中西匯通:009金黃色葡萄球菌感染

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主訴：發(fā)熱伴左側(cè)胸痛1周
診斷：金黃色葡萄球菌敗血癥，金黃色葡萄球菌肺炎，多發(fā)性肺膿腫，中毒性肝炎，中毒性心肌炎

患者，男，30歲，無業(yè)，因發(fā)熱伴左側(cè)胸痛1周入院。
患者于入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為40℃，以午后為著，伴寒戰(zhàn)，胸痛，以左側(cè)為主，咳嗽及吸氣時加重，輕咳，少量黃痰，無異味，無咯血，無憋氣和呼吸困難，皮膚黏膜可見多個出血點(diǎn)，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，于急診靜點(diǎn)“青霉素”抗炎治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，以“發(fā)熱原因待查”收入院，自發(fā)病以來，精神、食欲差，二便尚可。既往史：體健。個人史：無傳染病接觸史，不飲酒，吸煙史8年，每日10余支，有吸毒史2年，為靜脈注射。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：
體溫(T)38．4℃，脈搏(P)86次／分，呼吸(R)26次／分，血壓(BP)90／60mmHg
神清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作；皮膚黏膜可見多個出血點(diǎn)，未見蒼白、黃染，未見淤血、淤斑，未見肝掌、蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官正常；胸廓對稱，未見胸壁靜脈曲張；雙肺呼吸運(yùn)動正常，雙側(cè)觸覺語顫正常，雙肺叩清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干鳴音，左下肺少量濕噦音；心前區(qū)無隆起，心界不大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，肝腎區(qū)無叩擊痛；脊柱四肢正常，無雙下肢浮腫，無杵狀指(趾)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，未引出病理征。

輔助檢查：
血常規(guī)：白細(xì)胞15．9×10(9)／L，N 78％，L 15％，Hb 120g／L，
尿、便常規(guī)正常；
PPD試驗(yàn)(—)；
生化檢查：總蛋白5．8g／L，白蛋白2．1g／L，球蛋白3．7g／L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54IU／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶154IU／L，肌酸激酶721 IU／L，肌酸激酶同功酶69IU／L，乳酸脫氫酶544IU／L，a-羥丁酸脫氫酶485IU／L，總膽紅素5．4mg／dl，直接膽紅素2．0mg／dl，間接膽紅素3．4mg／dl，尿素氮15．0mg／dl，肌酐0．7mg／dl；
血沉19mm／h；
嗜異凝集試驗(yàn)陰性；
酸溶血試驗(yàn)及抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；
IgG 1220IU／dl，IgA 326IU／dl，IgM 265IU／dl，IgD 100IU／ml，IgE 279．8IU／ml；
胸片：兩肺多葉、多段散在大小不等的氣囊，部分可見氣液平面，兩肺紋理粗亂，雙下肺野可見團(tuán)片樣炎性陰影，心臟未見增大，雙膈面光滑，左側(cè)后肋膈角變鈍；
胸部CT：兩肺野內(nèi)散在大小不等、形態(tài)不整小團(tuán)片狀影，病變呈多型性，其密度不高，縱隔窗與肺窗相比，病灶數(shù)量明顯減少，縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)較清，主肺動脈窗、氣管前、腔靜脈后可見腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)胸腔可見新月形水樣低密度影；
腹部B超：肝膽脾腎胰未見異常；
心臟彩超：三尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全(輕至中度)；
血?dú)夥治觯簆H 7．338，PC02 47．0mmHg，P02 71．5mmHg，HC03 24.6mmol／L；
血培養(yǎng)(3次)：金黃色葡萄球菌。

治療經(jīng)過：入院后予以頭孢呋辛1．5g，每日兩次靜點(diǎn)，兩天后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果改用萬古霉素(穩(wěn)可信)0．5g靜點(diǎn)，每6小時一次，療程為22天，并給予肝泰樂、維生素C等保肝治療，患者體溫于入院后第21天漸降至正常，心肌酶及肝酶指標(biāo)均降至正常，胸片較前好轉(zhuǎn)，于入院后第26天出院。

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史載祥教授治療MRSA感染致發(fā)熱驗(yàn)案1例

患者張某，女，77歲，因視力下降4年，鼻塞2年，頭痛、右側(cè)眼瞼疼痛1年，于4月13日收住神經(jīng)外科。

體格檢查
神志清楚，第1、2、5、6、7、8顱神經(jīng)受損，雙眼視野缺損，左側(cè)神經(jīng)性耳聾，左眼外展受損，右側(cè)視力下降。

輔助檢查
頭顱CT及MRI示：斜坡區(qū)脊索瘤。
于4月22日在全麻下行左側(cè)上頜骨翻轉(zhuǎn)入路斜坡區(qū)脊索瘤切除術(shù)。于術(shù)后第5天，即4月27日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃以上。
5月8日痰培養(yǎng)：MRSA，對萬古霉素敏感；5月21日咽拭子培養(yǎng)MRSA；5月30日鼻腔分泌物培養(yǎng)：MRSA。5月8日血常規(guī)：WBC   4．58×10(9)/L  N 77．1％，L15．3％，HCT26．8％，Hb94g／L。

西藥治療，多次更換抗生素，如頭孢曲松鈉(羅氏芬)、氟康唑(大扶康)等，效果不佳。于5月26日耳鼻喉科會診時發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻孔創(chuàng)面有少許膿腔，始行鼻腔沖洗，3～4次／d。5月25日始用穩(wěn)可信(萬古霉素)0．5g，3次／d，至6月2日停用。體溫不退。

6月2日請史載祥教授會診。
發(fā)熱1個月余，體溫38℃以上，汗出，惡寒，頭暈，上腹不適，苔黃膩，脈弦。予大柴胡湯加減。
處方：柴胡15 g，黃芩15g，枳實(shí)12g，半夏10g，白芍12g，大棗10g，生姜10g，生大黃6g，黃連6 g，全瓜萎15g。
藥后第3天，即6月4日起體溫降到37℃以下，癥狀明顯改善。此后體溫一直維持在正常范圍。
6月10日復(fù)診。
處方：柴胡10 g，生黃芪10 g，山萸肉10g，升麻10g，知母12g，桔梗6 g，石膏30g，懷牛膝6g，生地10g，天冬10g，麥冬10g。
用以鞏固療效。
于6月2日同時應(yīng)用甲硝唑(滅滴靈)250mL靜脈點(diǎn)滴，2次／d；大蒜素90mg加入5％葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴，1次／d。
至6月15日停藥，病愈出院。

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耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴(yán)重型肺膿瘍

海某，女，十九歲，昆明人，因病住昆明某醫(yī)院。1959年1月3日邀余會診。
患者行剖腹產(chǎn)失血過多，經(jīng)輸血搶救后，突然高熱40℃以上。經(jīng)用青霉素、鏈霉素等治療，數(shù)日后體溫降低，但一般情況反見惡化，神識昏憒，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，白細(xì)胞高達(dá)二萬以上。因病情危重，不敢搬動，故未做x線檢查。當(dāng)時西醫(yī)未做出明確診斷，繼續(xù)以大量廣譜抗菌素治療，并配合輸液及吸入氧氣，均未效。延某醫(yī)則投以麻杏石甘湯一劑，病情更趨險峻，西醫(yī)會診亦提不出有效方案，乃延余診視。
患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌質(zhì)青烏，鼻翼撲撲煽動，呼吸忽起忽落，似潮水往復(fù)，十指連甲青烏，脈弦硬而緊，按之無力而空。主以四逆湯加肉桂。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末，泡水兌入) 甘草20克
因附片需要先煨三、四小時，方能煨透無毒，故讓患者先服上肉桂泡水，以強(qiáng)心急救之。并預(yù)告病家，服此方后可能有嘔吐反應(yīng)，如嘔吐之后喉間痰聲不響，氣不喘促，舌質(zhì)色較轉(zhuǎn)紅，尚有一線生機(jī)可以挽回。若不如此，則為難治，請注意為幸!

復(fù)診。昨日服上方后果如余言，嘔吐涎痰后已見轉(zhuǎn)機(jī)，神識較前清醒，嗜臥無神，已能緩慢回答詢問，可以吃流汁，舌尖已見淡紅色，舌苔白滑厚膩，口唇青紫較退，兩頰紫紅，鼻翼不再煽動，呼吸仍有困難，但已不再起伏如潮，開始咳嗽，咯大量膿痰，詠仍弦滑而緊，按之而空。衰脫危候大為減輕，仍以扶陽溫化主之。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末，池水兌入) 半夏1 0克  茯苓20克  甘草8克

三診。神智清醒，語音清楚，面頰微轉(zhuǎn)潤紅，指甲唇舌青紫已退十之八、九，鼻頭，目眶微青，午后潮熱，喘咳氣短，咯大量膿痰，惟喉間時有痰阻，脈弦滑，病情已有轉(zhuǎn)危為安之象，再以上方加減主之。
附片200克 干姜100克  茯苓30克 上肉桂10克(研末，泡水兌入) 公丁香5克 法夏10克 橘紅10克 甘草8克  細(xì)辛5克

四診。面頰微紅潤，口唇、舌質(zhì)青紫已退，呼吸漸趨平穩(wěn)，午后潮熱已退，咳嗽、咯膿痰稍減少，胃氣已開，能進(jìn)食，人事言語已近常態(tài)。大便溏瀉，系病除之兆。夜臥多夢，此系陽不勝陰，邪陰擾亂，神馳不寧所致。脈轉(zhuǎn)和緩。大病已初退，惟坎陽尚虛，寒溫邪陰未凈，再以扶陽溫化主之。連服三、四劑可望康復(fù)。
此時患者情況好轉(zhuǎn)，可以搬動，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)雙肺有多個大小不等的圓形空洞，內(nèi)容物已大半排空。血液細(xì)菌培養(yǎng)報告，檢出耐藥性金黃色葡萄球菌。醫(yī)院西醫(yī)最后診斷為“耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴(yán)重型肺膿瘍”。擬方。
附片150克 干姜50克廣陳皮8克  杏仁8克(搗) 炙麻茸8克
連服四劑，一周后診視，患者喜笑言談自如，精神、飲食業(yè)已恢復(fù)，病狀若失，至此痊愈。

《吳佩衡醫(yī)案》