閉阻；腎陽不振，脾失健運(yùn)；肝
腎陰虛．
肝陽上亢；陰陽兩虛．濕濁內(nèi)盛等等。柴老認(rèn)為：臨床必須審證求因，審因論治。
一、辨治要點(diǎn)
1．慢性腎炎蛋白尿慢性腎炎蛋白尿的治療頗為棘手，不僅短期內(nèi)不易消失，而且轉(zhuǎn)陰后又多反復(fù)出現(xiàn)；有臨床癥狀時(shí)尿蛋白不消，一般癥狀消失后，尿蛋白也可能依然存在。所以積極有效地控制蛋白尿，對于慢性腎炎的治療具有重要的臨床意義。柴老辨證治療慢性腎炎蛋白尿，每以虛實(shí)為綱，實(shí)者側(cè)重清利濕熱，虛者側(cè)重培補(bǔ)脾腎。
(1)清利濕熱，祛邪務(wù)盡慢性腎炎蛋白尿久不消退，或反復(fù)出現(xiàn)，癥見輕度浮腫，納呆口苦，脘腹脹滿．腰部酸困，尿少而黃，大便黏滯不暢，身困倦怠，舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔薄白微膩，上罩浮黃苔，或薄黃微膩，脈沉細(xì)滑，或弦滑略數(shù)等。
柴老認(rèn)為，此多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、流連下焦、困遏脾氣、清濁相干、漏泄尿中所致。其中濕熱流連為因，脾虛清濁相干為果，故治療應(yīng)審證求因，根據(jù)濕熱流連、如油人面、難解難分的病因特點(diǎn)，以清利濕熱為主，祛邪務(wù)盡，使邪去而正自安，達(dá)到消除蛋白尿的目的。在選藥組方上，既考慮到清利濕熱而不損傷脾氣，叉要著眼于本病療程較長，故常用甘淡性平的清利濕熱之品組成基本經(jīng)驗(yàn)方。
基本方：白茅根30g，絲瓜絡(luò)15g，茯苓15g，通草9g，路路通9g，益
母草15g(小兒酌減)。
若伴顏面或四肢浮腫、小便不利者，加
茯苓皮24g，桑
白皮15g，
大腹皮15g，
陳皮9g．生
姜皮6g；若夾外感、惡寒發(fā)熱、周身不適者，加香薷9g，生白術(shù)15g；若伴頭暈頭痛、血壓偏高者，加
珍珠母30g，
鉤藤15g，
菊花9g，
夏枯草15g；若有心煩不寐者。加竹茹15g，建
蓮子15g；若病久不愈．濕阻絡(luò)瘀、舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑者．加
澤蘭9g。
丹參15g，
赤芍9g，丹皮9g。
(2)培補(bǔ)脾腎，益陰扶陽慢性腎炎蛋白尿久不消退，或反復(fù)出現(xiàn)，癥見輕度浮腫，倦怠無力，精神萎靡，腰膝酸軟，飲食減少，小便不利，面色無華，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱等癥。
柴老認(rèn)為，此為久病傷正，脾腎虧損，致陰陽俱虛，使精氣失于攝藏。若脾腎受損，精微外泄，久而久之，精虧不能化氣，則累及
脾腎陽虛；陰精外泄耗散，不能補(bǔ)充陰血．則累及脾腎陰虛，最終導(dǎo)致脾腎不足，陰陽兩虛。此時(shí)除急性發(fā)作，或感受外邪，飲食失調(diào)，兼濕熱之邪，治療暫用清利濕熱之劑外，一般則以培補(bǔ)脾腎、益陰扶陽治療為本，使正氣漸充，固藏復(fù)常，達(dá)到控制或消除蛋白尿的作用。針對這一病機(jī)特點(diǎn)，柴老總結(jié)出基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方，名“五子黑豆湯”。
組成；女貞子12g，
沙苑子12g，
枸杞子12g，
菟絲子，車前子9g，
童便制黑豆30g。
此方為培補(bǔ)脾腎、平調(diào)陰陽之劑，可長期服用。
由于蛋白尿久不消退．使人體精微物質(zhì)大量漏泄，故在陰陽俱虛的前提下因人而異，有的偏于氣虛．有的偏于陰虛．有的偏于陽虛，有的偏于陰虛陽亢，故柴老根據(jù)臨床常見的不同證型，又在“五子黑豆湯”基礎(chǔ)上加減衍化為四首經(jīng)驗(yàn)方。若偏于氣虛，癥見面色萎黃、大便溏薄者，上方加炒山藥30g，
黨參15g，炒
雞內(nèi)金6g，荷葉9g，名“五子培化湯”。若偏于陰虛，癥見口咽干燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，加熟地24g，知母9g，生龜板18g，懷牛膝12g．名“五子益陰湯”。若偏于陽虛，癥見四肢不溫、畏寒喜暖、脈沉細(xì)遲者，加
仙靈脾15g，
桑螵蛸12g，
金櫻子9g，名“五子扶陽湯”。若偏于陰虛陽亢，癥見頭暈?zāi)垦＃曃锊磺�，脈弦細(xì)者，加菊花9g，鉤藤15g，
珍珠母30g，夏枯草，名“五子清降湯”。
2．慢性腎炎
水腫慢性腎炎臨床多見不同程度的水腫，輕者雙下肢浮腫，重者頭面、四肢、全身水腫。所以，如何消腫退腫，是本病治療的關(guān)鍵。柴老對慢性腎炎水腫的辨治見解獨(dú)到，頗有效驗(yàn)。
(1)水濕壅盛，決流逐水慢性腎炎水腫屬本虛標(biāo)實(shí)者居多，但也有體質(zhì)壯實(shí)，水濕壅盛，氣機(jī)閉阻，以致全身高度浮腫，肚腹脹滿，皮色光亮．大便干結(jié)，小便不利，證屬水邪盤踞，形氣俱實(shí)者。對此，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，決流逐水。
柴老常選用《傅青主男科》之決水湯。該方由煨
甘遂、
肉桂、炒
二丑、車前子四味組成，既能決流逐水，又寓溫陽化氣，且劑型取湯，力專效宏，攻蕩水濕于頃刻之間。此法只宜暫用，待其病衰大半，改用平和利水之劑。
(2)風(fēng)水夾表，證有虛實(shí)慢性腎炎遷延不愈，陽氣漸衰，每因調(diào)攝不慎，感受風(fēng)寒，急性發(fā)作而成風(fēng)水。
柴老認(rèn)為，慢性腎炎所作風(fēng)水，以陽虛水停為本，癥見全身浮腫，肚腹脹大，小便不利，食少神疲，舌淡苔白，脈沉細(xì)遲。然其夾表之證又有表虛與表實(shí)的不同，前者惡風(fēng)畏寒，
自汗或汗出不暢；后者惡寒無汗，身重而緊，故治法迥然有異。若風(fēng)水證屬表虛陽弱，常用《傷寒論》之
桂枝湯加苓、術(shù)、附，解肌和衛(wèi)，溫陽利水；若風(fēng)水證屬表閉陽虛．多用《金匱要略》之
麻黃附子湯溫經(jīng)助陽，發(fā)汗解表，宣通水道。
(3)脾腎陽虛。溫陽利水慢性腎炎反復(fù)發(fā)作，時(shí)起時(shí)伏，常有程度不同的浮腫，并見尿少便溏，神疲倦怠，面色晦暗，畏寒肢冷，腰腿酸軟，腹脹食少，舌淡、苔白潤，脈沉細(xì)或遲，此皆屬脾腎陽虛、水氣不化之證。
柴老認(rèn)為，此時(shí)病情相對平穩(wěn)．兼夾證不多，治當(dāng)健脾補(bǔ)腎，溫陽化水，常選用《傷寒論》之
真武湯加味。小劑常服．以冀陽氣漸復(fù)，水氣得化，愈病于無形之間。因本病不能取效一時(shí)，若量大驟用+求功心切，反致藥過病所，溫燥傷陰，欲速而不達(dá)。
(4)陰虛絡(luò)瘀，養(yǎng)陰活血慢性腎炎水腫經(jīng)久不愈，水氣gt／~_，或過用溫燥滲利之品，傷及陰分，漸致陰血受損，絡(luò)脈瘀阻，病情復(fù)雜難解，柴老認(rèn)為，此時(shí)溫陽燥烈與滑利滲泄之品均非所宜，治當(dāng)養(yǎng)陰活血與甘寒利水并舉。其中活血祛瘀藥的選用，亦宜藥性偏于寒涼者為佳，如赤藥、丹皮、
益母草之屬。柴老常用自擬經(jīng)驗(yàn)方。
基本方：女貞子9g，旱蓮草9g，白茅根30g，絲瓜絡(luò)，益母草15g，丹皮9g，赤芍9g，茯苓皮15g，
桑白皮，通草9g，甘草6g。
(5)效驗(yàn)單方，穿插服用由于慢性腎炎水腫病程較長，時(shí)有反復(fù)，很難短期內(nèi)治愈，加之患者長期治療，厭藥情緒在所難免。為此，柴老常在辨治用藥期間，穿插一些藥性平和、口感較好的效驗(yàn)單方。如水腫兼外感表證、肺氣不宣者，選用香薷6．9g，生白術(shù)15～30g，絲瓜絡(luò)15～30g，間斷或穿插服用；若水腫基本消退、脾氣不足、運(yùn)化無力者，選用炒白術(shù)15～30g．陳皮9g，車前子15g，長期或穿插服用。
此外，慢性腎炎水腫消退后，應(yīng)注意善后治療。一般來說，水腫屬陽虛所致者，善后宜用五味
異功散或參苓
白術(shù)散健脾益氣，和胃滲濕；亦可酌情用濟(jì)生
腎氣丸補(bǔ)腎助陽．化氣利水。若水腫兼陰虛之證者，善后則用
六味地黃丸補(bǔ)腎滋陰。
二、病案舉例病
例一：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾虛不運(yùn)王某，女，40歲，1991年12月17日初診�；颊�14年前患急性腎炎，經(jīng)住院治療3個(gè)月好轉(zhuǎn)。后因調(diào)養(yǎng)失慎，病情反復(fù)；1980年急性發(fā)作，用中藥治療好轉(zhuǎn)，但蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)。1個(gè)月前又見眼瞼輕度浮腫，頭暈頭昏。干嘔或
嘔吐．胸悶氣憋，飲食減少。食后頂脹，
心悸寐淺，面色萎黃，舌正苔薄白，微罩黃苔，脈弦細(xì)滑。血壓24 0／／120mmHg)；心電圖示：心率48次／分，心肌缺血；尿常規(guī)：蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+++)。
西醫(yī)診斷：慢性腎炎，腎型
高血壓。中醫(yī)辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)。脾虛不運(yùn)，清濁相干，升降失常。治則：清熱利濕，健脾復(fù)運(yùn)。
處方：白茅根30g，絲瓜絡(luò)15g，茯苓15g，通草9g，路路通6g，益母草9g，桑白皮12g，大腹皮12g，陳皮9g，竹茹15g，生白術(shù)30g，甘草6g。6劑，水煎服。
12月24日二診：服上方后即停服降壓、利尿藥，浮腫、頭暈均減輕，小便暢利，飲食增加，精神轉(zhuǎn)佳，血壓．3／14．’7kPa(160／110mmHg)。
上方加澤蘭9g，鉤藤15g，菊花12g，夏枯草15g，益母革增至15g。水煎服。
1月13日三診：上方共服8劑，癥狀好轉(zhuǎn)，血壓20．0／．0kPa(155／90mmHg)，尿蛋白無變化。守方續(xù)用10劑。
1月27日四診：自覺癥狀消失，血壓16．O／／80mmHg)，尿蛋白(++)或(+++)。前后治療個(gè)月，共診26次，服藥150余劑，均以基本方加減化裁，尿蛋白(±)或(+)，血壓正常．癥狀消失。停藥1年后隨訪，未見反復(fù)。
[按]刻診時(shí)，癥見“眼瞼浮腫1個(gè)月，頭暈頭昏．血壓偏高，舌罩黃苔，脈弦細(xì)滑”，說明濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝陽偏亢；病程14年之久，蛋白尿反復(fù)，脈證合參屬脾虛不運(yùn)．胃濁上逆。方中自茅根、絲瓜絡(luò)、茯苓、桑白皮、通草、路路通清熱利濕消腫；鉤藤、菊花、夏枯草、益母草清肝息風(fēng)，行血祛瘀；重用白術(shù)健脾復(fù)運(yùn)；竹茹、陳皮、茯苓實(shí)為半個(gè)
溫膽湯，和胃降濁止嘔。全方標(biāo)本兼治，祛邪以清涼甘淡，而不致涼遏礙脾運(yùn)化，復(fù)正以一味白術(shù)為主，健脾益氣以復(fù)運(yùn)化，兼用清肝息風(fēng)、行血祛瘀、和胃降濁之品佐之，并隨病情變化加減．故而取效。
病例二：
肝腎陰虛，脾虛氣弱尹某．男，46歲，1973年5月7日初診�；颊�5個(gè)月前出現(xiàn)顏面浮腫，漸及下肢，伴頭暈眼黑，口咽干燥．視力昏糊，腰膝酸軟無力，大便先干后易，尿色淡黃，納少乏力，舌質(zhì)紅，苔黃滑微膩，脈弦細(xì)數(shù)。某醫(yī)院診為
慢性腎小球腎炎，經(jīng)治療時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。診時(shí)除上癥外，尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞(H)。
辨證為肝腎陰虛，脾虛氣弱。治宜補(bǔ)陰益腎，補(bǔ)氣健脾。方用五子培化湯臺五子益陰湯。
處方：熟地24g，明知母9g，生龜板18g，女貞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，車前子(包煎)12g，
菟絲子，懷牛膝12g，炒山藥30g，炒雞內(nèi)金4．5g，荷葉9g，童便制黑豆30g。5劑，水煎服。
5月14日二診：食欲略增，口干咽燥減輕，舌苔漸退。
此虛熱已清，改擬五子培化湯加味。
處方：炒山藥30g，黨參15g，炒雞內(nèi)金4·5g，荷葉，女貞子12g，沙苑子12g，構(gòu)杞子12g，菟絲子12g，車前子9g，仙靈脾9g，懷牛膝9g，甘草6g，童便制黑豆30g。
劑，水煎服。
5月23日三診：浮腫明顯減退，食欲大增，舌苔退凈，大便滑潤，小便漸轉(zhuǎn)色白，仍時(shí)時(shí)頭暈，視物不清，脈細(xì)緩。上方去仙靈脾。20劑，水煎服。
6月23日四診：浮腫消退，未再反復(fù)，精神轉(zhuǎn)佳，飲食、二便正常，頭暈、眼黑輕而未已，舌質(zhì)微紅，脈細(xì)微數(shù)。尿常規(guī)：蛋白(一)，紅細(xì)胞(+)。上方化裁。
處方：熟地15g，女貞子9g，山藥12g，枸杞子9g，麥冬9E．沙苑子9g，
玉竹12g，遼
沙參12g，菊花9g，懷牛膝，車前子9g，制黑豆30g。5劑，水煎服。
6月29日五診：頭暈、眼黑大減，尿常規(guī)正常，改用
杞菊地黃丸10盒，以資鞏固。
[按]t‘頭暈眼黑、口咽干燥、視力昏糊、腰膝酸軟無力、舌質(zhì)紅”為肝腎陰虛，“納少乏力、面及下肢浮腫、苔黃滑微膩”為
脾氣虛弱、水濕不運(yùn)，綜合病機(jī)乃以虛為主。
柴老自擬滋補(bǔ)肝腎之陰方，益氣甘淡養(yǎng)脾，兼以升清和胃助消。待肝腎陰虛、脾胃運(yùn)化得復(fù)，清升濁降胃和·諸癥痊愈。
肝腎復(fù)而氣化行，
脾胃健而水濕運(yùn)，故不治浮腫而浮腫腫，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院之際，欲請中醫(yī)做僥幸之治。初診癥見遍身高度浮腫，面目俱非，肚腹鼓脹特甚，皮色光亮，大便干結(jié)，小便不利。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)滑。
辨證為水濕壅盛，氣機(jī)閉阻，形氣俱實(shí)。急當(dāng)決流逐水，上下分消。方用決水湯。
處方：煨甘遂4．5g，肉桂4．5g，炒二丑9g，車前子包煎)30g。1劑，水煎兩次，合并藥液，混勻分3次服，每4小時(shí)服1次。
9月14日二診：當(dāng)天服第一次藥后，
腹痛、惡心約分鐘，口吐涎沫黏液lO余次，計(jì)3000nd左右，吐畢全身舒暢．身有微汗，小便通利。如法將藥服完，腫消大半，病情明顯好轉(zhuǎn)。遵《內(nèi)經(jīng)》“大毒治病，十去其五六”；“衰其大半而止”，改用五苓
五皮飲合平
胃散。
處方：茯苓30g，桑白皮12g，陳皮9g，大腹皮18E，
生姜皮9g，炒白術(shù)5g，桂枝6g，
豬苓、茯苓各9g，澤瀉，
蒼術(shù)9g，
厚樸9g，通草6g。兩劑，水煎服。
9月16日三診：腫脹盡消，腹脹已除，飲食正常，精神轉(zhuǎn)佳，偶因活動稍多，腳面微見浮腫，腹覺微脹，續(xù)以濟(jì)生腎氣丸改湯加炒白術(shù)30g。5劑，水煎服，以圖治本。隨訪20年，病未復(fù)作。
[按]本例患者水腫病程較長，但形氣俱實(shí)，屬水濕壅盛，氣機(jī)閉阻。若不當(dāng)機(jī)立斷決流逐水，則必貽誤病情，轉(zhuǎn)為險(xiǎn)惡之癥。柴老選用《傅青主男科》決水湯進(jìn)行施治，既峻下逐水，又溫陽化氣，力專效宏。加之頻頻飲服，藥效持續(xù)，攻蕩水濕于頃刻之間。待腫消大半、病情緩解之時(shí)，遵《內(nèi)經(jīng)》“衰其大半而止”，改用五苓五皮飲合
平胃散以淡滲利水，通陽化氣。病情穩(wěn)定后，終以濟(jì)生腎氣丸改湯收功。整個(gè)過程緊緊把握病情的主次、輕重、緩急和標(biāo)本虛實(shí)，反映了柴老獨(dú)具匠心、得心應(yīng)手的臨床功底。
病例四：腎陽不振．脾失健運(yùn)王某。女，45歲，1991年9月17日初診。4年前患急性腎炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，后因調(diào)攝失慎，反復(fù)發(fā)作，遷延為慢性腎炎。近兩個(gè)月因
感冒倦怠乏力，腰腿酸困，由下肢漸至全身浮腫，惡風(fēng)畏寒，尤以背部為甚，自汗不已，動則為甚，但覺汗出不暢，小便不利，肚腹脹大，口淡食少。舌質(zhì)淡、苔白潤，脈沉細(xì)滑略遲。
此為腎陽不振，脾失健運(yùn)，風(fēng)寒客表，營衛(wèi)失調(diào)，系風(fēng)水表虛陽弱之證。治宜溫陽利水，解肌和衛(wèi)。方用
桂枝湯加苓、術(shù)、附。
處方：桂枝9g，炒
白芍9g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，熟附子6g，
炙甘草6g，鮮生姜9g，
大棗8枚。3劑，水煎服。
9月21日二診：藥后惡風(fēng)畏寒、自汗減輕，小便通暢，腫脹漸消。繼服原方3劑，水煎服。
9月24日三診：僅見兩足輕度浮腫．惡寒盡除，飲食增加，二便正常，方用五苓五皮飲10劑后，浮腫盡退。
[按]慢性腎炎所作風(fēng)水乃腎陽不振，脾失健運(yùn)，風(fēng)寒客表．營衛(wèi)失調(diào)。雖癥見全身浮腫，但仍兼惡風(fēng)畏寒，自汗不已，汗出不暢為風(fēng)水表虛陽弱之證。方中桂枝湯加茯苓、白術(shù)、附子溫陽利水，解肌和衛(wèi)，標(biāo)本兼顧。風(fēng)水夾表，證有虛實(shí)，治法有異，表虛者用此法，表實(shí)者則用《金匱要略》之麻黃附子湯溫經(jīng)助陽，發(fā)汗解表，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。
病例五：腎陰素虧。營血熱熾暢某．男，61歲。1973年5月3日初診：患者最近半月來顏面漸次浮腫，雙足及兩小腿繼續(xù)出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少，某中醫(yī)診為水腫病，處以
五苓散加白茅根，水煎服。
處方：炒白術(shù)15g，茯苓30g，豬苓9g，桂枝9g，澤瀉2lg，白茅根30g。服兩劑后，小便加多，浮腫減輕，惟反覺疲乏更甚．飲食減少，尤其氣息短促，宿有
痔血病亦發(fā)作，便后下鮮血量多，頗感重墜，便后用手還納，痔核才能上去。舌質(zhì)絳紅、光剝無苔，脈象微弱而數(shù)，按之呈澀。
此病為脾虛無制，水泛為腫，腎陰素虧，營血熱熾。上方續(xù)用則腎陰立耗，血熱燔炭。然辛熱動血之味，固不可投，分利傷陰之品，豈可浪用。故上方去澤瀉、二苓之利水傷陰，去桂枝之辛熱動血，以首尾二昧采納為方。其中自術(shù)健脾滲濕，以消浮腫(改用生白術(shù)，不損陰分)，白茅根清熱涼血．寒潤通溲，并加大其量。
處方：生白術(shù)60g，鮮白茅根120g。3劑，水煎，分早、晚空腹服。
5月7日二診：藥后顏面及兩腿、足浮腫盡消，小溲暢通，精神煥發(fā)，呼吸平順，食欲增加，惟痔血點(diǎn)滴微量，痔核還納較易．舌上津回，舌苔漸生，脈象雖微弱然數(shù)澀之象已減，治以顧護(hù)陰分，滋腎涼血，處六味地黃丸30丸(每次l丸，日服3次)及臟連服食方(
豬大腸l尺洗凈，
黃連兩，加蜜適量煮食之)，以善其后。
[按]辨證論治為中醫(yī)診療之特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中，還得隨癥變遙，機(jī)圓活法，既要有原則性，也要有靈活性。此患者雖以水腫為主癥，但體質(zhì)已早伏陰虛內(nèi)熱之機(jī)，初診如能洞悉病情，選用育陰利水法，既能利
水消腫，也不致動血傷陰。溫陽利水之五苓方，雖加茅根甘寒之品，亦寡不敵眾。再五苓方加茅根，于方義已有刺謬之嫌，所以服后腫雖小效，但已熱熾陰傷。痔血淋漓，如不及時(shí)變通，則熱愈熾，陰愈傷，必變癥蜂起，故在原方基礎(chǔ)上削繁為簡，去蕪存菁，師古而不泥古，取法精當(dāng)，病為藥衰。
《希夷堂中醫(yī)》手冊
