中西匯通:010 右上肺炎與左下肺結(jié)核

主訴：咳嗽、咳痰、咯血7天，發(fā)熱1天。
診斷：右上肺炎。

患者，男，19歲，學(xué)生。
因咳嗽、咳痰、咯血7天，發(fā)熱1天入院。
患者于入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，并伴咯血，量不多，與痰液混合，每日約10~15ml，同時(shí)有右側(cè)胸痛，為持續(xù)性鈍痛，無放散，入院前1天開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9，以下午為著，無寒戰(zhàn)，無尿頻尿急尿痛，無皮膚淤血點(diǎn)，無腹痛腹瀉，伴有四肢酸軟、乏力，無盜汗及體重減輕。
既往體健，無結(jié)核等傳染病接觸史。
個(gè)人史：無煙酒嗜好。

體格檢查
T? 38.2℃??? P 90bpm?? R 20bpm?? BP120/80mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官正常；頸軟，氣管居中，甲狀腺不大；胸廓無畸形，未見肋間隙增寬與變窄，未見胸壁靜脈曲張；雙肺呼吸活動(dòng)度一致，觸覺語顫正常，雙肺叩清音，右肺呼吸音減弱，右中下部可聞及濕羅音，左肺呼吸音正常；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR 90次/分，律齊，未聞及雜音；腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，無移動(dòng)性濁音；脊柱四肢正常，無雙下肢浮腫。

輔助檢查
血常規(guī)：WBC 9.05*10(9)/L? L 16.7%? Gran 72.7%? Hb 129g/L?
血沉：73mm/h。
尿常規(guī)：（—)。
胸片：右肺上葉前段大片狀陰影，病灶下界為水平裂，可見梭形影與之重疊，兩肺上葉斑點(diǎn)狀陰影。
痰找結(jié)核桿菌3次陰性。PPD試驗(yàn)：72小時(shí)結(jié)果：紅暈，30cm×37cm，有硬結(jié)。
BUN 8.6mg/dl，SCr? 0.9mg/dl

治療經(jīng)過：
給予羥氨芐青霉素+舒巴坦及左旋氧氟沙星抗感染治療1周后，體溫降至正常；體檢：右側(cè)呼吸音正常，濕羅音消失；復(fù)查胸片，右上肺陰影基本吸收，血沉降至20mm/h。

主訴：發(fā)熱1月余，伴咳嗽、咳痰半個(gè)月
診斷：左下繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)，初治(空洞)

患者，女性，38歲，工人。
因“發(fā)熱1月余，伴咳嗽、咳痰半個(gè)月”，于1997年7月4日人院。
入院前1個(gè)月勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39．3℃，午后為著，伴有盜汗，全身無力，無咳嗽、咯血。在外院予以“青霉素”每日800萬單位靜脈注射3天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。仍發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～39℃，伴有咳嗽、咳少量白色粘痰，乏力，盜汗，納差，無咯血、胸痛及消瘦。在外院拍胸片顯示“左肺下葉背段空洞”，診斷為“肺膿腫”，予以“頭孢呋肟”每日5克靜脈注射1周，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院。
既往史：既往體健。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等接觸史及患病史，無慢性咳嗽、咳痰、喘息病史。
個(gè)人史：無煙酒嗜好。
家族史：父母體健，姐妹亦體健，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：
體溫39．1℃，呼吸26次／分，脈搏120次／分，血壓120／60mmHg
神志清楚，營養(yǎng)中等，急性病容，皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，左側(cè)背部觸覺語顫增強(qiáng)，左側(cè)背部叩診濁音，右側(cè)叩診清音，左側(cè)背部可聞及管狀呼吸音及少量濕性羅音，右側(cè)呼吸音清，未聞及干濕羅音。叩診心臟濁音界不大，心率120次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。腹部觸診軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音3～5次／分。脊柱生理彎曲存在，雙下肢無水腫，未見杵狀指(趾)。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：
血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9．79×10(9)／L，中性粒細(xì)胞分類91．1％，淋巴細(xì)胞分類4．1％，血紅蛋白121g／L，血小板225×10(9)／L。
血沉：62mm／h。
胸片：左肺下葉背段片狀陰影，可見直徑約4cm大小空洞影，洞壁欠光滑，左肋膈角稍鈍。
胸部CT：左肺下葉背段可見片狀肺實(shí)變影，其遠(yuǎn)端可見4cm大小的空洞影，洞壁欠光滑，其內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)，未見鈣化，左肺下葉背段實(shí)變影內(nèi)可見支氣管氣像，左側(cè)胸腔內(nèi)可見液體密度影，左肺門區(qū)可見兩個(gè)增大的淋巴結(jié)。
三次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。三次痰中未見瘤細(xì)胞。痰涂片抗酸桿菌陽性。

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