59題干：
王某某，男，68歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年。患者近一周來家務(wù)繁忙，少寐多夢，二天前晨起突感眩暈耳鳴，頭脹且痛，口苦咽干，自測血壓150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感頭暈加重如坐車船，不能站立，惡心欲嘔，來我院就診。當時血壓160/100mmHg，整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：88次/分，R：20次/分，BP：160.0/100.0mmHg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音清，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃，脈弦。未見其他陽性體征。患者近兩年來時來時有眩暈，多于情緒激動或勞累后發(fā)作，自服心痛定能緩解。實驗室檢查：血膽固醇7mmol/L。心電圖示：左室高電壓。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：王某某 性別：男
年齡：68 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：眩暈耳鳴二天。
現(xiàn)病史：患者近一周來家務(wù)繁忙，少寐多夢，二天前晨起時突感眩暈耳鳴，頭脹且痛，口苦咽干，自測血壓
150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感頭暈加重如坐車船，不能站立，惡心欲嘔，
來我院就診。當時測血壓160/100mmHg。為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無嘔
吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：眩暈耳鳴，頭脹且痛，口苦咽干，惡心欲嘔。
既往史：患者近兩年來時有眩暈，多于情緒激動或勞累后發(fā)作，自服心痛定后能緩解。否認有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：88次/分，R：20次/分，BP：160.0/100.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃，脈弦。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。醫(yī).學(xué)全.在.線payment-defi.com
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：(-)
實驗室檢查：血膽固醇7mmol/L。心電圖示；左室高電壓。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：年過半百，家務(wù)勞累，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，上擾清竅，故見頭暈耳鳴，阻抑清陽故見頭脹且痛，陰液耗損故見口苦咽干，橫逆犯胃惡心欲嘔，面紅目赤。其舌紅，苔黃，脈弦。為肝陽上亢之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標實。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 眩暈耳鳴二天。
2. BP：160.0/100.0mmHg。
3. 血膽固醇7mmol/L。心電圖示；左室高電壓。
4. 有高血壓病史。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓病II級，中度危險組。
中醫(yī)診斷：眩暈 肝陽上亢
治則：平肝潛陽 滋養(yǎng)肝腎
方藥：天麻鉤藤飲加減
天麻10g 鉤藤（后下)15g 生石決明（先)30g 夏枯草30g
黃芩10g 懷牛膝15g 山梔10g 菊花10g
水煎服
西醫(yī)用藥：1. Ca離子拮抗劑：心痛定10mg TID PO
2. 轉(zhuǎn)換酶抑制劑：開搏通 25mg TID PO
3．測血壓，以便調(diào)整用藥。
簽名：
