中醫(yī)將“重癥肺炎”分為兩大證型。一是痰熱閉肺。此時機(jī)體處于正邪兩爭之際，治療上應(yīng)遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清熱化痰、開宣肺氣。二是痰熱蘊毒，陰陽耗竭。多屬熱病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高齡患者；或長期慢性消耗性疾病如腫瘤等，而致正氣虧耗，邪毒未盡，以致陰陽耗竭、虛實互見、寒熱錯雜。治宜清熱化痰解毒，調(diào)補陰陽。
重癥肺炎是指具有嚴(yán)重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，易發(fā)生感染中毒性休克、低氧血癥、呼吸衰竭、上消化道出血，甚者發(fā)生ARDS、DIC或以肺部損害為主的多器官功能障礙（MODS)與免疫損害，屬呼吸系統(tǒng)疾病中的危急重癥。
重癥肺炎中醫(yī)辨治
在中醫(yī)病名中，“重癥肺炎”未見記載，然根據(jù)其發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、病理轉(zhuǎn)歸等，可將其歸結(jié)為“熱病”范疇，并可按照中醫(yī)熱病來辨證治療。根據(jù)現(xiàn)有重癥肺炎的臨床資料，大抵可將其分為下列兩大證型。
一是痰熱閉肺。
癥候：發(fā)熱、無汗或汗出不多、咳吐黃白黏痰、胸悶氣急、甚者呼吸急促、吃力，舌紅或紫紅，苔黃白厚膩，脈浮滑數(shù)。
證治：此時機(jī)體處于正邪兩爭之際，治療上應(yīng)遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清熱化痰、開宣肺氣。
方藥：清化方（麻杏石甘湯合小陷胸湯加味)
方解：二方均出于《傷寒論》，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，身無大熱者，可與麻杏甘石湯�！薄�小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之�！蓖庑扒忠u肌表，閉塞皮毛玄府，“肺之合，皮也”，肺氣因之開闔不利，宣發(fā)肅降之職不行，津聚為痰，氣閉化熱，痰熱內(nèi)壅，燔灼嬌臟，而見諸癥。麻黃開達(dá)肺氣，杏仁肅降下氣，二藥一宣一降，正合肺之生理特點，石膏、黃連清解肺熱；半夏滌痰散結(jié)，瓜蔞清熱化痰。麻杏石甘湯以開解肺郁，小陷胸湯清熱化痰散結(jié)，共奏宣發(fā)肺氣、清化痰熱之功。
二是痰熱蘊毒，陰陽耗竭。
癥候：神疲、嗜睡、低熱或高熱、顏面虛浮、皮下水腫、白黏痰量不多、手足逆冷，小便黃少、大便稀褐，脈沉細(xì)，舌胖、淡暗或暗紅，苔少而干。
證治：此證多屬熱病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高齡患者；或長期慢性消耗性疾病如腫瘤等，而致正氣虧耗，邪毒未盡，以致陰陽耗竭、虛實互見、寒熱錯雜。治宜清熱化痰解毒，調(diào)補陰陽并用。
方藥：麻黃升麻湯
方解：麻黃升麻湯出自《傷寒論》，張仲景用其治療傷寒大下之后手足厥逆，為傷寒后期重癥驗方。方中麻黃以疏暢肺氣膹郁；升麻以清解內(nèi)陷之熱毒；黃芩以清肺熱，此三藥是為此方之眼目，清里透外，清而不閉，透而不脫，清肺宣肺，從而使肺臟宣發(fā)肅降功能得行，則一身氣機(jī)升降出入無礙。再者陰陽俱虛，以桂枝、茯苓、白術(shù)養(yǎng)陽，以天冬、玉竹、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)陰。寒熱錯雜，以干姜溫陽散寒，以生石膏、知母清熱。合方用之頗合此類病癥病機(jī)特點。此方匯合補瀉寒熱而成，使相助而不相悖，雖用藥較多，而條理清晰。臨床諸如COPD、老年肺炎等肺病遷延日久者及困難脫機(jī)者，均可酌情應(yīng)用。下面共享典型病案兩例。
病案舉例
病例一
李某，男性，62歲，主因“咳喘10余年加重伴意識障礙1天”于2011年8月3日以“重癥肺炎”收入院。
現(xiàn)病史：患者10余年前出現(xiàn)咳喘，憋氣，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“慢性支氣管炎”，平素服解痙平喘化痰藥維持，病情進(jìn)行性加重。1天前患者來京旅游，受涼后出現(xiàn)嗜睡，喘咳，憋氣，汗出，遂來急診。
查雙肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音，T37.2℃，HR112次/分，律齊。血常規(guī)：WBC20.2×109/L，N78.3%。血氣分析：PH 7.246，PCO283.6mmHg，PO234.6mmHg。急診診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，II型呼吸衰竭，治療予常規(guī)西醫(yī)消炎止咳化痰解痙平喘治療，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。
8月4日:患者意識欠清，呼之不應(yīng)，黃痰，質(zhì)黏量多，無汗，發(fā)熱，Tmax39℃，自主呼吸存在，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（呼吸機(jī)參數(shù)：FiO245%，PS16cmH2O，PEEP 8cmH2O)，大便未行，小便量少，色黃質(zhì)清。查體：形體肥胖，口唇紫紺，面色紫紅，雙眼充血，球結(jié)膜中度水腫，胸廓桶狀，雙肺呼吸弱，散在濕羅音。舌紫紅，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.0×109/L，N91%；PO261.2mmHg，PCO288.1mmHg，BE5.8mmol/L。胸片：右下肺炎。
中醫(yī)辨證：痰熱閉肺。
治則治法：清熱化痰開肺。以清化方加味。
組方： 生石膏30克，生麻黃10克，杏仁15克，生甘草15克，黃連15克，清半夏30克，全瓜蔞30克，酒大黃6克，連翹30克，蘆根30克，黛蛤散30克，膽南星30克。5劑，水煎服，濃煎100毫升，日一劑。
8月6日：患者服藥二劑后，熱退，痰量明顯減少，意識漸恢復(fù)，呼之可應(yīng)，無發(fā)熱，痰少，色白質(zhì)黏，大便一次，色黃量可，小便可。查體：血壓、心率平穩(wěn)，自主呼吸尚可，雙肺呼吸音粗，濕羅音減少。輔助檢查：血氣分析示：PH7.323，PCO272.8mmHg，PO2100.1mmHg。血常規(guī)：WBC15.40×109/L，N87.7%。予自主呼吸試驗后生命體征平穩(wěn)，予氣管插管拔除。
8月8日：患者神清，精神可，面色紫滯，稍感憋氣，無發(fā)熱，無咳嗽，白黏痰量不多，無腹脹，大便未行，小便色黃，量不多，無腹脹。查體：雙眼充血，球結(jié)膜無水腫。口唇紫紺，胸廓桶狀，雙肺呼吸粗，未聞及明顯濕羅音。心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌胖，色暗紅，苔白膩。脈沉細(xì)滑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.20×109/L，N75.1%，CRP75mg/L；血氣：PH 7.294，PO2 66.8mmHg，PCO263.2mmHg。
患者感染控制尚可，繼予西藥抗感染治療、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。
中醫(yī)辨證：痰熱閉肺。
治則治法：清熱化痰開肺，以清化方加味。
組方：生石膏30克，生麻黃10克，杏仁15克，生甘草15克，黃連15克，清半夏30克，全瓜蔞30克，酒大黃6克，蟬蛻30克。 繼服3劑后，患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。
按：此例病人形體肥胖，嗜食肥甘厚味，屬于痰熱體質(zhì)，且素有肺疾，此次發(fā)病屬于《傷寒論》太陽病，發(fā)汗而未愈，感受風(fēng)寒入里化熱，故癥見身熱喘咳，咳痰黃稠,口渴脈數(shù)，無汗，舌紫紅，苔薄黃，脈弦滑。四診合參，患者證屬重癥肺炎的早期——痰熱閉肺，肺氣失宣。故早期治療當(dāng)以祛邪為主，清熱化痰，宣肺平喘，控制病情截斷在氣分，防止其入營血。
病例二
伊某，男性，85歲，主因“咳喘20余年，加重伴發(fā)熱2周”于2011年8月12日以“慢支合并感染，II型呼衰”收入院。
現(xiàn)病史：患者慢性支氣管炎病史20余年，平素口服化痰、解痙平喘藥物治療；2周前患者由于外感風(fēng)寒而喘咳加重，伴有發(fā)熱，T39.8℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢唑肟、地塞米松、清開靈、喘定”等藥物治療，未見緩解。8月11日患者高熱，神志不清，次日來院急診。
刻診：神志欠清，呼之不應(yīng)，發(fā)熱；查體：T38℃，BP84/58mmHg，HR120次/分，RR35次/分；肺CR:右上肺及左下肺炎癥；ECG:竇性心動過速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯；血氣：PH：7.403，PO2：60.1mmHg，PCO2：85.8mmHg；血常規(guī)：WBC25×109/L，N95.5%，CRP120mg/L；生化：TP45g/L，ALB20.7g/L，K3.1mmol/L。
急診診斷：慢支合并感染，感染中毒性休克，II型呼衰。收入ICU后復(fù)查血氣：PH7.21，PO289mmHg，予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸（PSV模式：PS 18cmH2O，PEEP6cmH2O)，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)抗感染治療。
家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕肺CT及支氣管鏡等相關(guān)檢查，且要求基本藥物治療并盡快脫機(jī)。
8月13號：患者神志欠清，呼之不應(yīng)，發(fā)熱，T 37.8℃，自主呼吸存在，機(jī)械輔助呼吸，黃白黏痰量不多。心電監(jiān)護(hù)示：HR 115次/分，BP98/58mmHg，R21次/分，SpO298%，查體：球結(jié)膜輕度水腫，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及干濕羅音，腸鳴音消失。舌淡暗，苔白，脈細(xì)緩。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16×109/L，CRP53mg/L，N91.9%；血氣分析：PH7.310，PO276.8mmHg，PCO2 53.4mmHg；生化：TP45.9g/L，ALB 23.4g/L，Cr80umol/L，乳酸2.58mmol/L。
中醫(yī)辨證：陰陽兩虛，痰阻血瘀，水停蘊毒。
治則治法：溫陽養(yǎng)陰，活血化痰，利水解毒。予麻黃升麻湯。
組方：生麻黃10克，升麻30克，黃芩15克，桂枝15克，茯苓30克，蒼術(shù)15克，生白術(shù)15克，赤芍30克，天冬15克，生石膏30克，知母15克，生甘草6克，當(dāng)歸10克，干姜15克，黃精30克。6劑，水煎服，日一劑
8月18號：患者神清，精神較差，可自行睜眼，無發(fā)熱，機(jī)械輔助呼吸，可吸出中量黃白黏痰，尿量可，稀褐便一次。心電監(jiān)護(hù)：HR96次/分，BP115/63mmHg，R 18次/分，SpO298%，查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕羅音，腸鳴音正常，舌淡紅，苔白干，脈弦細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9×109/L，CRP68mg/L，N84.2%；血氣：PH7.372，PO2106.8mmHg，PCO2 46.7mmHg。
中醫(yī)辨證：陰陽兩虛，痰熱蘊毒。
治則治法：溫陽養(yǎng)陰，清化痰熱。
守上方加膽南星30克，魚腥草60克，再予4劑，日一劑。
8月22號：患者神清，精神可，無發(fā)熱，自主呼吸平穩(wěn)，自主呼吸試驗順利，予拔除氣管插管，文丘里面罩吸氧（FiO2 45%)，各項生命體征無明顯異常，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。
按：此患者證屬陰陽兩虛、痰阻水停，方用麻黃升麻湯，連進(jìn)7劑，患者神志轉(zhuǎn)清，熱退，手足轉(zhuǎn)溫，黃黏痰量多，舌淡紅，苔白干，脈弦細(xì)，此時邪氣未解，正氣尚復(fù)。四診合參，患者證屬陰陽兩虛、痰熱蘊毒，守方加清熱化痰之品，4劑已，故能成功脫機(jī)。(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 王琛琛整理)
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