| 1 太陽病案 鄭某,男,50歲,1995年9月20日初診。慢性腰腿痛10年,時發(fā)時愈。近年來癥狀加劇,下腰部墜痛,臀部酸痛不適,以左側(cè)為甚,行走時呈間歇性跛行。經(jīng)Ｘ線拍片、ＣＴ檢查,確診為,“Ｌ4～5椎間盤中央型突出”,“退行性腰椎管狹窄癥”�？淘\:形體消瘦,膚色蒼白,腰腿隱痛麻木,不能直立,腰部前屈與后伸受限。下腰部及臀骶部壓痛。時覺畏風、發(fā)熱(體溫正常)、自汗、頭眩、納呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黃短、下肢稍有浮腫,舌淡紅,苔薄白水滑,脈沉緩無力。腹診:腹壁淺薄,腹肌扁平拘緊,臍部悸動應手,少腹脹滿。此案屬太陽經(jīng)腑合病。營衛(wèi)失調(diào),風寒濕痹凝阻太陽經(jīng)脈,水飲停滯太陽之腑。先予桂枝新加湯與五苓散合方加味,以和營衛(wèi)、利水濕、祛風寒為治。處方:桂枝、黨參各15ｇ,白芍藥30ｇ,大棗5枚,炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各10ｇ,炙甘草,砂仁(沖)各5ｇ,生姜5片。3劑。服藥后,小便量增多,惡風發(fā)熱稍減,納增。但腰腿痛無明顯改變。針對主癥,加強祛寒溫陽之力。上方加附片10ｇ,再投5劑。服上方后,腰腿痛減輕,但腰部前屈后伸尚不利。上法已經(jīng)中的,守方5劑,并在腰骶部壓痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助氣血暢通。按上方進退加減治療3周,臨床癥狀基本消失。腹肌緊張感減輕,但稍長時間的運動,腰腿尚感疲乏。囑患者每天用艾條自灸腰俞、環(huán)跳、關元等穴位,使之徐徐溫養(yǎng)陽氣,促使機能的康復。堅持治療月余而痊愈。越4年,腰腿痛沒有復發(fā),只是繁重勞動后,腰腿偶感不適�！ � 按:《傷寒論》就是疾病總論[1],其診病方法是六經(jīng)辨證�？虑僭�:“豈知仲景約法,能合百病,兼賅于六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外,只有在六經(jīng)上求根本,不在諸病名目上尋枝葉�！盵2]治療腰椎間盤突出癥也不例外�！秱摗分委燂L濕寒痹以太陽最詳。蓋太陽為一身之藩籬,風寒濕邪襲人,太陽首當其沖,或循經(jīng)入腑,或由表及里,引起整體反應。此患者消瘦、膚色蒼白、時覺畏風、發(fā)熱、自汗,屬“桂枝湯證”;腹肌扁平拘緊,是桂枝加芍藥湯的腹證[3]。腰腿疼痛多年而氣營兩傷,雖有惡風、發(fā)熱、汗出之太陽中風表現(xiàn),但脈沉緩無力,與論中太陽病篇的“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之”相合。臍部悸動應手、少腹脹滿、小便不利、下肢浮腫、苔白水滑,是太陽經(jīng)病不解,寒濕循經(jīng)入腑而成太陽蓄水五苓散證。由于太陽經(jīng)腑有合病之勢,故先予以桂枝新加湯合五苓散,調(diào)和營衛(wèi)、通陽利水為治。先行“通陽不在溫,而在利小便”之法,待病勢趨緩再以溫灸法徐徐溫養(yǎng)陽氣以善后。 2 少陽太陽合病案 李某,男,35歲。1992年8月16日初診。2年前在工地勞動時挫傷腰部,引起腰腿麻痛�？淘\:瘦長身軀,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘攣,難以轉(zhuǎn)側(cè),憎寒煩熱,口苦咽干,惡心干嘔,小便短澀不暢。舌淡紅,苔厚黃膩水滑,脈沉弦。檢查:腰部發(fā)現(xiàn)脊柱向左側(cè)彎,Ｌ5棘突向右偏歪,Ｌ4～5、Ｓ1棘突周圍壓痛,左骶髖關節(jié)壓痛并觸及索狀物,左腿抬高試驗強陽性;Ｘ線攝片顯示,Ｌ5～Ｓ1間隙變窄,已形成骨橋。診為左骶髖關節(jié)錯位引起的腰椎間盤突出。此為風寒濕駐留太陽,由表及里,傷及少陽,致兩經(jīng)合病,法宜解肌散風、和解少陽、祛寒除濕,予以柴胡桂枝湯與腎著湯合方加味:柴胡、黃芩、桂枝、白芍藥、黨參、干姜、半夏、白術(shù)、茯苓各10ｇ,甘草5ｇ,生姜5片,大棗5枚。劑。并針刺左側(cè)環(huán)跳一穴。3劑后,諸癥始緩,5劑藥盡,腰部冷痛與左腿麻木都明顯減輕。藥已中的,守方繼進5劑,并給予針刺、按摩。3診后,諸癥均緩,加細辛3ｇ,以加強散寒溫經(jīng)之效。數(shù)法并用,諸癥漸失,1個月后恢復如初。2000年偶然相遇,見其身體健康,行動自如。 按:筆者治療腰突癥常用柴胡劑,其心得是:少陽為樞,既是防止“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”之屏障;又為透邪外出、斡旋氣機之樞紐。柴胡湯劑除了用其治療“柴胡湯證”、“柴胡體質(zhì)”之外,還可廣泛地應用在兩經(jīng)處于傳變、轉(zhuǎn)化階段的諸多并病和合病。小柴胡湯是少陽病的主方,但也應用于治療“三陽合病”[4]。本案少陽太陽合病是以《傷寒論》“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼、微嘔心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”為根據(jù)。腎和膀胱相表里,“腰冷而痛”,為寒濕侵襲足太陽膀胱經(jīng)脈,頗合《金匱》“腎著之病,其人身體重,腰中冷……甘姜苓術(shù)湯主之”之旨。由于證治能把握住柴胡劑的傳變規(guī)律,方證相合而殊見效機。用柴胡劑治療跌撲閃挫后損傷內(nèi)證,曾經(jīng)是一些傷骨科名醫(yī)的家傳秘法。如石筱山、石幼山的石氏傷科,就世代相傳這一治法[5]。但石氏家法僅僅從“治血必治氣,治氣必疏肝”的理論出發(fā),使后學者難以把握,故未能引起人們的廣泛注意。 3 太陽陽明合病案 張某,男,14歲。1988年4月6日初診。2年前與同學戲耍時挫傷腰部,時感左腰腿不適。2月前,不慎淋雨,全身濕透。翌日,畏寒、高熱、腰痛、周身不適,自服退熱藥后出現(xiàn)寒顫、高熱不退,并感到左髖關節(jié)劇痛、腫脹、不能行走。經(jīng)各種化驗,Ｘ線攝片等檢查后,確診為“左髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎”、“腰椎間盤突出”,住院予以牽引及抗生素等西醫(yī)藥治療。2周后,仍有低熱,左腰髖疼痛不減。刻診:形體瘦長,精神不衰,面色蒼白,痛苦面容,畏風惡寒,發(fā)熱無汗,頭身疼痛,肢節(jié)不適。左腰髖部脹痛,左髂關節(jié)周圍皮色泛紅,腫痛處皮膚稍溫而拒按,站立與行走時腰髖疼痛加劇�？诳�、納減、便結(jié)、尿濁黃臭、眠欠安、煩燥不寧。舌暗紅,苔白膩,脈浮緊數(shù)。腹診:左少腹疼痛延及左腹股溝,按壓左少腹疼痛加劇而在深部觸及柔軟的索狀物。此為太陽陽明合病,風寒濕瘀郁閉肢節(jié)而化熱,法宜解表開閉、散寒除濕、清熱活血,予以大青龍湯合桃核承氣湯加味。處方:生麻黃、桂枝、防風、杏仁、桃仁、蘇葉各10ｇ,生甘草、蒼術(shù)、生大黃各5ｇ,生石膏50ｇ。3劑。服藥后微汗,小便、大便量增多,諸癥均減,上方加知母、赤芍藥、附片各10ｇ,生姜5片,即仿大青龍湯、桃核承氣湯與桂枝芍藥知母湯合方之意,再投5劑。藥后體溫恢復正常,左髖部的紅、腫、熱、痛,減輕十之五六。原方中麻黃減至5ｇ,再投5劑;并在左髖關節(jié)壓痛明顯處及皮膚靜脈曲張?zhí)?刺血后拔火罐。4診時,左髖關節(jié)疼痛已減十之八九,能行走,其他癥狀幾近消失。但腰部前屈還困難,仍有疼痛。上方增損化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關節(jié)。堅持服藥,不時給予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年來,再無復發(fā)。 按:方證辨證和藥證辨證的特點是“察癥候而罕言病理,出方劑而不言藥性”[6]。漢方家矢數(shù)道明在《漢方處方解說》中說:“漢方醫(yī)學的特點就是‘隨證治療’,因而可稱之為‘證候?qū)W’或‘方證相對醫(yī)學’,甚至可稱之為‘處方學’,證候的診斷直接與處方相聯(lián)系,‘診斷即治療’,故‘證’即是‘方’�！痹谘芯看税傅倪^程有兩點心得:①此患者主要脈癥與《傷寒論》的“太陽中風,脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出而煩燥者,大青龍湯主之”環(huán)環(huán)相扣,條文基本反映出這一方證辨證的證候?qū)W、病態(tài)學、藥物學和治療學的關系。②在方證辨證中運用腹診法極為重要。腹診一法肇始于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,并在《傷寒論》中得到長足地發(fā)展,日本醫(yī)家湯本求真高度評價腹診法,云:“腹者,生之本也,故百病以此為根,是以診病必須候腹”。[3]此患者少腹壓之急結(jié)疼痛并延及左腹股溝,這是典型的桃核承氣湯腹證[7]。 4 太陰病案 姜某,女,25歲,1999年3月20日初診。6年前發(fā)現(xiàn)腰腿酸痛麻木,經(jīng)Ｘ線攝片、ＣＴ、ＭＲＩ檢查確診為“腰椎間盤突出癥”,近2月病情加重�？淘\:腰髖松弛無力而酸痛,腰骶部肌肉悸動不安,Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周圍壓痛。形體消瘦,面色蒼白,目光炯炯有神,頭疼,煩熱,汗多,口渴,容易感冒。晨起瞼腫,面浮,小便不利,夜臥汗出濕被。月經(jīng)衍期、經(jīng)血紫暗有塊,經(jīng)來潮第一天少腹疼痛,白帶清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脈沉弦滑。腹診:腹肌扁平拘緊,左側(cè)下少腹部觸之有抵抗伴有壓痛,臍周悸動按之應手,心下有振水音。此案為太陰痹病、陽氣被郁,脾虛濕阻、統(tǒng)運失司。以桂枝加黃芪湯與五苓散合方而治之:黃芪30ｇ,桂枝、白芍藥、白術(shù)各15ｇ,茯苓、澤瀉、豬苓各10ｇ,大棗3枚,生姜10片。5劑。服藥后,感到全身溫煦舒爽,小便清長,浮腫減,腰腿痛稍有減輕。方已中的,守方不變,又5劑。在腰骶部輔以按摩,并針刺環(huán)跳。按上方加減變化堅持治療30多天,沉疴終于向愈。但腹診時,仍存在腹肌拘緊,左側(cè)少腹下部觸之有抵抗、壓痛等腹癥。囑其用藥艾條熏灸氣海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停藥,臨床癥狀消失,月經(jīng)周期、顏色正常。隨訪1年,能勝任繁重勞動�！ � 按:“觀其脈癥,知犯何逆,隨癥治之”是仲景的診治要旨�！爸负文妗笔侵笇ΣC病因的理法辨證;“隨癥治之”是指對主要脈癥及所選方、藥的方證、藥證辨證。本例診斷為太陰痹病、陽氣被郁、脾虛濕阻是理法辨證。選擇桂枝加黃芪湯與五苓散合方是方藥辨證。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是強調(diào)疾病的特殊矛盾,兩者緊密結(jié)合,理法方藥才能一以貫之。此案在研究疾病的方藥辨證方面,筆者有兩點心得:①方藥辨證須習熟仲景原文,逐條逐句體味揣摩。如根據(jù)《金匱》“腰髖弛痛,如有物在皮中狀�！钡臈l文對案中“腰髖松弛無力而酸痛、腰骶部肌肉悸動不安”的癥狀特征有了認識,故應用了桂枝加黃芪湯。②患者體質(zhì)的個體性,往往導致對某種致病因子的敏感性和對某種治療藥物的親和性。日本漢方家森道伯稱“體質(zhì)之證”為“先天之證”。“藥證辨證”中的“體質(zhì)藥證”是研究患者的體質(zhì)類型和效藥所對應的臨床表現(xiàn)。如本案中的患者,具有黃芪證的“桂枝體質(zhì)”者(其“桂枝體質(zhì)”[8]的特征是:形體消瘦清癯,膚色蒼白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黃芪證”[8]所出現(xiàn)的癥狀是:汗出多而浮腫,身體困重)。因為體質(zhì)用藥是相對固定的,如該案為了針對其“桂枝體質(zhì)”用藥,從初診的桂枝加黃芪湯、五苓散到后來的桂枝茯苓丸,始終不離桂枝。而“黃芪證”僅僅是一時的病象,故癥去藥減。 5 少陰病案 錢某,女,30歲,2000年9月28日初診。2年前因車禍而致腰部外傷,腰骶疼痛延及兩腿,近年來日漸加重。經(jīng)醫(yī)院ＣＴ、Ｘ線攝片檢查,確診為“腰椎間盤突出”、“隱窩狹窄”。刻診:腰部強直拘痛難以活動,兩腿外側(cè)冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部為甚;體型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黃不澤;經(jīng)常鼻塞,嗅覺遲鈍;便溏而細,小便不利,而夜尿頻多。舌質(zhì)胖大暗淡,苔厚白水滑;脈弦細而虛遲。腹診:腹肌松軟,按之無力;但臍周圍肌肉拘攣,按之痛而徹背。此為“麻黃體質(zhì)”的少陰病。陽虛血虧,風寒濕邪駐留背部和腰腿。法當溫陽驅(qū)寒利濕,予以麻黃附子甘草湯、附子湯合方:附片、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍藥各10ｇ,麻黃、甘草各5ｇ。5劑。同時,用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關節(jié);并在腰腿痛處予以刺血、拔罐。治療后,諸癥稍有改善。原方加細辛、當歸,使藥效深入營血,又5劑。并在肩背部與腰骶部輔以按摩手法。守上法治療半月后,神振肢溫,浮腫減退,小便暢利,大便成形,腰腿痛漸趨緩和。轉(zhuǎn)方用陽和湯調(diào)理2月而愈。隨訪半年,步履如常�！ � 按:本案患者具有“麻黃體質(zhì)”的“附子證”、“附子脈”。(“麻黃體質(zhì)”[8]:體型偏胖,畏寒、面色晦黃不澤,浮腫傾向,膚燥無汗;“附子證”[8]:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部強痛等癥;“附子脈”[8]:脈象沉微)筆者以此體質(zhì)證型為著眼點,對照“脈細微,但欲寐”的少陰病兩個提綱癥,投以麻黃附子甘草湯和附子湯合方,達到了溫陽驅(qū)寒利濕除痹的目的。治愈此案,心得有二:①初學者大多認為,辨證用藥都是嚴格地按照理法方藥的程序進行的。但實際上還存在著另一種與其相反的,按藥方法理的程序進行的辨證模式。本案的診治,是以體質(zhì)藥證、方證辨證為基點,融合了兩種不同的辨證模式而交錯進行的。②麻黃附子甘草湯和附子湯是治療少陰痹痛的2首常用方劑,在此案中合劑使用。麻黃附子甘草湯能溫陽解表“微發(fā)汗”,治療“少陰病得之二三日”而“無里證”的陽虛表證;附子湯是“少陰固本御邪之劑”[2],主治“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉”而“口中和,其背惡寒者”。麻黃附子甘草湯和附子湯合用,對驅(qū)除少陰痹痛效果更佳。正如柯琴所云:“此方(麻黃附子甘草湯)證與附子湯證皆是少陰表證,發(fā)熱脈沉無里證者,從陽內(nèi)注于經(jīng)也;身體骨節(jié)痛,手足寒,背惡寒,脈沉者,從陰內(nèi)注于骨也。從陽注經(jīng),故用麻黃、細辛,從陰注骨,故用參、苓、術(shù)、芍�？谥泻�,樞無熱,皆可用附子”。[2] 6 厥陰少陰合病案 王某,男,32歲,2001年1月21日初診。3年前從高處跌下,腰部挫傷。近年來腰部疼痛加劇,臀腿部麻痛不適。經(jīng)Ｘ片、ＣＴ確診為“腰椎間盤突出癥”“Ｌ4椎弓裂”�？淘\:形體消瘦,神色憔悴,巔頂脹痛,腰背冷痛不能前屈,腰骶部隱痛向腿部放射,下肢痛麻無力,活動不利,左腿更甚。下腰段前突增加,腰骶交界處有凹陷,Ｌ4～Ｓ1段棘上韌帶剝離。畏風多汗,偶有干嘔,時有惡心,胃冷不適,舌淡暗形胖大有齒痕,苔白厚,脈象細澀。腹診:腹肌菲薄,兩腹直肌攣急強直。此為厥陰少陰合病之痹癥伴肝氣夾水飲上逆。其病機,既有厥陰經(jīng)寒凝經(jīng)絡之外寒,又有寒濕凝聚少陰腰背之里寒。法當溫陽益氣、散寒祛濕、溫中降逆為治,本吳茱萸湯、當歸四逆湯、附子湯合方之意:吳萸、黨參、桂枝、當歸、白芍藥、附子、白術(shù)、茯苓各10ｇ,細辛、通草、甘草各5ｇ,大棗3枚,生姜5片。3劑。同時施以正脊手法,糾正紊亂的腰椎棘突;用按摩手法糾正剝離的棘上韌帶。治療后,腰骶疼痛加劇,不能轉(zhuǎn)身,不能下床。筆者再三考慮辨證施治的每個環(huán)節(jié),認為沒有失誤,守方不變,再5劑;并繼續(xù)在腰骶部按摩,糾正棘上韌帶;再在壓痛點最明顯的次?穴處針刺,并加以溫灸。綜合治療后,腰腿痛逐日減輕,巔頂脹痛、胃冷之感消失,惡嘔、肢冷減少,但自覺口苦咽干,煩熱畏風。腹診:腹肌仍扁平拘緊,胸脅支結(jié),心下部緊迫,臍部悸動應手。脈沉弦,舌苔薄黃。厥陰少陰合病已由陰轉(zhuǎn)陽,轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇柼柡喜 Ｍ恫窈鹬?并囑咐患者每日堅持用艾條在腰、臀、腿壓痛部位自我灸療。前后調(diào)治2個月,腰腿痛逐日減輕。1年后相逢,言及病愈后一切均好,步履自如�！ � 按:陰陽錯雜,陰陽消長、陰陽順逆是厥陰病的3個特點。而陰陽、順逆,不外陽復陰退為順,陰極陽消為逆。此案初診時,見厥陰少陰合病,投吳茱萸湯、當歸四逆湯、附子湯合方。藥后竟出現(xiàn)了“瞑�！爆F(xiàn)象。守方再進,吐逆止,巔痛減,出現(xiàn)陽復陰退的轉(zhuǎn)化契機。厥陰少陰合病由陰出陽,呈現(xiàn)少陽太陽合病之格局。臨床主要脈癥和柴胡桂枝湯證相符合,守方2月,并輔以按摩,其病漸漸消失。通過此案,筆者心得有三:①治療腰椎間盤突出癥也要把握疾病的動態(tài)變化,知常達變,內(nèi)外合治,因勢利導,方能充分發(fā)揮六經(jīng)辨證的特色。②《尚書》云:“藥不瞑眩,厥疾不瘳”。筆者的淺見是:在治療過程中出現(xiàn)的瞑�，F(xiàn)象,是疾病的病理穩(wěn)態(tài)開始動搖而趨向正復疾卻的佳兆。[9]③整體觀念應當包括整體對局部的主導作用及局部對整體的反作用兩個方面內(nèi)容,內(nèi)治外治緊密結(jié)合,是整體性治療的重要手段,正如徐靈胎所云:“不明外治之法,服藥雖中病,僅得醫(yī)術(shù)之半矣�！� |
