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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科疾病 > 腎臟病學(xué) > 正文:慢性腎功能衰竭
    

慢性腎功能衰竭

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

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  慢性腎功能衰竭(CRF)是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)不可逆損害,以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現(xiàn)的一組綜合征。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段。

診斷】 返回

  一、病史及癥狀

  既往多有各種腎小球腎炎、腎盂腎炎高血壓病、糖尿病痛風(fēng)病等病史。早期常有納差、惡心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多,逐漸出現(xiàn)少尿、浮腫或血壓高。多數(shù)病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍、鼻出血消化道出血等,可有注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動(dòng)不安等神經(jīng)精神癥狀,嚴(yán)重者大小便失禁甚至昏迷;有胸悶、氣短、心前區(qū)不適者,提示并發(fā)尿毒癥性心肌病,咳嗽、咯痰或咯血、夜間不能平臥者,提示并發(fā)水腫或尿毒癥性肺炎;少數(shù)病人胸悶、持續(xù)性心前區(qū)疼痛,或伴有不同程度發(fā)熱,可能為心包積液;如皮膚瘙癢、骨痛或肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢或腎性骨病;病人易罹患各種感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。

  二、體格檢查

  多數(shù)血壓高、貧血貌或面色黝黑,顏面部或下肢浮腫。可有精神神志異常、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音、心界擴(kuò)大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改變、肝腫大及腹水等體征。

  三、實(shí)驗(yàn)室檢查

 。ㄒ)尿常規(guī):

  尿比重下降或固定,尿蛋白陽(yáng)性,有不同程度血尿和管型。

 。ǘ)血常規(guī):

  血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,部分病人血三系細(xì)胞減少。

 。ㄈ)生化檢查:

   GFR50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,為腎功能不全代償期;GFR50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/L,尿素氮超過7.1mmol/L,為腎功能不全失代償期;GFR20~10ml/min,血肌酐451~707μmol/L,尿素氮17.9~28.6mmol/L為腎功能衰竭期; GFR小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/L,尿素氮28.6mmol/L以上,為腎功能衰竭終末期。腎功能衰竭時(shí),常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。

 。ㄋ)影象學(xué)檢查:

  B超示雙腎體積縮小,腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng);核素腎動(dòng)態(tài)顯象示腎小球?yàn)V過率下降及腎臟排泄功能障礙;核素骨掃描示腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良征;胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。

 。ㄎ)腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。

  四、鑒別診斷

  當(dāng)無明顯腎臟病史、起病急驟者應(yīng)與急性腎衰相鑒別。嚴(yán)重貧血者應(yīng)與消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別,判定腎功能損害的程度。

治療措施】 返回

  治療的目的在于緩解癥狀、延緩CRF病程的進(jìn)展。具體措施如下:

  一、原發(fā)病治療:

  堅(jiān)持長(zhǎng)期對(duì)原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病腎病等合理的治療;避免或消除使CRF惡化的因素,如血容量不足、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物的使用等。

  二、飲食治療:

  熱量30~35kcal/kg.d,腎功能不全代償期可予優(yōu)質(zhì)低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)飲食,必要時(shí)加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

  三、控制高血壓:

  首選ACEI 和鈣離子拮抗劑,但要防止功能性GFR下降,當(dāng)血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;酌情合用利尿劑、選擇性β-受體阻滯劑及血管緊張素II受體拮抗劑等藥;對(duì)于早期腎功能急驟惡化者,可試用多巴胺、前列腺素E1等;頑固性高血壓可口服長(zhǎng)壓定、靜滴酚妥拉明硝普鈉等;對(duì)容量性高血壓并有心力衰竭時(shí),應(yīng)及時(shí)透析。注意不能降壓過快或使血壓過低,應(yīng)控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。

  四、維持水電解質(zhì)平衡及糾正代謝性酸中毒

  早期有脫水者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液,但不能過多過快;少尿、浮腫及高血壓者,應(yīng)限制水、鹽攝入,間斷靜注速尿,若劑量大于400mg/d仍無反應(yīng)者不必再用;嚴(yán)重水腫或心力衰竭者應(yīng)盡早透析脫水。高血鉀者應(yīng)限制鉀的攝入,按“鉀代謝紊亂”處理,若無效或無尿伴有心肌損害者應(yīng)急診血透;少數(shù)病人可有缺鉀,應(yīng)謹(jǐn)慎口服補(bǔ)鉀。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉;嚴(yán)重酸中毒時(shí),尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,應(yīng)靜脈補(bǔ)堿或急診透析,迅速糾正酸中毒,同時(shí)靜注葡萄糖酸鈣,以免發(fā)生手足抽搐。

  五、清除毒素治療:

  輕癥口服包醛氧淀粉、口服透析鹽、尿毒清或腎衰寧等藥;部分病人利用甘露醇鹽水制劑或中藥灌腸;終末期腎衰需要替代治療(透析或腎移植),可參見有關(guān)章節(jié)。

  六、并發(fā)癥的治療

 。ㄒ)心功能不全者應(yīng)積極去處病因,限制水、鹽攝入,靜注速尿,酌情用洋地黃、血管擴(kuò)張劑等,若無效應(yīng)盡早透析。

 。ǘ)心肌病應(yīng)除去致病因素,糾正貧血和電解質(zhì)紊亂、控制高血壓及抗感染。

 。ㄈ)心包積液根據(jù)原因決定治療方案。不超過100ml的心包積液無需特殊治療,常規(guī)血液透析可消除;容量負(fù)荷引起的心包積液,應(yīng)嚴(yán)格限制水、鹽和進(jìn)行強(qiáng)化透析以超濾脫水治療;因透析不充分,致使長(zhǎng)期代謝產(chǎn)物潴留引起的心包炎,除強(qiáng)化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物質(zhì)或甲狀旁腺素,多可獲效。如出現(xiàn)心包填塞應(yīng)緊急穿刺或心包切開引流。

 。ㄋ)重組人類紅細(xì)胞生成素(r-HuEPO)是治療腎性貧血的特效藥,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或靜注,用4周后紅細(xì)胞壓積上升幅度小于0.03,或血紅蛋白增加少于10g/L,則增至5u/kg,使血紅蛋白在100-120g/L和紅細(xì)胞壓積達(dá)到33-38%,然后改為維持量50-100u/kg,3次/w,同時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)鐵和葉酸;若有嚴(yán)重貧血(血紅蛋白< 60g / L)、癥狀明顯者可小量間斷輸紅細(xì)胞;腎移植是治療腎性貧血最有效的措施。

 。ㄎ)腎性骨病首先應(yīng)低磷飲食、口服磷酸鹽結(jié)合劑,血透等可迅速降低血磷的濃度,血磷濃度應(yīng)控制在1.4 ~2.4mmol/L;酌情口服鈣劑,維持正常的血鈣濃度;早期應(yīng)用1,25(OH)2D3 0.25~1.0μg/d或1α(OH)D30.5~2.0μg/d治療。

 。)對(duì)癥治療:惡心嘔吐者,可口服嗎叮啉、普瑞博斯或肌注胃復(fù)安等;頭痛、失眠、煩躁,可用安定等藥,出現(xiàn)抽搐者可試補(bǔ)鈣;皮膚瘙癢,除了治療鈣磷代謝紊亂外,可外用爐甘石洗劑、口服撲爾敏等;伴有高尿酸血癥者,應(yīng)給予低嘌呤飲食,必要時(shí)口服別嘌呤醇。其它還應(yīng)注意抗感染、止血等!

  七、中醫(yī)中藥辨證施治:

  有助于緩解癥狀和延緩CRF的進(jìn)展,部分病人有用中藥導(dǎo)瀉、洗劑能減少透析的次數(shù)。

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