槐杏醫(yī)話(七十五)
桂枝、
桂枝湯之我見
2013-04-07 13:49 編輯
www.med126.com刪除
太陽中風(fēng),陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕
發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。(12)
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯。(42)
太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),故使汗出,欲救邪風(fēng)者,宜桂枝湯。(95)
原文12條言陽浮而陰弱,愚意是指脈象。難經(jīng)有言:中風(fēng)之脈,陽浮而滑,陰濡而弱。陽浮而陰弱,即是太陽中風(fēng)之脈象。原文42條言脈浮弱,即言陽浮而陰弱。而非脈浮且弱。陽何以。筷幒我匀酰慨(dāng)未得病時衛(wèi)陽本弱,勉與營陰相隨守。(與本弱之衛(wèi)陽相配之營陰,亦當(dāng)為弱。所以言易得桂枝湯證者在未病時素體體質(zhì)應(yīng)該是相對較弱的,其陰陽之平衡處于陰陽皆不足狀態(tài)下達(dá)成的。很多體弱多病者未病時的大多處于這種狀態(tài)。陰陽平衡,可以在不同層次達(dá)成,另文闡述)。稍有陽邪之風(fēng)侵?jǐn)_,便脫離本位而使?fàn)I陰失守。陽勝則熱,但此偏盛之陽更多的成分是邪氣之陽,風(fēng)為陽邪,且輕揚(yáng)上浮,同氣相求,與本弱之衛(wèi)陽相合,導(dǎo)致虛性衛(wèi)強(qiáng)。原文95條言榮弱衛(wèi)強(qiáng),仲景本意是桂枝以衛(wèi)弱得之,而既得之而衛(wèi)似強(qiáng),以風(fēng)邪之陽并而為強(qiáng),既矛盾又不難理解。若是真性衛(wèi)強(qiáng),則不當(dāng)汗出,陽強(qiáng)乃密,得守營陰不泄何來營弱?寒為陰邪,風(fēng)寒襲表,寒邪為主,風(fēng)乃兼夾,所以病理反應(yīng)亦以寒性為主兼有風(fēng)性。衛(wèi)陽素強(qiáng)者,得之
麻黃湯證機(jī)會大。衛(wèi)陽素弱者,恐得之麻黃
附子細(xì)辛湯證者機(jī)會多。概因衛(wèi)陽本與全身陽氣不足有關(guān)。所以,若已得桂枝湯證者,其衛(wèi)陽必素本弱。而其所受邪氣必是風(fēng)邪或風(fēng)邪為主,名為太陽中風(fēng)。
又果真得桂枝湯者之陽強(qiáng)乃真性衛(wèi)強(qiáng),何以需用辛溫法解?若因陽強(qiáng)而郁,必當(dāng)熱者寒之,辛以散之,辛涼辛寒解為妥帖。無寒何以用辛溫?概因衛(wèi)陽之本本不足,不足且受風(fēng)邪侵?jǐn)_而郁,治以辛溫,以辛散之,以溫助之。桂枝湯法,乃辛溫之法,恐無人有疑義。桂枝辛溫之性,且溫且通。溫以補(bǔ)衛(wèi)陽之不足,辛以散不足邪擾之郁。服桂枝湯解后,衛(wèi)陽得補(bǔ)而能歸本位,隨守營陰,微微汗出而能并邪陽外出,營陰因
自汗出而弱亦得
芍藥為補(bǔ),營衛(wèi)俱得補(bǔ)益,既得外邪之解,亦得陰陽平衡層次之提升。言桂枝湯有補(bǔ)益作用,決非虛言。比若小建中湯,乃桂枝湯中倍加芍藥,再加
飴糖,則建中之補(bǔ)益,首先當(dāng)無疑,其次此補(bǔ)益概因芍藥和飴糖之入便可輕易相得?必當(dāng)首先歸功于桂枝湯本有調(diào)和營衛(wèi)提升陰陽平衡層次的作用基礎(chǔ)。但此種補(bǔ)益作用必須在可以使用桂枝湯或以桂枝湯為主治療的情況下才能體現(xiàn),而不是任何不分前提不需要條件的補(bǔ)益需要,都可以用桂枝湯?梢哉f桂枝湯有補(bǔ)益作用或補(bǔ)益作用的基礎(chǔ),但不能說只要需要補(bǔ)益就可以用桂枝湯。所以正解桂枝湯功效但言解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),不欲為人誤解。是桂枝本為解肌,而結(jié)果還具有一定補(bǔ)益作用的基礎(chǔ)。尤其適合具有桂枝體質(zhì)者。
傷寒論中用桂枝,都有局部陽郁不通的癥狀,包括上逆上沖亦是一種郁的體現(xiàn)。此點在本人有關(guān)醫(yī)話中已有論述。郁,可以使局部陽氣聚集,使陽氣相對過多,是一種虛性陽強(qiáng)。而且使用桂枝的情況是總體陰陽的量度基本上對等的,但是一種不調(diào)和的對等,總體的本質(zhì)上仍是不平衡,所以人生病。即整體雖無明顯的陰陽偏盛,卻因邪氣所致,或自身原因所致,由于局部陽郁導(dǎo)致局部的陽強(qiáng)陰弱而表現(xiàn)出具有特征性的一系列癥狀。反之,整體有明顯的陰陽偏盛,則桂枝之用,必當(dāng)慎之又慎。若有整體陽虛,整體陰虛,或不可用,或不能獨擅其功。此情況來看,桂枝誠非溫陽助陽藥。反從溫散郁陽(相對過多,不與營陰隨守的邪陽,其中或以邪氣所致居多,而病位本身正陽無多)的角度看是損陽藥。設(shè)陰陽本調(diào)和之人,可否服用桂枝湯?從上分析可知,桂枝不損正陽亦不補(bǔ)正陽(整體陽有余整體陽不足),但補(bǔ)局部陽之不足,損局部邪陽郁陽之有余,調(diào)和陰陽以使整體陰陽回復(fù)未病時的平衡,且有使陰陽弱平衡者提升平衡層次的作用基礎(chǔ)(常使體弱多病者營衛(wèi)調(diào)和陰陽平衡的時間增多,不平衡的時間減少,則少病體必強(qiáng)。比如常自汗易中風(fēng)邪者通過桂枝湯調(diào)理自汗少了,則風(fēng)邪侵襲的機(jī)會自然少了,少生病了,體質(zhì)自然有增強(qiáng)。我的病人中有此類病人,常自汗,易
感冒,長期依賴掛水,仍反復(fù)感冒。聽從建議每次感冒用中藥治療,二年三年后感冒機(jī)率基本同于常人,體質(zhì)明顯改善。當(dāng)然此作用也不能說只桂枝湯獨有,但可說桂枝湯明顯,本人用升陽
益胃湯治反復(fù)遷延虛人外感,常去羌
獨活等加桂枝,效果確切。不能不說也有桂枝之功)。桂枝損邪陽不損正陽,桂枝補(bǔ)局部之陽不補(bǔ)整體之陽。局部陽虛陽郁,桂枝最宜,兼有整體陽虛,必加附子之類。若言桂枝損正陽,豈非熱者熱之,焉有桂枝下咽,陽盛則斃之類?至少病溫?zé)嵴撸鹬σ松,若其果真損陽,溫?zé)岵∮弥,何須慎之,大可放膽用之?桂枝之性,已非辛溫可通,當(dāng)以辛涼辛寒為是,方得熱者寒之之正解。桂枝散邪陽不損正陽,而能補(bǔ)局部之陽,補(bǔ)正陽力有不逮,方合其辛溫之性。桂枝湯
桂枝加附子湯桂枝加
葛根湯
五苓散苓桂桂劑
腎氣丸等,皆陽虛陽郁有定處,兼全身陽虛者加用附子。而且有全身陽虛要去桂枝加附子干
姜等(導(dǎo)致局部陽虛陽郁的主要原因可能是整體陽虛陽郁造成的,所以有不能用桂枝而必用附子
干姜之類者,有既用桂枝又必加附子干姜之類者,隨證機(jī)變)。
難經(jīng)言:傷寒有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者,何也?然:陽虛陰盛,汗出而愈,下之即死;陽盛陰虛,汗出而死,下之而愈。
此以汗下之重要性來分看,凡傷寒類以汗為要,溫病(傷溫)類以下為要。亦知病原病機(jī)一以寒(風(fēng)濕)邪為主,一以溫(火暑燥,可兼濕)邪為主。亦知治則治法一以溫解為主,一以寒解為主。此寒者熱之,熱者寒之之本則,未可違之。太陽中風(fēng)以桂枝湯汗法為解,當(dāng)屬以溫解,寒者熱之。絕非寒者寒之。此意桂枝即使無大助正陽之功,亦無損正陽之過,更不違治則之根本。
又桂枝解肌發(fā)表之外,尚有溫經(jīng)通脈化氣行水之功。從解肌可得損陽之解釋,則從溫經(jīng)通脈化氣行水可得損陽之解釋否?桂枝非單一成分,且就算某一成分,也可能其作用是雙向的。不能只從桂枝在桂枝湯所用,得見其損陽,而推知其在其他方劑中和不同藥物配伍時之功效亦定為損陽。言桂枝解肌即是損陽,于理可通,也當(dāng)確知所損之陽乃邪陽郁陽而非正陽。并以此概言桂枝損陽,實更為不妥。與不同持論者商榷。
此粗淺理解以呈桂枝桂枝湯理解之管見,希同道批評和指正,在下洗耳以備,望不吝賜教。附:有關(guān)桂枝、桂枝湯簡要的傳統(tǒng)認(rèn)識和現(xiàn)代藥理研究,僅供參考。
桂枝 味辛、甘,性溫。歸心、肺、膀胱經(jīng)。功效:發(fā)汗解肌,溫經(jīng)通脈,化氣行水。
桂枝湯 主治 (太陽中風(fēng)表虛證)證見發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈浮緩等。治法、功效:解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)。
1 體溫調(diào)節(jié)作用 桂枝水煎劑對多種致熱模型具有解熱降溫作用。對靜脈注射安痛定造成的體溫低下模型有顯著的體溫回升作用。表明桂枝對體溫具有雙向調(diào)節(jié)作用。
2 桂枝尚有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗驚厥抗過敏抗氧化、抗病毒抗真菌等作用,并且對心血管血液系統(tǒng)的作用比較明顯。其中如改善心功能,增加心肌攝氧量等對心缺血、再灌注損傷模型的心臟有明顯的保護(hù)作用。對浸凍所致寒凝血瘀模型的肛溫及耳廓微循環(huán)的血流速度有較快的恢復(fù)作用,桂枝能明顯增加冠脈流量,改善冠脈循環(huán)。桂枝對中樞和外周都有血管擴(kuò)張作用,抗凝血作用,能增加血液循環(huán)。
3 對
多發(fā)性肌炎模型的治療作用 能明顯提高其活動能力和進(jìn)食量,且病理改善明顯好轉(zhuǎn)。
4桂枝有一定的利尿作用。桂枝能促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動,增強(qiáng)消化機(jī)能。尚有利膽成分。
5 桂枝湯可阻斷多種內(nèi)生致熱原的作用,又有多種途徑拮抗降溫的作用,具有雙向調(diào)節(jié)作用。既能抑制安痛定所致的汗腺分泌亢進(jìn),也能拮抗
阿托品引起的汗腺分泌減少。有抗炎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。能明顯增加心肌血流量。
6桂枝湯療效體現(xiàn)配伍整體大于單味疊加,且全方減去任何一味都會減弱整體療效,且合煎效果優(yōu)于分別煎煮后混合。
選錄自:現(xiàn)代中藥藥理與臨床 王本祥 天津科技翻譯出版社 中成藥臨床新用 康廣勝等 人民衛(wèi)生出版社 有關(guān)桂枝桂枝湯條目。字句有增損,可參閱原文