口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化考題6
簡(jiǎn)要病史：女性，38歲，10天前右側(cè)后牙區(qū)脹痛不適，咀嚼疼痛。3天前開始右下頜角開始腫脹，變硬，壓之疼痛，張口受限明顯。既往右側(cè)后牙區(qū)曾有疼痛反復(fù)發(fā)作病史。檢查發(fā)現(xiàn)以右下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、壓痛，中度張口受限。
問題：尚需重點(diǎn)詢問哪些相關(guān)病史？�？仆暾泽w檢包括哪些？需要哪些必須的輔助檢查？診斷及診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷有哪些？治療原則是什么？
【病史概要】患者女性，38歲，1 0天前開始右后牙區(qū)疼痛，牙齦腫痛不適，未曾治療于3天前開始右側(cè)下頜角脹痛，咀嚼疼痛。張口受限，伴明顯壓痛，既往局部曾有疼痛反復(fù)發(fā)作病史。近期無拔牙史、外傷史，無冷熱刺激痛史。（10分)
【體格檢查】
1、頜面部檢查：雙側(cè)面部不對(duì)稱，右側(cè)下頜角區(qū)腫脹，表面皮膚稍發(fā)紅，皮溫升高，壓之較硬，壓痛點(diǎn)明顯，按壓表面皮膚，可見可凹性水腫，無明顯波動(dòng)感，提示有深在膿腫存在。開口度二指。右側(cè)頜下可及一腫大淋巴結(jié)，輕度壓痛，活動(dòng)度良好。（5分)
2、口腔檢查：右下第三磨牙萌出不全，牙冠向近中傾斜，牙冠周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，齦瓣邊緣糜爛，觸痛明顯，齦溝內(nèi)有少量膿液溢出。（5分)
【輔助檢查】X線可見右下第三磨牙近中阻生，近中牙槽骨輕微吸收，無明顯骨質(zhì)改變，B超檢查下頜角提示有深部膿腫大小1.5*2CM，穿刺抽吸可見黃色膿液，細(xì)菌涂片培養(yǎng)主要為金葡菌。血常規(guī) WBC上升 中性粒細(xì)胞上升。（10分)
【診斷及診斷依據(jù)】（10分)
1、診斷：右側(cè)咬肌間隙感染，右下第三磨牙智齒冠周炎（5分)
2、診斷依據(jù)：（5分)
（1) 以下頜角為中心的咬肌區(qū)紅腫，皮溫上升，疼痛，質(zhì)硬。（1) （2) 壓痛點(diǎn)明顯有可凹性水腫。（1)
（3) 張口受限，右下第三磨牙萌出不全，冠周齦瓣和軟組織炎癥，觸痛。（1) （4) B超檢查深部膿腫形成，穿刺可得膿液。（1) （5) 右后牙疼痛反復(fù)發(fā)作史。（1)
【鑒別診斷】（15分)
1、翼下頜間隙感染：發(fā)病急，全身反應(yīng)重，首先表現(xiàn)為張口受限，面部無腫脹，吞咽不適，疼痛逐漸加劇；口內(nèi)檢查可見翼下頜皺襞腫脹、壓痛，口外可見下頜升支后緣及下頜角內(nèi)側(cè)豐滿有壓痛。
2、急性化膿性腮腺炎：無牙痛史，腮腺區(qū)腫大，疼痛，觸壓痛存在。腮腺導(dǎo)管口充血、腫脹，按摩腺體可見膿液自導(dǎo)管口溢出，有時(shí)見膿栓堵塞于導(dǎo)管口 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理。
3、顳下間隙感染：顴弓部腫脹，嚴(yán)重時(shí)顳、頰、腮腺區(qū)腫脹；開口受限，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯偏向患側(cè)；上頜磨牙區(qū)或上頜結(jié)節(jié)頰側(cè)粘膜皺襞紅腫、壓痛明顯。
【治療】
1、全身治療（4分)
（1)全身治療：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、維C
（2)抗感染治療：足量抗生素，必要時(shí)藥敏試驗(yàn)。
2、局部治療（9分)
（1)局部藥物治療：局部藥物沖洗。
（2)膿腫切開引流：下頜角下方2CM處，平行下頜骨下緣，作弧形切 口，長(zhǎng)3-5CM，切開皮膚，分離皮下組織直達(dá)膿腔，引出膿液，沖洗膿腔后填入鹽水紗條
（3)感染控制或緩解后，及早治療原發(fā)灶及拔除病灶牙 3、嚴(yán)重并發(fā)癥治療（2分)
【答辯】（30分，各5分)
（1)名詞解釋：咬肌間隙（masseteric space)位于咬肌與下頜支外側(cè)骨壁之間。前界為咬肌前緣，后界為下頜支后緣，上平顴弓下緣，下以咬肌在下頜支附著為界。由于咬肌在下頜支及其角部附著寬廣緊密，故潛在性咬肌間隙存在于下頜支上段的外側(cè)部位，借頰脂體、咬肌神經(jīng)、血管與頰、翼下、顳、顳下等間隙相通。咬肌間隙感染為最常見的頜面部間隙感染之一。
（2)口腔頜面部感染的主要途徑： 1、牙源性 2、腺源性 3、損傷性 4、血源性 5、醫(yī)源性
（3)深部膿腫的診斷要點(diǎn)：1、壓痛點(diǎn)清楚 2、可凹性水腫 3、穿刺 4、輔助治療、B超、CT 5、涂片、培養(yǎng)：細(xì)菌種類
（4)切開引流的指征：
1、局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時(shí)有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者。
2、急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者
3、兒童頜周蜂窩織炎，炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者 4、結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫
（5)智齒冠周炎的擴(kuò)散途徑：冠周炎癥可直接蔓延或由淋巴管擴(kuò)散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染：
1、智齒冠周炎常向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，當(dāng)穿破皮膚后可形成經(jīng)久不愈的面頰瘺。
2、炎癥沿下頜骨外斜線向前，可在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺。
3、炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴(kuò)散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染。
（6)口腔頜面部感染易致的全身并發(fā)癥有哪些？ 1、 海綿竇血栓性靜脈炎 2、 腦膜炎、腦膿腫 3、 敗血癥或膿毒血癥
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