學習劉渡舟應(yīng)用
柴胡桂枝干
姜湯的方證相對思想
（遼寧省錦州市古塔區(qū)中醫(yī)院中西門診部南京路3段106號 121000)張雷
柴胡桂枝
干姜湯見于《
傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之�！痹摲綒v代均被認為是治療少陽兼水飲的方劑。是由柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，
栝樓根四兩，
黃芩三兩，
牡蠣(熬)三兩，
甘草(炙)二兩。本方是小柴胡去
半夏加栝樓湯的變劑，即去
人參、
大棗、半夏、
生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食
積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝樓根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復津液。原有人參補中、大棗致壅滿均非微結(jié)所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者�！夺t(yī)宗金鑒》認為：“少陽表里未解，故以柴胡、
桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制干姜不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。”柯韻伯認為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加
茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。”認為本方是由
小柴胡湯變化而來，諸家看法是一致的�！夺t(yī)宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是為散胸脅之滿結(jié)，注意到了寒飲在下是滿結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，提示后人，小柴胡湯重在和解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。
郝萬山講經(jīng)方故事時云：“劉渡舟老師在世的時候，有時候半天能看六七十個病人，老師怎么看啊，他經(jīng)驗多了，實際上不怎么辨病，也不怎么辨證，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗的積累。他有三個學生給他抄方，這兒一個學生擺著一個凳子，一個病人來了，說大夫我乙肝，大三陽。老師說，你口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，那么肝區(qū)痛嗎？有時候痛，有時候不痛。老師說柴胡桂枝干姜湯，這個學生就給他開柴胡桂枝干姜湯。為什么？因為柴胡桂枝干姜湯，它的適應(yīng)證是肝膽有熱，
脾陽虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，這不是脾陽不足嗎，然后再抓個肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個學生就在那兒開方了。你看，幾句對話用得了一分鐘嗎？這個病人就說了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史了，伸出舌頭來看看，舌上很干。你口干嗎，口干；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來，這不有肝郁嗎，好，柴胡桂枝干姜湯，第二個學生也給開柴胡桂枝干姜湯，因為他有三個主證呀。
好，這個病人一看，中間這個病人看完了，馬上說，大夫，我
糖尿病，口渴嗎？渴。大便怎么樣？稍吃點涼的就拉肚子，唉，陴陽虛，這個癥狀又有了，心情怎么樣？不高興，說糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個藥進棺材了，我怎么能高興起來。好，柴胡桂枝干姜湯。為什么？三個主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒，所以老師有時候就是這樣對著癥狀，或者有時候就對著病機這么用方，療效好，看病也快。”
劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經(jīng)驗�，F(xiàn)就劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
柴胡桂枝干姜湯是由柴胡24克桂枝9克 干姜9克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙) 。用法以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復服汗出便愈。具有和解散寒，生津斂陰的功效。用于小便不利，渴而不嘔，心煩等癥。
主要用于傷寒少陽證，往來寒熱，寒重熱輕，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，心煩；牡瘧寒多熱少，或但寒不熱。
l 論病機 主張
膽熱脾寒
劉渡舟教授認為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡
桂枝湯證，
少陽兼里實的
大柴胡湯、柴胡加
芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的
柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之�！�
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從
北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機轉(zhuǎn)”，劉老問何謂“陰證機轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“
發(fā)熱”意義相同。
2 抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或
脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證，當然應(yīng)該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽，以口苦為準。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬�！蓖怀隽讼吕麨橹�。所以劉渡舟教授認為，陽明主闔，其大
便秘結(jié)為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮
太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對于便溏之證，理解地極其靈活，或為
腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學者應(yīng)以病機為準，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學好中醫(yī)。
3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：“余在臨床上用本方治療
慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、
泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍�！�
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。據(jù)郝萬山講述劉渡舟老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯經(jīng)驗，臨床我以口渴、便溏、肝氣不舒（肝區(qū)不適、脅痛、情緒不佳)為辯證要點，尤其對
慢性膽囊炎頗有心得。
