臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第7期
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第7期的內(nèi)容更新啦，編輯為大家整理如下：
問(wèn)題索引：
【問(wèn)題】
一、心絞痛的臨床分類(lèi)和表現(xiàn)有哪些？
二、心絞痛的輔助檢查有哪些？
三、穩(wěn)定型心絞痛的治療有哪些？
具體解答：
一、心絞痛的臨床分類(lèi)有哪些？
按照發(fā)作時(shí)有無(wú)勞力性誘因分為
勞力型（穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型)
自發(fā)型（靜息型、臥位型、變異型)
穩(wěn)定性勞力型心絞痛
最近3個(gè)月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量、緩解方式基本不變。
惡化勞力型心絞痛
最近1～3個(gè)月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)發(fā)作的活動(dòng)量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。
誘因，持續(xù)時(shí)間
緩解方式，發(fā)作頻率
初發(fā)勞力型心絞痛
最近1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。
臥位型心絞痛（多支嚴(yán)重)
平臥休息或熟睡中，發(fā)病時(shí)不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。
多支嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，冠脈儲(chǔ)備力明顯降低。
平臥時(shí)回心血量增多，導(dǎo)致心肌耗氧量增加所致。
按病情發(fā)展分
穩(wěn)定型心絞痛
指穩(wěn)定性勞力型心絞痛。
不穩(wěn)定型心絞痛
冠心病中除上述典型的穩(wěn)定性勞力型心絞痛之外的其他類(lèi)型，包括變異型心絞痛。
心絞痛臨床表現(xiàn)
發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)。
部位：心前區(qū)或胸骨后，有時(shí)可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。
性質(zhì)：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。
誘因：勞力當(dāng)時(shí)，情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷時(shí)。
持續(xù)時(shí)間：
3～5min，不少于1min、很少超過(guò)30min
（不太長(zhǎng)，也不太短)
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘緩解
體征：
心絞痛發(fā)作無(wú)特異性陽(yáng)性體征。
癥狀嚴(yán)重時(shí)部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。
無(wú)特異
缺血范圍累及乳頭肌可聞及二尖瓣收縮期雜音。
二、心絞痛的輔助檢查有哪些？
多數(shù)情況下，單靠癥狀和體征不足以確立或排除心絞痛診斷，需要進(jìn)行輔助檢查。
1.心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時(shí)表現(xiàn)為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變?yōu)榈怪茫ㄟ@種現(xiàn)象稱(chēng)為假性正常化)。
2.動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為患者心率加快或有癥狀時(shí)呈節(jié)段性分布的ST段下移或T波改變，心率減慢/癥狀緩解后迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)。
3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)壳巴ǔ２捎脴?biāo)準(zhǔn)Bruce方案活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)節(jié)段性分布的ST段下移，運(yùn)動(dòng)停止后逐漸恢復(fù)至基線(xiàn)水平為陽(yáng)性結(jié)果。
4.動(dòng)靜態(tài)核素心肌灌注顯像運(yùn)動(dòng)中達(dá)到運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)靜脈注射锝-99m標(biāo)記的MIBI，然后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心肌斷層掃描，另外在靜息狀態(tài)下靜脈注射锝-99m標(biāo)記的MIBI后進(jìn)行靜態(tài)心肌斷層掃描。如果存在心肌缺血，表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)掃描下呈節(jié)段性分布的放射性充盈缺損，而靜態(tài)掃描時(shí)放射性充盈正常。
5.超聲心動(dòng)圖及其負(fù)荷試驗(yàn)癥狀發(fā)作間期超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)可完全正常，心絞痛發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)減弱、僵硬，缺血累及乳頭肌時(shí)可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流，癥狀緩解后恢復(fù)正常。
6.冠狀動(dòng)脈CT血管造影靜脈注射含碘對(duì)比劑后進(jìn)行超高速多排CT掃描，借助計(jì)算機(jī)重建冠狀動(dòng)脈影像，可初步判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄及其程度，并可通過(guò)測(cè)定CT值對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行初步分類(lèi)。陰性結(jié)果預(yù)測(cè)價(jià)值較高。
7.冠狀動(dòng)脈造影采用微創(chuàng)介入的方法將導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈口，直接向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射含碘對(duì)比劑，同時(shí)記錄X線(xiàn)電影信息，是冠狀動(dòng)脈病變影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
三、穩(wěn)定型心絞痛的治療有哪些？
1.一般治療
（1)健康飲食：控制總熱量的攝入，其中脂肪提供的熱量占總熱量的比例不超過(guò)25%（飽和脂肪提供熱量不超過(guò)總熱量的7%)，減少膽固醇攝入量（＜200mg/d)，避免油炸食品，避免攝入反式脂肪酸，適當(dāng)增加植物固醇、纖維素、蔬菜水果攝入量。
（2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：癥狀發(fā)作時(shí)及病情不穩(wěn)定期應(yīng)減少或停止活動(dòng)，盡量避免誘發(fā)癥狀發(fā)作。
（3)控制體重：通過(guò)限制熱量和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，將體重控制在體重指數(shù)（BMI)不超過(guò)25kg/m2的理想水平。
（4)戒煙：鼓勵(lì)、督促患者戒煙，注意避免被動(dòng)吸煙。
（5)保持心情舒暢，避免和治療便秘。
2.藥物治療
（1)抗血小板：血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若無(wú)禁忌證或嚴(yán)重副作用均應(yīng)該長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。通常使用阿司匹林。
（2)抗心絞痛：抗心絞痛治療包括癥狀發(fā)作當(dāng)時(shí)治療和發(fā)作間期治療。
癥狀發(fā)作當(dāng)時(shí)應(yīng)立即解除發(fā)作誘因，安靜休息，必要時(shí)可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。
β受體拮抗劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時(shí)可因心率減慢延長(zhǎng)舒張期而增加冠脈灌注時(shí)間，雖然舒張期延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致回心血量增多而升高室壁張力，但總的凈效應(yīng)是改善心肌氧供求關(guān)系、緩解心絞痛。所有勞力性心絞痛患者，若無(wú)禁忌證，均應(yīng)該使用。
鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時(shí)可治療和預(yù)防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。
硝酸酯類(lèi)：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮發(fā)揮擴(kuò)血管作用，增加心肌血液供應(yīng)。常用藥包括硝酸異山梨酯及其長(zhǎng)效制劑、單硝酸異山梨酯等。
曲美他嗪：可抑制缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代謝，在不依賴(lài)增加心肌血液供應(yīng)的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性。
尼可地爾：屬ATP敏感的鉀通道開(kāi)放劑，同時(shí)具有類(lèi)硝酸酯作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌血流供應(yīng)、開(kāi)放線(xiàn)粒體KATP通道保護(hù)心臟。因可有效擴(kuò)張微小冠脈，對(duì)微血管心絞痛也有良好療效。
伊伐布雷定（ivabradine)：是竇房結(jié)If電流抑制劑，通過(guò)抑制竇房結(jié)自發(fā)舒張期去極化而減慢心率，對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。
雷諾嗪（ranolazine)：為部分脂肪酸氧化酶抑制劑，抑制晚期鈉電流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，但對(duì)預(yù)后無(wú)改善作用。
（3)調(diào)節(jié)血脂：所有冠心病患者都應(yīng)該嚴(yán)格控制血脂，首選他汀類(lèi)藥物（詳見(jiàn)血脂紊亂的分類(lèi)、診斷與治療)，使低密度脂蛋白水平持久達(dá)標(biāo)。
（4)控制血壓：高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素之一，冠心病患者應(yīng)嚴(yán)格平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓，一般患者降壓治療目標(biāo)是血壓不超過(guò)140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭的患者不超過(guò)130/80mmHg.首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。
（5)控制血糖。
（6)控制其他危險(xiǎn)因素。
3.血運(yùn)重建治療
（1)介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通過(guò)微創(chuàng)介入的方法，利用導(dǎo)管技術(shù)將球囊導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，加壓擴(kuò)張使狹窄減輕，稱(chēng)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊導(dǎo)管將金屬支架攜帶至冠狀動(dòng)脈病變部位，加壓擴(kuò)張釋放支架對(duì)局部進(jìn)行支撐，稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（coronarystenting)，可明顯降低PTCA術(shù)后再狹窄率。
（2)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的重要手段。
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