黃煌教授臨證病案:20080011更年期耳鳴案

某女，47歲。2008年3月4日初診。
體型中等，臉色偏暗，缺乏光澤，有黑眼圈。
有子宮內(nèi)膜異位癥病史，子宮、卵巢部分切除術(shù)（2002年)，現(xiàn)激素替代治療。有頑固性耳鳴，曾腦科醫(yī)院服用某西藥后好轉(zhuǎn)，然而害怕副作用而停服。有腰椎間盤(pán)突出癥、乳腺小葉增生病史。
就診時(shí)患者神疲乏力，情緒不穩(wěn)定，睡眠需要服用安眠藥。咽癢，聲易啞，頸椎酸脹不適，自覺(jué)身熱、汗出、心慌，腰痛，足冷，大便易不成形。腹診：胸脅苦滿征（++)，腿診：小腿皮膚略顯粗糙。
唇色紫，舌淡紅苔薄，脈沉。
考慮患者更年期情緒不穩(wěn)定，雌激素水平下降，處方【1】，以提高患者激素水平，穩(wěn)定患者神經(jīng)功能。
然藥后效果不明顯。訴耳鳴甚重，呈低頻蜂鳴感，平躺及下午加重，精神放松則好轉(zhuǎn)，但自覺(jué)精神難以放松，情緒波動(dòng)大，精神緊張后，頸項(xiàng)疼痛亦加重。手足冷，臉色暗中泛青，腹肌緊張，腹部常有不適，嚴(yán)重時(shí)感覺(jué)少腹部痙攣。近來(lái)大便干結(jié)。唇紫，舌暗，苔薄。
處方【2】。
患者自訴藥后精神放松，耳鳴好轉(zhuǎn)，睡眠轉(zhuǎn)佳，偶爾可以不服安眠藥，心慌不適感亦好轉(zhuǎn)。希望原方繼續(xù)服用。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1.柴胡加龍骨牡蠣湯加連翹；
2.柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸。

1.溫經(jīng)湯
2.柴胡加龍骨牡蠣湯合桃核承氣湯

溫經(jīng)湯。耳鳴大便結(jié)心慌汗出手足冷小柴胡湯也(四逆散可能)，陽(yáng)微結(jié)也！。小柴胡加桂枝茯苓丸

1、根據(jù)提示：考慮患者更年期情緒不穩(wěn)定，雌激素水平下降，以提高患者激素水平。故選溫經(jīng)湯——天然的雌激素
我的直覺(jué)患者是柴胡體質(zhì)，更年期敏感狀態(tài)，可用解郁湯、除煩湯化裁。
2、耳鳴、精神緊張，腹肌緊張，大便干結(jié)，可用柴胡加龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)靜解痙。

同意咖啡貓貓的論述，方二由于有少腹部痙攣、小腿皮膚粗糙、唇紫，我覺(jué)得可合用桂枝茯苓丸

患者胸脅苦滿征陽(yáng)性，小腿皮膚粗糙，乃有瘀之征；患者還有黑眼圈，此證當(dāng)有兩種情況：一為睡眠不好所致，二為水瘀內(nèi)阻引起；該患者情緒不穩(wěn)定，自覺(jué)身熱汗出，心慌等一派熱象，我考慮應(yīng)為長(zhǎng)期服有激素替代治療從而引起這種虛性亢奮的癥狀，觀其腰痛足冷大便易不成形，當(dāng)為上熱下寒之證，黃師用的第一方當(dāng)為溫經(jīng)湯無(wú)疑，但依學(xué)生之見(jiàn)似乎用柴胡桂枝干姜湯合柴胡龍牡湯則更為合適吧！第二診見(jiàn)大便干結(jié)，手足冷腹肌緊張，可考慮用八味除煩湯合桃核承氣湯為佳。
方一：柴胡12???桂枝6? ? 干姜6???牡蠣15???龍骨15? ? 黃芩10? ???半夏10? ? 炙草6
方二：八味除煩湯常規(guī)劑量合桃核承氣湯常規(guī)劑量。

補(bǔ)充一下，第二方應(yīng)當(dāng)仍用龍牡為好

我最近上本網(wǎng)頁(yè)，總是出一些小問(wèn)題，網(wǎng)頁(yè)總是彈出一些要求運(yùn)行什么什么腳本的請(qǐng)求，我依常例都點(diǎn)了否，不知道是不是有人惡意的在這個(gè)網(wǎng)站上做了什么手腳吧？！希望有關(guān)人員檢查一下，以凈化一下環(huán)境，要知道這是咱們做學(xué)問(wèn)的神圣之地啊！

溫經(jīng)湯體質(zhì)有柴胡證
1、溫經(jīng)湯
2、柴胡加龍骨牡蠣合桂枝茯苓丸
感覺(jué)倒過(guò)來(lái)用更好，猜測(cè)而已

1:溫經(jīng)湯.2:柴胡加龍骨牡蠣湯加葛根

二仙湯合少腹逐瘀湯

樓上這位仁兄您用的這張方子是什麼道理呀？能請(qǐng)教一下嗎？

處方1當(dāng)用溫經(jīng)湯，加徐長(zhǎng)卿，葛根。
處方2用四逆散合大柴胡湯

由既往史和現(xiàn)病史可知患者屬麻黃附子細(xì)辛湯合溫經(jīng)湯使用指征，對(duì)病用麻黃附子細(xì)辛湯，對(duì)體質(zhì)屬溫經(jīng)湯體質(zhì)，故第一方用麻黃附子細(xì)辛湯合溫經(jīng)湯。
第二方柴胡加龍骨牡蠣湯

1.溫經(jīng)湯加茯苓。
桂枝肉桂各半，桂枝舒太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，肉桂溫下元，針對(duì)腰酸，下肢冷，大便不成形。半夏甘草宜大些，和桂枝取半夏散及湯之意，針對(duì)咽部不適，同時(shí)降上逆之飲邪，宜配合茯苓，也取溫膽湯降少陽(yáng)痰濁，安神定悸。
2.柴胡加龍骨牡蠣湯加芍藥。

2方柴胡桂枝干姜湯加葛根、白芍
本人最近治療一列神經(jīng)性耳鳴，效果比較理想。該患者為青年女性，高校老師，離異后出現(xiàn)常年耳鳴，工作壓力較大、心情不愉快及天氣陰暗的時(shí)候耳鳴明顯，曾服用西藥治療后效果不顯。我四診合參后處以柴胡桂枝干姜湯原方，三劑后耳鳴明顯減輕。

值得效法

黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡12克，黃芩6克，姜半夏12克，茯苓20克，黨參12克，肉桂6克，桂枝6克，龍骨12克，牡蠣12克，仙靈脾12克， 巴戟天12克，當(dāng)歸12克，白芍12克，干姜6克，制附片6克，白術(shù)12克，紅棗20克。

處方【2】
柴胡10克，赤白芍10克（各)，枳殼10克，生甘草5克，當(dāng)歸10克，川芎10克，桃仁10克，紅花6克，丹皮10克。

不用溫經(jīng)湯,受教

應(yīng)該說(shuō)是第一方用的不是很準(zhǔn)確,黃老師不是神,用不著當(dāng)神來(lái)頂禮膜拜,他也有出錯(cuò)的時(shí)候,我們討論也是仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智,黃師也是示人以規(guī)矩,我輩不必刻舟求劍,可以從黃師失誤的地方尋找借鑒之處!

樓上話說(shuō)的有幾分道理，但就此案來(lái)說(shuō)初診處方療效不明顯個(gè)人覺(jué)得不能說(shuō)是出錯(cuò)！

個(gè)人的感覺(jué)第一方是溫經(jīng)湯，第二方是柴胡加龍骨牡蠣湯�；蛟S應(yīng)用溫經(jīng)湯當(dāng)有療效。

先用柴胡龍牡加溫補(bǔ)腎陽(yáng)不效,繼用八味活血湯而見(jiàn)功,頗耐人尋味!看來(lái)我們對(duì)于提高激素水平僅限于溫經(jīng)湯顯屬不夠,殊未知溫補(bǔ)腎陽(yáng)亦能提高激素之水平也,又跟著黃師學(xué)了一招,甚感欣慰之至!

兩方的用發(fā)法看不 明白，有勞 黃波講解 一下 ？

2008年5月19日復(fù)診，患者臉色轉(zhuǎn)白，耳鳴已不影響正常生活，夜寐改善，不需服用安眠藥可睡7-8小時(shí)。
黃師臨證常用八味活血湯治療頑固性便秘、頑固性胸痛、頑固性頭痛、頑固性耳鳴、頑固性呃逆及中青年女性的雀斑等，表現(xiàn)為氣滯血瘀者。

誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)本案的主證是什么？

20080033  耳鳴、失眠、諸癥煩多案|http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=3113和這案例很相似

除煩湯合小柴胡合guizhifuling wan

充分體現(xiàn)了久病從瘀治療的重要性。

八味除煩合八味活血合八味解郁合苓桂丸加牛膝大黃，一方到底

“黃師臨證常用八味活血湯治療頑固性便秘、頑固性胸痛、頑固性頭痛、頑固性耳鳴、頑固性呃逆及中青年女性的雀斑等，表現(xiàn)為氣滯血瘀者�！�

此案很給人啟發(fā)，閱讀完醫(yī)案心中出現(xiàn)的即是柴桂干姜湯加減成方，不想黃老師第一處方未能如意，讓人沉思，而黃老師劍鋒一轉(zhuǎn)補(bǔ)之不行而攻之，一蹴而就。這或許是中醫(yī)的一種思路吧。再者起手是氣分為主轉(zhuǎn)而為血分，這在仲景既有明示，君不見(jiàn)傷寒論熱入血室之證乎？

八味活血合半夏厚樸湯，一方到底

  

一診 chaihu huangqin banxia  shengjiang gancao dangshen baizhu zhuling fuling zexie fuzi

er zhen chaihu zhike baishaoshao gancao guizhi fuling danpi taoren