（6）心臟雜音 與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對某些心臟病有重要診斷價值。
聽到一個雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來判斷它的臨床意義。
①收縮期雜音:出現(xiàn)收縮雜音的常見心臟病變（見表）
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病 變 |
雜音特點 |
伴發(fā)表現(xiàn) |
臨床意義 |
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二尖瓣關(guān)閉不全 |
部位:心尖部時間:全收縮期傳導(dǎo):左腋下強度:柔和至響亮。響亮時常伴震顫音調(diào):中到高 性質(zhì):吹風樣影響因素:吸氣時雜音不增強 |
第一心音常減弱，心尖部出現(xiàn)第二心音反映左室容量負荷增加，其他:左心室擴大的體征 |
風濕性心臟病、特發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室內(nèi)擴大等 |
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三尖瓣關(guān)閉不全 |
部位:胸骨左下緣 時間:全收縮期 傳導(dǎo):胸骨右側(cè)和劍突區(qū)�？赡艿阶箧i骨中線，但不到腋下 強度:變化不定 音調(diào):中等 性質(zhì):吹風樣 影響因素:吸氣時雜音響度增強 |
有時可在胸骨左下緣聞及第三心音 其他:右心室擴大的體征 |
右室衰竭、擴張，導(dǎo)致三尖瓣環(huán)的相對性擴大 |
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室間隔缺損 |
部位:左第3、4和5肋間 時間:全收縮期 傳導(dǎo):廣泛 強度:響亮，伴震顫 音調(diào):高 性質(zhì):常較粗糙 |
由于雜音響亮，第二心音常較模糊 可有肺動脈瓣第二音亢進 |
先天性 |
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主動脈瓣狹窄 |
部位:胸骨右緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導(dǎo):頸部，有時可向胸骨左緣下端、心尖部傳導(dǎo) 強度:有時可響亮并伴震顫 音調(diào):中等 性質(zhì):粗糙 影響因素:坐位上身前傾時明顯 |
主動脈瓣第二音減弱，并延長，有時可以有第二心音的逆分裂;先天性心臟病病人中可聽到收縮期的喀喇音 其他:左心室擴大的體征 |
風濕性心臟病、先天性或退行性病變等 |
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肺動脈瓣狹窄 |
部位:胸骨左緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導(dǎo):響亮時，可傳向左肩、左頸 強度，不定，響亮時可伴震顫 音調(diào):中等 性質(zhì):粗糙 |
肺動脈瓣第二音減弱，可有明顯的第二心音分裂，在收縮早期可及喀喇音其他:可有右心室擴大的體征 |
先天性多見，多發(fā)生于兒童 |
②舒張期雜音:舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見的有主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張早期遞減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張早或晚期隆隆樣雜音（見表）。
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病 變 |
雜音特點 |
伴發(fā)表現(xiàn) |
臨床意義 |
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主動脈瓣關(guān)閉不全 |
部位:胸骨左緣第2和4肋間 時間:舒張早期 傳導(dǎo):心尖，可能傳到胸骨右緣 音調(diào):高 性質(zhì):吹風樣 影響因素:坐位上身前傾并呼氣后屏氣最清晰 |
在反流嚴重時出現(xiàn)第三心音或第四心音 脈壓增加并可聞及舒張期雜音 其他: 左心室擴大的體征、周圍血管體征 |
風濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈根部擴張的主動脈瘤等 |
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二尖瓣狹窄 |
部位:心尖部 時間:舒張早期或晚期 傳導(dǎo):較局限 強度:1～4級 音調(diào):低 影響因素:左側(cè)臥位、呼氣末增強 |
第一心音增強，在第二心音后雜音前可聞及開瓣音; 若有肺動脈高壓，可聞及肺動脈瓣第二音增強并分裂。部分病人可有肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音其他:有右心室擴大的體征，心影呈“梨形” |
風濕性心臟病 |
三尖瓣狹窄時，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見。
③連續(xù)性雜音:動脈導(dǎo)管未閉時，主動脈內(nèi)的血壓無論在收縮期還是在舒張期都高于肺動脈，因此在心臟搏動的整個周期中，血液不斷從主動脈經(jīng)過未閉的動脈導(dǎo)管注入肺動脈，產(chǎn)生湍流形成雜音。可在胸骨左緣第2肋間隙及其附近區(qū)域聽到一連續(xù)、粗糙類似機器轉(zhuǎn)動的聲音，又稱機器聲樣雜音。連續(xù)性雜音也見于動靜脈瘺。連續(xù)性雜音有別于同一瓣膜同時在收縮期和舒張期出現(xiàn)的雙期雜音，應(yīng)注意加以區(qū)分。
（6）心包摩擦音 在心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音�？沙霈F(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動有關(guān)，而與呼吸無關(guān)。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。
