黃煌教授臨證病案:20080023高血壓、膽囊息肉、白細(xì)胞減少、頭痛、下肢浮腫、體重增加案

某女，55歲。
形體偏胖，面色白。
患者05年患扁平苔癬，在黃師處療效顯著�，F(xiàn)患膽囊息肉，乳腺小葉增生、高血壓。
2008-05-20來(lái)診：多食后右上腹不適，頭痛頭暈1年。下肢浮腫，乳房脹痛。手上紅疹，7、8、9三個(gè)月較重。高血壓，現(xiàn)服用降壓片。體重不斷增加。大便便秘或溏瀉不調(diào)。左少腹壓痛，腳底皮膚干，有腳氣。近日血液檢查： 白細(xì)胞總數(shù)2.9*109/L。舌暗，納眠可。
處方【1】
2008-06-03來(lái)診：體力增加，下肢浮腫減輕，白細(xì)胞總數(shù)4.7*109/L，頭暈減輕，降壓片從每日1片減少至0.5片。體重下降。月經(jīng)色鮮紅，有紫暗血塊。舌暗。
后面患者又來(lái)診幾次，均在上方基礎(chǔ)上微調(diào)，患者下肢浮腫逐漸減輕，白細(xì)胞穩(wěn)定在4*109/L以上，頭痛頭暈消失，停服降壓片，體重有所下降，腹部不適感消失。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

大柴胡湯合桂枝茯苓丸合澤瀉白術(shù)湯

大柴胡湯合桂枝茯苓丸加淮牛膝。

同意樓上二位用大柴胡湯合桂枝茯苓丸
膽囊息肉，乳腺小葉增生、高血壓、多食后右上腹不適，乳房脹痛提示此人似大柴胡體質(zhì)，可用大柴胡湯；頭痛頭暈、下肢浮腫、手上紅疹，左少腹壓痛，腳底皮膚干，有腳氣提示可使用桂枝茯苓丸。
柴胡15黃芩12姜半夏10枳殼15白芍10赤芍10制大黃6干姜5大棗15桂枝10茯苓20丹皮10桃仁12肉桂5

大柴胡湯合桂枝茯苓丸合僵蠶烏梅

我也同意樓上幾位學(xué)兄的選方.不過(guò)想問(wèn)一下劉師兄:此患者55歲還沒(méi)有絕經(jīng)嗎?

重觀此案，有黃芪防己湯、黃芪茯苓湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散以及五苓散的方證痕跡存在。
首先是黃芪體質(zhì)與柴胡體質(zhì)的辨別，但更要重視主訴和當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)；
再次是桂枝茯苓丸與當(dāng)歸芍藥散方證的鑒別。
選黃芪防己湯合桂枝茯苓丸加淮牛膝。
處方：黃芪30g防己10g桂枝10g茯苓20g桃仁10g丹皮10g赤芍10g淮牛膝30g生姜3片大棗3枚。
血水得暢、血壓自降、諸癥當(dāng)解！

五苓散四逆散合桂枝茯苓丸加淮牛膝

選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

55歲還沒(méi)有絕經(jīng)嗎？

門診記錄該患者年齡是55歲。據(jù)世界衛(wèi)生組織有關(guān)調(diào)查資料表明，歐美婦女平均絕經(jīng)年齡為52歲，亞洲婦女平均絕經(jīng)年齡為49～50歲，而非洲婦女平均為47.7歲。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)：95％左右的女性絕經(jīng)發(fā)生在55歲之前，但55歲以后尚有月經(jīng)者也不乏其人，極個(gè)別的甚至60歲左右才絕經(jīng)。

怎么還不公布答案？

黃師處方，供參考：

柴胡20g  黃芩12g  制半夏12g  枳殼20g  赤白芍各10g  制大黃10g  桂枝12g  茯苓12g  桃仁12g  丹皮12g  干姜5g  紅棗12g  黃連3g 

引“20070003胃十二指腸炎案”黃波于2007-01-22 23:06按語(yǔ)：
關(guān)于黃連要補(bǔ)充說(shuō)明一下。
該處方為首診用方，患者間斷性服藥幾周后復(fù)診胃中不適感減輕，然出現(xiàn)晨起口苦、早醒等后黃師處方加入黃連3克。
黃連主治煩，兼治痞，利。（具體請(qǐng)見(jiàn)《張仲景50味藥證》)
“煩” 是有客觀指征的，具體表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力下降，睡眠質(zhì)量的下降等等。此患者睡眠不佳隱含“煩”意。仲景“痞”指是上腹部的不適，按壓后并非硬滿如石，而相對(duì)較軟，此慢性胃炎伴有幽門螺旋桿菌感染時(shí)多見(jiàn)，故黃師將半夏瀉心湯視為慢性胃炎伴有幽門螺旋桿菌感染者的專方。此患者有腹部不適且近來(lái)為胃炎所苦，此可看作為“痞”證，尚且患者大便不成形，為黃連主治的“煩而痞”、“煩而利”。

請(qǐng)問(wèn)樓主對(duì)該案用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加黃連有何看法？

病人主要痛苦為：多食后右上腹不適，頭痛頭暈。治療右上腹不適相對(duì)容易，治療頭暈頭痛相對(duì)偏難。從整體分析，治療重點(diǎn)應(yīng)該是調(diào)整體質(zhì)，降血壓、降血脂，改善患者全身供血�；颊邽榇蟛窈鷾�體質(zhì)和桂枝茯苓丸體質(zhì)，可以參考樓上zure 的分析。另外扁平苔蘚病史和近期肥胖，也提示可以用大柴胡湯。
此處加黃連，則為合三黃瀉心湯，其可治療“痞證”，治療頭暈頭痛，多用于實(shí)證熱證，但有時(shí)可以直接對(duì)病選方。藥理研究證明其有抑制血小板凝集、抗菌、解熱、鎮(zhèn)靜、降血脂、降血壓、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等功效，可應(yīng)用于高血壓、動(dòng)脈硬化、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等心腦血管疾病，還可應(yīng)用于失眠、精神分裂癥、焦慮證、抑郁癥、老年癡呆癥等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

本處方是著眼整體，根據(jù)黃教授方證三角——“方—病—人”這一有力思維工具，開(kāi)出的較為恰當(dāng)?shù)奶幏健?/div>