我的藥人方人說
黃煌
一、我的體質(zhì)觀的形成
1973年，我開始跟家鄉(xiāng)江蘇省江陰市的名老中醫(yī)葉秉仁學(xué)醫(yī)，其間又向夏奕鈞、邢鸝江等先生問業(yè)。夏、邢兩先生均是蘇南名醫(yī)朱莘農(nóng)先生的弟子。朱莘農(nóng)先生幼承家學(xué)，壯年以擅治
傷寒大癥而享盛名，平生對(duì)《傷寒論》鉆研甚勤，臨床重視驗(yàn)體辨證。他有句名言：“醫(yī)道之難也，難于辨證，辨證之難也，難于驗(yàn)體，體質(zhì)驗(yàn)明矣，陰陽可別，虛實(shí)可分，病癥之或淺或深，在臟在腑，亦可明悉，而后可以施治，此醫(yī)家不易之準(zhǔn)繩也”。其辨體質(zhì)，多從望診和切診入手，尤其是擅長(zhǎng)使用“咽診”與“臍診”。我雖無緣親睹朱莘農(nóng)先生診病的風(fēng)采，但從夏奕鈞、邢鸝江先生的用藥來看，他們非常重視強(qiáng)調(diào)客觀指征，常�；蚰裰币暎虬磯焊共�，或察看咽喉，臨床思忖良久，而當(dāng)機(jī)立斷，說“此人要吃
桂枝！”“此人要吃
黃連！”“此人是桂甘龍牡湯證！”這種以藥—人相應(yīng)、方—人相應(yīng)的思路，對(duì)我的臨床思路的形成影響很大。我曾一遍遍地翻閱蘇南醫(yī)家推崇的清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》，從醫(yī)案中歸納總結(jié)葉天士體質(zhì)辨癥的思想和經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚是零碎的經(jīng)驗(yàn)和想法。
1979年，我考入南京中醫(yī)學(xué)院（
南京中醫(yī)藥大學(xué)的前身)攻讀中醫(yī)各家學(xué)說，有機(jī)會(huì)深入研讀了柯韻伯先生的《傷寒來蘇集》，其以方類證的思路深深吸引了我。其后，又翻閱到日本一貫堂醫(yī)學(xué)的體質(zhì)論，其簡(jiǎn)便易用的思路讓我耳目一新。80年代中后期，我已經(jīng)開始注意到不同體型不同體貌患者在辨證用藥上的不同點(diǎn)，將臨床診療的思路從單純的癥狀辨別以及對(duì)病論治轉(zhuǎn)向辨體質(zhì)論治。
1989年我受中國(guó)政府派遣，赴日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部進(jìn)修，期間我細(xì)細(xì)閱讀了細(xì)野史郎先生的《漢方醫(yī)學(xué)十講》，并有機(jī)會(huì)向細(xì)野診療所的坂口弘先生以及中田敬吾先生學(xué)習(xí)日本漢方，對(duì)日本漢方求實(shí)的思想產(chǎn)生了強(qiáng)烈的共鳴。在細(xì)野診療所每周一次的讀書會(huì)上，為求易記和實(shí)用，我大膽地用藥物名來命名體質(zhì)，由此而形成了“藥人”的概念。回國(guó)以后，我又將此“藥人”概念為基礎(chǔ)，將在日本講學(xué)的講稿整理成書，名《中醫(yī)十大類方》。此時(shí)，我的體質(zhì)論基本形成。以后，在臨床上不斷補(bǔ)充，成為本人臨床處方用藥的基本思路
二、我所認(rèn)識(shí)的“藥人”
所謂“藥人”，就是適合長(zhǎng)期服用某種藥物及其類方的體質(zhì)類型。這種體質(zhì)，服用這種藥及其類方，往往起效快，而且相對(duì)安全。我在《中醫(yī)十大類方》中提出了五種“藥人”，即“桂枝體質(zhì)”“
麻黃體質(zhì)”“
柴胡體質(zhì)”“
黃芪體質(zhì)”“
大黃體質(zhì)”。后來，在臨床上又發(fā)現(xiàn)了“
半夏體質(zhì)”等“藥人”。遵循藥人的經(jīng)驗(yàn)識(shí)別，可以大致了解該體質(zhì)患者可以考慮哪一類方。這些“藥人”，雖然以單味的藥名命名，但就其內(nèi)涵來說，應(yīng)該冠之以“某某類方體質(zhì)”可能更合適。不過，就如《傷寒論》中有“桂枝證”“柴胡證”的提法一樣，這種簡(jiǎn)約的提法，可能更便于記憶。下面，是我在臨床常見的幾種藥人。
“桂枝體質(zhì)”：患者膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤(rùn)而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅(jiān)緊，一般無浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而兩腹直肌拘急。多見于循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、
營(yíng)養(yǎng)不良患者。桂枝體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用桂枝以及
桂枝湯類方的一種患者體質(zhì)類型。代表方為桂枝湯、小建中湯、桂枝加
龍骨牡蠣湯等。這類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為心腎陽氣的不足，或肝胃陰液的不足，易于表虛，易于陽越，易于
氣脫，易于氣陰兩虛。
“柴胡體質(zhì)”：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊，舌苔正�；蚱�。主訴以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響，四肢冷。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。多見于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、膽道疾病患者。柴胡體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用柴胡以及柴胡類方的一種體質(zhì)類型。代表方為
小柴胡湯、
柴胡桂枝湯、
柴胡加龍骨牡蠣湯、
四逆散等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為氣機(jī)的郁滯或逆亂，或外邪郁于半表半里不易透發(fā)，或肝膽胃的氣機(jī)易于逆亂，或氣滯，或血瘀。
“麻黃體質(zhì)”，患者體格粗壯，面色黃暗，皮膚干燥且較粗糙。惡寒喜熱，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛，無汗
發(fā)熱；易于鼻塞、
氣喘；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多。身體沉重，反應(yīng)不敏感。咽喉多不紅，舌體較胖，苔白較厚，脈浮有力。多見于體格壯實(shí)的中青年和體力勞動(dòng)者。呼吸道疾病、骨
關(guān)節(jié)痛、寒冷、疲勞等常是這種體質(zhì)患者患病的主要誘因。麻黃體質(zhì)是適合較大劑量服用麻黃以及安全使用麻黃以及麻黃類方的一種體質(zhì)類型。代表方為
麻黃湯、麻黃
附子細(xì)辛湯、
葛根湯等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為寒氣郁表，或肺氣郁閉，或寒濕滯留經(jīng)絡(luò)之間，或表里俱實(shí)。
“大黃體質(zhì)”：體格健壯，肌肉豐滿，食欲旺盛，但容易腹脹，或大
便秘結(jié)，口唇紅或暗紅，舌苔多厚。皮膚易生瘡痘。血壓偏高，或血脂偏高，或血粘度偏高。精神狀態(tài)飽滿，易煩躁，易激動(dòng)。消化系統(tǒng)疾病、代謝病、感染性疾病等多見這種體質(zhì)。這種患者長(zhǎng)期使用大黃比較有效而且安全。大黃體質(zhì)多見于中老年人。代表方為
大柴胡湯、三黃
瀉心湯、
桃核承氣湯、黃連
上清丸、
防風(fēng)通圣散等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為積滯
傷食，或腑氣不通，或瘀熱于內(nèi)，或積熱上沖，或積熱逆于營(yíng)衛(wèi)之間。
“黃芪體質(zhì)”：其人多面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，都缺乏光澤。浮腫貌，目無精彩。肌肉松軟，腹壁軟弱無力，猶如
棉花枕頭，按之無抵抗感以及痛脹感。平時(shí)易于出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過敏，或鼻塞，或咳喘，或
感冒。易于浮腫，特別是下肢腫，手足易麻木。咽喉多不紅，舌質(zhì)淡胖，舌苔潤(rùn)。這種體質(zhì)的形成，除與遺傳有關(guān)外，尚與缺乏運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良，疾病、衰老等有關(guān)。患有心腦血管疾病、
糖尿病、骨關(guān)節(jié)退行性病變、免疫系統(tǒng)疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多見黃芪體質(zhì)。黃芪體質(zhì)是適用長(zhǎng)期服用黃芪及其類方的體質(zhì)類型。代表方如
黃芪桂枝五物湯、
防己黃芪湯、
黃芪建中湯、
玉屏風(fēng)散等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為肺
脾氣虛，或表氣不固，或氣虛血瘀，或氣虛濕阻，或中虛等。
“半夏體質(zhì)”：營(yíng)養(yǎng)狀況較好，膚色滋潤(rùn)或油膩，或黃暗，或有浮腫貌，但缺乏正常的光澤；形體並不羸瘦，肥胖者居多。主訴較多而怪異，多疑多慮，易于精神緊張，情感豐富而變化起伏大，易于出現(xiàn)惡心感、咽
喉異物感、粘痰等。脈象大多正常，或滑利。舌象多數(shù)正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔粘膩，或舌邊有兩條由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的白線，或有齒痕舌。半夏體質(zhì)是適合與較長(zhǎng)時(shí)間或大量服用半夏及其類方的體質(zhì)類型。代表方為小半夏加
茯苓湯、
溫膽湯、半夏
厚樸湯等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為痰熱內(nèi)壅、痰氣交阻、風(fēng)痰上擾、痰濕內(nèi)阻等
此外，還有見
人參體質(zhì)、
當(dāng)歸體質(zhì)、
芍藥體質(zhì)等。
三、我所認(rèn)識(shí)的“方人”
“方人”，是近年來本人在藥人的基礎(chǔ)上提出的一個(gè)新的概念。2003年來，我在給南京中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)《經(jīng)方應(yīng)用》中，為使大學(xué)生能更快捷地使用經(jīng)方，而將本人應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，特別提出適合使用本方的患者在體型體貌、心理行為特征、發(fā)病趨勢(shì)等方面上的特征，并以此方命名此類患者，簡(jiǎn)稱“方人”。也就是說，所謂“方人”，即對(duì)本方有效而且適合用長(zhǎng)期服用此方的體質(zhì)類型。比如我對(duì)那些服用
溫經(jīng)湯有效，而且長(zhǎng)期服用也比較安全的患者，常常稱之為溫經(jīng)湯體質(zhì)。所以，常常病人一來，大致就曉得該用何方。比起藥人來說，方人更具體，范圍更明確，往往與某些疾病或某類疾病相關(guān)，可以說，方人是體質(zhì)與疾病的結(jié)合體。下面，也是我臨床常見的幾種方人。
“溫經(jīng)湯體質(zhì)”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而無力�？诖礁稍锒患t潤(rùn)，皮膚干枯發(fā)黃發(fā)暗，缺乏光澤，或潮紅，或暗紅，或
黃褐斑。有些患者的
手掌腳掌出現(xiàn)裂口，疼痛或發(fā)熱感。指甲變薄變脆，缺乏光澤。還有的女性可以出現(xiàn)
陰道炎、陰道干枯瘙癢，毛發(fā)出現(xiàn)脫落、干枯、發(fā)黃，易于折斷。許多婦科疾病，特別是卵巢功能性疾病患者多見這種體質(zhì)類型。
“三黃瀉心湯體質(zhì)”：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較好，無明顯虛弱表現(xiàn)，面部暗紅，腹部充實(shí)有力，食欲較好，大便干結(jié)或便秘，多有出血傾向。咽喉多充血，唇色或舌質(zhì)紅或暗紅，脈象滑數(shù)。體檢血壓、血脂、血液粘度、血
尿素氮較高者。目前最多見于
高血壓、動(dòng)脈硬化患者以及出血性疾病。
“炙
甘草湯體質(zhì)”：羸瘦，面色憔悴，皮膚干枯，貧血貌。這種體質(zhì)狀態(tài)，多見于大病以后，或大出血以后，或營(yíng)養(yǎng)不良者，或極度疲勞者，或腫瘤患者經(jīng)過化療以后。患者精神萎靡，有明顯的動(dòng)悸感，并可伴有早搏或心房心室顫動(dòng)等
心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循環(huán)系統(tǒng)疾病，或血液系統(tǒng)疾病等的患者多見這種體質(zhì)類型。目前在臨床上多見于腫瘤患者及老年病患者。
“黃芪桂枝五物湯體質(zhì)”：其人多肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，食欲雖好，但經(jīng)常疲乏，頭暈，氣短，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)更感力不從心，甚至出現(xiàn)胸悶
胸痛，或頭暈眼花。運(yùn)動(dòng)心電圖常提示心肌缺血。面色黃暗，也有見暗紅者，其舌質(zhì)多淡紅。
頭痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多見這種體質(zhì)類型。
“
桂枝茯苓丸體質(zhì)”：患者體質(zhì)比較強(qiáng)壯，面色多紅或暗紅、皮膚干燥或起鱗屑，唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等。腹部大體充實(shí)。臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹更為充實(shí)，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。多有頭痛、便秘、
腹痛腰痛、
心悸等癥狀。婦科病、男性的生殖系統(tǒng)疾病，皮膚病、周圍血管病變以及五官科疾病等的患者多見這種體質(zhì)。
此外，還有如桂枝加龍骨牡蠣湯體質(zhì)、大柴胡湯體質(zhì)、四逆散體質(zhì)、
當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)、
防己黃芪湯體質(zhì)、
防風(fēng)通圣散體質(zhì)等。
四、幾點(diǎn)說明
一、體質(zhì)的確定，是有效并且安全使用中藥的基礎(chǔ)。由于當(dāng)前疾病譜的變化，中醫(yī)的服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者，慢性病的治療原則以調(diào)整體質(zhì)狀態(tài)為主，服用藥物的周期長(zhǎng)，如果不針對(duì)體質(zhì)用藥，常常會(huì)出現(xiàn)許多副作用。所以，“藥人”“方人”的提出，也是有時(shí)代背景的。
二、以上列舉的“藥人”與“方人”，并不能包涵人類體質(zhì)的全部，而僅僅是本人臨床上常見的適合使用某種方藥的體質(zhì)類型。就其人種來說，僅僅限于亞裔黃種人。也就是說，我的藥人方人說，不屬于體質(zhì)人類學(xué)的范疇，而是一種應(yīng)用中藥及其配方的技術(shù)。
三、我所認(rèn)識(shí)的“藥人”與“方人”，應(yīng)該是藥證與方證的延伸，尤其是突出藥證方證中“人”的部分，也就是突出了患者的體型體貌以及發(fā)病趨勢(shì)的特征，從而突出了藥證方證的客觀性和整體性。這樣，可以使人更易于把握方證與藥證，更容易從整體的角度看問題。換句話說，方人藥人的提出，與其說是經(jīng)驗(yàn)的傳授，到不如說是思維方式的強(qiáng)調(diào)。從本人的教學(xué)實(shí)踐看，講方人藥人，可以讓當(dāng)今的中醫(yī)大學(xué)生們的思路發(fā)生很大轉(zhuǎn)變，一方面，讓他們從紛繁的理論中擺脫出來，轉(zhuǎn)向樸實(shí)無華的臨床技術(shù)；還有一方面，讓他們從“對(duì)病用藥”以及“對(duì)癥狀用藥”的思路中解放出來，轉(zhuǎn)向整體的用藥思路。所以，藥人方人說的提出，是一種中醫(yī)臨床思維方式的技術(shù)調(diào)整。
四、重視患者的體質(zhì)特征，是古典中醫(yī)學(xué)的基本思想。在《傷寒論》《金匱要略》兩本書中，有許多有關(guān)患者的體貌體態(tài)特征及疾病的易趨性的記載。如尊榮人、失精家、亡血家、支飲家、中寒家、濕家、喘家、嘔家、冒家、淋家、黃家、瘡家、衄家、汗家、盛人、強(qiáng)人、瘦人等。這些病人的個(gè)體特征，為張仲景的處方用藥提供了十分重要的參照及依據(jù)。本人的“藥人”與“方人”，很多都能從張仲景所說的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黃芪體質(zhì)與尊榮人相似，桂枝體質(zhì)與失精家相似，麻黃體質(zhì)與濕家相似。
