2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要
第二章 肺部感染性疾病
第一節(jié) 肺炎概述
肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。
【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】
是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過(guò)下列途徑引起肺炎：①空氣吸人;②血行播散;③鄰近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過(guò)誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過(guò)人工氣道吸人環(huán)境中的致病菌引起。
【分類】
(一)解剖分類
1.大葉性(肺泡性) 肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站payment-defi.com通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。
2.小葉性(支氣管性) 肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故�？陕劶皾裥詥�，無(wú)實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。
3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。
(二)病因分類
(三)患病環(huán)境分類
1.社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。
【臨床表現(xiàn)】
細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。
【診斷與鑒別診斷】
肺炎的診斷程序包括：
(一)確定肺炎診斷
(二)評(píng)估嚴(yán)重程度
其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/分;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤(rùn);醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL);⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板<10.0×109/L);⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。
(三)確定病原體
【治療】
抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓：收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠口服進(jìn)食;⑦精神狀態(tài)正常。
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