醫(yī)師臨床技能：全身體格檢查

檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。
將雙手掌置于被檢者胸部的對稱位置, 囑其以同等強度發(fā)“yi”長音, 并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。
雙手掌置于被檢者胸廓下側部, 囑其深吸氣, 觸診有無胸膜摩擦感。
檢查胸部叩診音分布, 以胸骨角為標志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側對照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動感。 醫(yī) 學 全在線payment-defi.com
肺下界叩診, 按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下,
由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標記筆作標記，數(shù)肋間隙并作記錄。
肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。比較兩側的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作。

檢查語音共振。聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，作兩側對比，有無增強或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側胸壁聽診有無胸膜摩擦音。

檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。

手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時用手掌尺側（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。

心臟叩診先叩左界, 從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點用標記筆作標記。如此自下而上，叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線,
自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界, 于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個肋間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標記。然后標出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。
心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A2與P2的強度比較，心音分裂與呼吸的關系。如聽到雜音，應認真辯別其最響的部位、時期、性質(zhì)、傳導、強度及與體位、呼吸、運動的關系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。

囑被檢者坐起, 兩手抱膝，暴露背部, 視診皮膚。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。
檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復發(fā)“yi”音，比較兩側語音震顫是否相等。
背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點，先左后右。比較叩診音的分布是否正常。

請被檢者上臂自然下垂貼于胸側壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下,
叩出平靜呼吸時的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū),
翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點作一標記。恢復平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣, 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指,
再作標記，囑被檢者恢復正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測量兩個標記間的距離，即肺下界移動范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測量右肺下界移動范圍。作記錄。

聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點，注意雙側對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音。囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側和肩胛下區(qū)左右共4點對比兩側語音共振有無增強或減弱。

用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點（即肋脊點）和第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點（即肋腰點），同時詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側有無叩擊痛。

請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當?shù)膲毫�從上向下劃，觀察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無側彎。檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標記，計數(shù)病變椎體位置。

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